女性自闭症谱系障碍的诊断及相关研究

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自闭症谱系障碍的男女比

您可能已经听说过了，自闭症谱系障碍的男女比大约是4:1(Fombonne, 2009; Loomes et al., 2017)。但是，如果再考虑到个体的言语、认知和年龄，谱系障碍个体存在共病智力障碍的男女比就变成了1.5:1(Yeargin-Allsopp et al., 2003)，到了成人期，这个比例大约为1.8:1(Rutherford et al., 2016)。而在非谱系障碍人群中，存在智力障碍的男女比为10:1(Fombonne, 2009)。

这些数据告诉了我们两方面的内容：首先，从生物学角度上来说，自闭症对男性和女性的影响程度可能是不一样的；其次，女性自闭症的诊断率可能是更低的。

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自闭症谱系障碍的诊断

《自闭症诊断观察量表》（ADOS）第一版和第二版被广泛应用在自闭症诊断中，被认为是黄金诊断工具。最近针对自闭症性别差异的研究发现，ADOS第一版和第二版等自闭症诊断工具可能存在对女性自闭症独特特征的失察现象。

ADOS是一个半结构化的标准诊断工具，评估个体的沟通，社交互动和游戏领域发展。可以用于诊断所有年龄阶段的谱系个体，不论其是否存在言语上的障碍。在一项研究中，研究者采用ADOS对被诊断为自闭症谱系障碍的15个青少年女性和16个青少年男性进行了诊断(Rynkiewicz, & Lucka, 2016)。

结果发现，数据在ADOS的“沟通”部分出现了性别上的显著差异，女性谱系个体在非言语沟通（用姿势要求物件）和视觉沟通上的自闭症特质得分较低，也就是说女性谱系个体在ADOS“沟通”上较男性自闭症特质更不明显。然而，女性谱系个体在自陈量表和临床问询中的自闭症特质得分却比男性更高。

另外的研究采用了电脑编程的ADOS测试程序对男性和女性谱系群体进行了诊断，结果发现女性组别在ADOS非言语沟通类别（姿势/手势）上的得分比男性要高。而采用姿势/手势进行沟通的缺乏是自闭症谱系障碍的一大特征，也就是说，肢体语言用得越好，自闭症特质的数值就越低。因此，女性存在漏诊（或者自闭症的严重程度）的可能性更大。

与该研究类似的其他研究显示了女性谱系有能力“掩饰”自己的自闭症特质，尤其是社交沟通上的障碍。女性的突出外在行为较少（外在的，问题行为），而内心可能涌动着强烈的情绪（内在的，焦虑和抑郁）。如果评估诊断人员不了解女性自闭症群体的特征，可能就会凭借常见的男性自闭症外在特质进行判断，进而出现漏诊的结果。

女性自闭症个体看起来是什么样的呢？

女性自闭症群体的行为模式有一类典型，她们可能看起来是更有意愿的，能力更高的，或者从小被教学要掩盖自己的自闭症特质 (Hull et al., 2019; Lai et al., 2015)。他们比较渴望友谊，并且会发展出类似于观察和模仿其他女生的技能 (Tierney et al., 2016)。她们可能看起来在社交上比较顺利，但是随着年龄的上升，社交变得越来越复杂后，她们掩盖自闭症特质的结果会逐渐变差。

此外，与男性自闭症群体一样，女性自闭症个体也存在特殊和狭隘的兴趣，但是她们的兴趣可能不像男性那样看起来非常不一样。比如，她们喜欢动物，迪士尼，画画，动画等等，而这些大多都和正常发展的女性类似。而且自闭症在常规和转衔上的困难有可能在她们身上体现为“观点很坚定，态度很坚决”。她们在社交关系和交朋友上面出现问题，会去想象一个“朋友”出来，比如说把玩具人偶当作自己的朋友，而这种很容易被浅薄的误认为是正常发展的女孩子。

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女性自闭症群体诊断注意点

男性和女性自闭症群体的内核是一致的，因为很显然都是自闭症谱系障碍，但是要记住他们的症状表现形式可能是相差甚远的。在对女性自闭症群体进行诊断时，评估人员应该不止局限于表面的社交技能，而是深入社交理解的层面。

寻找她们在学校和家中表现是否是一致的；结合她们的年龄，认知/言语能力和焦虑指数，判断她们现阶段的表现是自然而然的，还是有意掩饰。可以通过想象力游戏技能的调查进行判断，比如改变想像类游戏的主旨/脚本，看她们是否还能跟得上，是否能够灵活进行调整；故意给出一些社交提示，看她们是否能够注意到，并且据此对你进行提问。与此同时，注意观察她们的睡眠状况，进食，心情和心理状态。

社会性交流和社交语言的缺陷在女性上可能并不明显，因为女性通常外显行为表现比较不突出，也比较被动，主导做一些事情的概率也很小。女性如果缺乏眼神对视和社交孤僻会被理解为“害羞的”、“单纯的”，而不会与自闭症的社交障碍联系到一起。而且女性也更习惯于观察和模仿同伴，也使得社交行为表现更不明显。

一般来说，自闭症的诊断会遭到其他症状诊断的干扰，而女性比较经常被诊断为学习障碍、处理缺陷或者是内化性行为障碍。最近一项关于亚斯伯格综合症的调查发现，大多数女性被诊断为自闭症之前都先被诊断为焦虑或心境障碍。

自闭症的学生更有可能被欺凌，但是由于男性和女性采用欺凌的方式会有不同，因此女性更不容易被发觉受到欺凌。男性的欺凌方式比较明显，体现在行为和语言的攻击性上，但是女性更愿意采取一些比较不明显的语言、社交和心理类型的欺凌手段，所以导致这些问题在女性身上受到的重视明显不够。

当智商的影响因素被控制之后，男女性别差异体现在男性比女性更频繁的出现乖僻的行为和不寻常的眼神兴趣，更少的出现恰当的玩耍方式。因此，家长和老师自然而然的会更容易发现男性的在行为和教育上的需求，也会认为男性的问题更为严重，优先去推荐去做诊断和评估。

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为什么注重女性谱系群体诊断？

准确的诊断非常重要。诊断后，个体可以更正确地认识到自己，获得所需的支持 (Frith, 2013)。误诊或者很晚才被诊断有可能会造成社交上的排挤、同伴交往的拒绝、较低的分数，甚至在成年后出现像焦虑和抑郁等精神健康和行为压力上的问题。

总结

家长和教师以及学校心理咨询师等都需要对女性更为重视。像“社交上的不成熟”、“狭隘和限制的兴趣”、“极少的眼神注视”、“重复的行为”以及“社交孤立”这些加起来经常会被家长或者同伴认为是“奇怪”或者是“特别的”，但实际上这些都是自闭症的标志特征，需要去做进一步的诊断。

如果女性在语言和社交信息上面和男性的差异很大，那临床和教育上仍旧使用大部分男性的研究数据就是不合理的，我们需要去重新审查性别发展和诊断上的差异进行修订。