美国神经学会发布孤独症儿童和青少年睡眠障碍的治疗指南

简介：美国神经病学学会（AAN）于2020年3月在权威期刊《神经学》（Neurology）杂志上发布了孤独症儿童和青少年睡眠障碍的治疗指南。

01.背景介绍

临床数据显示，44%-83%的孤独症儿童和孤独症青少年存在睡眠障碍，其常见表现包括：

1、睡前抵抗、难以入睡、多次和长时间夜醒、睡眠时间短和早醒等。且患儿睡眠问题通常持续存在，不随年龄增长而消退。

（编者注：指南所述对象“孤独症儿童和孤独症青少年”实指年龄≤18岁的孤独症患者，为方便讲述，以下统称为“孤独症儿童”）。

2、睡眠不足和睡眠质量差会加剧孤独症症状，与患儿出现社交缺陷和重复刻板行为密切相关，并且对患儿的情绪和情感调节以及行为与认知功能造成负面影响。

孤独症儿童的睡眠障碍同时会严重降低其家人的睡眠和生活质量。因此，改善孤独症儿童的睡眠障碍对于缓解患儿孤独症症状和减轻患儿父母身心负担具有重要意义。

02.美国神经病学学会孤独症儿童的睡眠障碍治疗指南

2020年3月，美国神经病学学会（AAN）就孤独症儿童的睡眠障碍发布治疗指南[1]。下面将对其主要内容进行介绍。

一、应首先排除药物和共患病对孤独症儿童睡眠状况的不利影响

孤独症的许多常见共患病如癫痫、睡眠呼吸暂停、胃肠功能紊乱、夜间胃食管反流等都可导致患儿出现睡眠障碍，应首先对以上共患病进行排查和治疗。同时，部分患儿出现睡眠障碍可能是由于正在服用精神类药物、神经兴奋性药物、抗癫痫药物等，这些药物可能影响正常睡眠周期。患有睡眠障碍的孤独症儿童若正在服用上述药物，应在医生指导下减药、停药或更改用药，以减轻服用药物对睡眠带来的不利影响。

简而言之，对于患有睡眠障碍的孤独症儿童，应首先对其共患病进行干预，并且对正在服用的药物进行评估和调整，以排除二者对患儿睡眠的不利影响，在缓解共患病、解决了药物使用问题后，再开展下一步治疗。

二、行为干预：是改善孤独症儿童睡眠障碍的首要手段

1. 家庭行为干预是改善患儿睡眠障碍的首要手段，AAN指南推荐的方法如下：

(1) 行为消退法：

家长为孩子设定固定的就寝时间和起床时间。

在就寝时间后和起床时间前，家长对孩子的抵抗行为可不予回应，如进行回应则应遵循不增强孩子抵抗行为的原则，例如可以进行简单的言语安慰但应简短且无趣味性。建议将就寝时间制定为孩子表现出强烈睡意的时间；或者暂时推迟孩子的就寝时间，使就寝时间更加接近孩子的实际入睡时间。

(2) 开展积极且规律的睡前仪式：

家长可制定和开展讲故事等睡前仪式以平静孩子情绪，但需注意睡前仪式应严格遵循规律性，互动形式和互动时间相对固定，以培养孩子形成规律的就寝习惯和就寝时间。

(3) 家庭认知行为疗法：

5岁以上的患儿建议开展家庭认知行为治疗，其核心主旨是通过强化积极的替代行为从而消除不良行为。如忽略孩子的睡前抵抗行为，而奖励孩子通过语言表达情绪的行为。

在开展以上行为干预的同时，还可根据儿童的具体情况辅以营养剂补充和药物干预，以提高改善效果。

2. 家庭行为干预的效果：

入睡困难是指入睡潜伏期（即从上床就寝到开始入睡的时长）大于30分钟。入睡困难是孤独症儿童最常见的睡眠障碍之一。临床研究表明，患有入睡困难的孤独症儿童在开展为期12周的家庭行为干预后，平均入睡潜伏期可缩短20分钟。

三、褪黑素治疗：难治型孤独症儿童睡眠障碍的安全有效疗法

1. 褪黑素治疗的适用前提和推荐剂量

对于患有睡眠障碍的孤独症儿童，若行为干预效果不佳且已解决共患病和药物使用问题，则应在医生指导下给患儿服用褪黑素。

通常在睡前30-60分钟给孩子服用褪黑素，从低剂量（每天1-3毫克）起开始服用，逐步增至有效剂量（一般为每天5-7毫克），最大剂量不超过每天10毫克。建议选用缓释剂型的高纯度医用级褪黑素。

2. 褪黑素治疗可有效缓解孤独症儿童的睡眠障碍

临床研究表明，为期12周的褪黑素治疗可使孤独症儿童的入睡潜伏期平均缩短35分钟，12周的褪黑素治疗配合家庭认知行为疗法可使孤独症儿童的入睡潜伏期平均缩短45分钟。

此外，12周的褪黑素治疗还可使对家庭行为干预无效的孤独症儿童的入睡潜伏期平均缩短25分钟。以上结果表明褪黑素治疗可有效缓解孤独症儿童的睡眠障碍。

3. 褪黑素治疗的副作用和注意事项

临床上服用褪黑素最常报告的不良反应有晨间嗜睡、遗尿增加、头痛、头晕、腹泻、皮疹和体温过低，暂未发现因使用褪黑素而引发的严重不良反应。

曾有学者提出长期服用褪黑素有可能会影响孤独症儿童下丘脑-垂体-性腺轴的功能，进而可能干扰患儿青春期正常发育，譬如可能引发性早熟。近期研究表明，为期两年的褪黑素治疗没有观察到对儿童生长和青春期发育造成不利影响，也未发现存在戒断反应或其他严重安全问题，提示长期使用褪黑素治疗孤独症儿童的睡眠障碍是安全有效的[2]。

虽然现有研究表明长期服用褪黑素具有良好的安全性，但仍然建议家长应定期由医生对患儿长期进行褪黑素治疗开展安全性评估，充分权衡褪黑素治疗可能带来的风险与持续睡眠障碍对患儿的危害，确保利大于弊、持续获益。

四、小结

1. 对于患有睡眠障碍的孤独症儿童，应首先排查可能导致睡眠障碍的药物和共患病，并解决存在的相关问题；

2. 通过开展家庭行为干预改善睡眠习惯应作为孤独症儿童睡眠障碍的首要方法；

3. 若行为干预无效，并且已经解决了患儿的共患病和药物使用问题，则应从低剂量开始给患儿服用褪黑素。褪黑素治疗可有效缓解孤独症儿童的睡眠障碍，但应注意褪黑素治疗可能存在的不良反应和潜在风险，定期开展用药评估，充分权衡利弊。

参考文献：

[1] Williams Buckley A, et al. Practice guideline: Treatment for insomnia and disrupted sleep behavior in children and adolescents with autism spectrum disorder: report of the guideline development, dissemination, and implementation subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2020, 94(9): 392–404.

[2] Malow BA, et al. Sleep, growth, and puberty after 2 years of prolonged-release melatonin in children with autism spectrum disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 60(2): 252–261.