肩关节运动的调和剂——肩胛胸壁关节

肩胛胸壁关节

肩胛胸壁关节是肩胛骨与胸壁之间非实质的骨性连接，但在功能上可视为肩胛骨与胸廓结合形成的关节。连接肩胛胸壁关节的结构主要是前锯肌和肩胛下肌，这两块肌肉就像牛肉汉堡包中间的牛肉一样，夹在两块“面包”中间，从而连接关节并提供了一个可供关节移动的平面。肩胛胸壁关节的活动是肩关节具备较大活动范围的基础。凭借肩胛骨周围强壮的肌肉，肩胛胸壁关节可以作为肱骨运动的一个可移动的“地基”，并承担一定强度的负荷。截瘫患者在用拐杖步行或从座位上站起时，肩胛胸壁关节可以通过下斜方肌等使肩胛骨下沉的肌肉来撑起身体。肩胛胸壁关节的运动方向包括:肩胛骨上抬和下沉、肩胛骨前伸和后缩、肩胛骨上回旋和下回旋，以及作为附属运动的肩胛骨的内旋和外旋。

肩胛胸壁关节上回旋对于上肢的运动重要性

肩胛骨上回旋时，肩胛骨的关节盂向上，肩胛下角在胸壁上向外上运动，如两手侧平举做身体侧屈动作。当肩关节高举过头时，肩胛骨活动至最大的上旋范围。肩胛骨下回旋时，肩胛骨的关节盂向下运动，如举高的手臂放下回到两侧。肩胛胸壁关节上回旋对于上肢的运动来说是十分重要的，简单总结可以体现在以下三个方面。

 (1)向上旋转的肩胛骨可使关节盂面向上及外侧，提供上臂外展至最大角度的结构根基。

(2)向上旋转的肩胛骨可使盂肱关节的外展肌群保持良好的长度-张力关系，在外展运动时三角肌、冈上肌的起止点之间保持了一定的距离，不会因为肱骨的移动而缩短。

(3)向上旋转的肩胛骨可辅助维持肩峰下的空间，避免关节在肩峰下的挤压和撞击。肩胛骨上回旋的肌肉主要是斜方肌的上束、下束和前锯肌(图1)。斜方肌连接肩胛带和躯干，一侧呈三角形，双侧相合成斜方形。斜方肌根据其肌纤维走向分成上、中、下三部分，起自枕外隆凸、上项线、颈韧带、C7至T12的棘突，上束纤维止于锁骨外侧1/3及肩峰突，中束纤维止于肩峰和肩胛冈上缘，下束纤维止于肩胛冈下缘内侧，受 C3、C4脊神经支配。斜方肌收缩时，上束纤维主要使肩骨上提、上回旋，下束纤维则可以使肩胛骨下降和上回旋。斜方肌下束纤维相比上部纤维往往较弱，由于姿势不正确或锻炼时的忽视，易造成斜方肌下束劳损紧张等问题，因此需要关注斜方肌上束纤维和下束纤维的平衡。那么如何锻炼斜方肌下束呢?

上斜方肌与肩胛提肌协同收缩时可以帮助肩胛骨维持上回旋和上提的位置。一般情况下肩胛骨有5°左右的上回旋，这对盂肱关节的力学维持有重要意义。如果上回旋的肌肉尤其是上斜方肌无力，就会导致肩胛骨的塌陷，盂肱关节向上倾斜的角度会因此丧失。失去该倾斜的角度后，关节盂对于肱骨头“承托”作用的力学优势将不复存在，从而导致肩关节的半脱位。

肩胛骨上回旋的肌肉及作用方向

如图2所示，左边的肩胛骨处于正常上回旋的位置，此时肩关节关节囊和肱骨自身重力的合力比右图中的合力大得多，从而将肱骨头牢牢地“按”在了关节盂上。因上斜方肌无力导致肩胛骨“塌陷”的问题在偏瘫患者中很常见。在解决此类患者肩关节半脱位的问题时，仅仅关注三角肌、冈上肌等外展肌肉还不够，还需要修复肩胛骨的上回旋和上提。在治疗时可采用激活和促通肩胛骨上回旋肌肉的技术，并同步对支配肩胛骨下回旋和肩胛骨下降的肌肉进行放松(偏瘫患者的背阔肌尤其重要)。肩胛骨下回旋是与上回旋相对应的一组动作，主要是由菱形肌、胸小肌和肩胛提肌完成的(图3)。

左边情况是正常情况下的力线；右边部分显示是肩关节“塌陷”状态下的力线

肩胛骨上抬，即耸肩这一动作主要由斜方肌上束和肩胛提肌共同完成，这两块肌肉像一根绳子一样悬挂住肩胛骨，让肩胛骨处于更适宜提供盂肱关节稳定性的位置上(图4）。

肩胛提肌位于颈项两侧，肌肉上部位于胸锁乳突肌深层，下部位于斜方肌的深层，为一对带状长肌，起自上位C3、C4横突的后结节，肌纤维斜向后下方及外方走行，止于肩胛骨上角和肩胛骨内侧缘的上部，受臂丛神经的肩胛背神经和颈丛的C3、C4脊神经支配。肩胛提肌收缩的主要目的是使肩胛骨上提和向下回旋。肩胛提肌由于附着在颈椎横突上，所以既是使肩胛骨运动的肌肉也是一块非常重要的颈部稳定肌，在非必要的情况下不建议做过多的牵拉放松，因为过于放松的肩胛提肌或者双侧肩胛提肌张力的失衡会导致颈椎的稳定性降低。

使肩胛胸壁关节下沉的肌肉有下斜方肌、背阔肌、胸小肌和锁骨下肌。有下沉作用的肌肉所产生的力直接作用于肩胛骨和上肢，其中背阔肌和下斜方肌由于其肌肉横截面较大，因而提供了使得肩胛胸壁关节下沉的最强力矩。因为下斜方肌在之前的内容中已提及，此处简要介绍另一块肌肉-背阔肌。背阔肌是位于胸背区下部和腰区浅层较宽大的扁肌，起自下位6个胸椎棘突、全部腰椎棘突、骶中嵴、髂嵴外唇1/3、下位3对肋骨的后外侧，肌纤维向前外上方斜行，经肱骨内侧向前止于肱骨小结节嵴，受臂丛神经的胸背神经支配。背阔肌是腋窝后部的重要组成部分，由于其肌腹较大，起止点比较广泛，因而是一块很有力的肌肉。背阔肌通过向下牵拉肱骨间接促使肩胛胸壁关节下沉(图5)背阔肌对于脊髓损伤导致双下肢瘫痪的患者来说意义很大，当背阔肌的近端点固定时，其能够协助患者抬起躯干。而在做一些诸如引体向上或者攀爬等动作时，背阔肌有助于把躯干拉向手臂。而对于肩关节，背阔肌的主要作用是协助其内旋、内收和后伸，例如用手触摸背部，该动作非常形象地总结了背阔肌对于肩关节的三个最主要的作用。

中斜方肌是使肩胛胸壁关节后缩最有力的肌肉

菱形肌和斜方肌的下束是使肩胛骨后缩的辅助肌肉。菱形肌和斜方肌下束在肩胛骨的上回旋和下回旋运动方向上是一对拮抗肌，这两块肌肉同时发力可以使肩胛骨后缩。

此外，肩胛胸壁关节在肩关节的运动过程中还伴有很多附属运动。所谓附属运动，指正常关节活动范围内具有的关节内或关节周围组织的动作，但是患者无法主动完成，只能被动完成，例如在肩关节进行外展时，肩胛骨会后倾(类似于骨盆后倾的动作)和外旋(是指肩胛骨沿着垂直于地面的轴向脊柱方向旋转的动作)。这些附属运动使得肩胛骨在运动时可以更好地紧贴胸廓，保证肩关节的稳定性。