精神分裂症患者回归社会，只是美好的祝愿吗？| 锐思妙想 · 第 1 期

《锐思妙想》系列栏目由大冢制药携手医脉通共同打造，每期聚焦精神分裂症诊疗领域“尖锐”议题，邀请国内精神科知名专家分享立场见解，力求形成临床共识或凸显观念差异，旨在为临床同仁提供参考，推进精神分裂症优化治疗，最终改善患者转归。

回归社会是精神分裂症全病程管理的最终目标。《中国精神分裂症防治指南》（第二版）[1]中，“回归社会”共出现12次之多，凸显了这一目标的重要意义。然而，作为病因未明的严重精神障碍，精神分裂症的远期预后仍不理想；证据显示，经评估达到“康复”标准的患者比例不足七分之一[2]。

精神分裂症患者回归社会，真的只是“美好的祝愿”吗？《锐思妙想》第 1 期，我们邀请到宁波大学附属康宁医院张超教授、广州医科大学附属脑科医院郑英君教授和首都医科大学附属北京安定医院姜涛教授（以姓氏笔画排序），围绕这一话题分享立场和观点。

一、将回归社会作为治疗目标，对于大部分首发精神分裂症患者是现实的。

张超教授：2分 

非常认同。随着国家整体医疗水平的提升，精神疾病防控体系的完善，以及大众对于精神疾病关注度的增加，越来越多的精神分裂症患者得以更早接受到规范的诊疗。我院也开设了早期干预门诊和病房，初衷同样是开展早期、个体化、综合性的干预，这对于患者回归社会很有帮助。药物治疗方面，首发患者对抗精神病药较敏感，更容易实现临床痊愈，为后续功能康复打下良好基础。此外，一些新药在临床研究中展现出了理想的疗效和安全性。如布瑞哌唑双盲安慰剂对照研究中，不仅疗效达到了主要终点，我们在整个研究过程中也没有观察到很明显的副作用，可以推测活性药物的耐受性良好。吸入剂、长效针剂等新剂型的问世对于患者的全面康复也非常有利。

郑英君教授：2分

非常认同。这也是我们作为精神科医生的目标。随着治疗理念和资源的进步，社会更加重视并理解精神分裂症患者这一群体；精神分裂症的管理模式也愈发丰富。如精神科医生联合心理治疗师、职业治疗师、社工的多学科康复团队模式逐渐铺开，帮助越来越多的患者更早接受到规范化的诊疗，减轻了诊疗延迟和复发造成的神经毒性和功能损害。此外，近年来上市的作用机制较新的药物分子，以及创新剂型，可以在一定程度上解决残留症状、治疗依从性差、病耻感等难题。因此，将回归社会作为首发患者的治疗目标是现实且合理的。我们一定要有这个信念，帮助精神分裂症患者回归社会，步入正常的人生旅程。

姜涛教授：2分 

非常认同。目前精神分裂症尚缺乏很好的对因治疗手段，早期发现、早期干预是最佳的管理方式。首次发作是精神分裂症全病程管理的重要时间窗，把握好这一时间窗有助于患者迅速控制症状，尽快回归社会。对于这一人群而言，着眼于社会功能恢复和回归社会是非常重要和有价值的。另一方面，精神分裂症患者如果发作两次以上，社会功能往往会下降一半；发作三次以上，回归社会的希望相对渺茫。无论如何，社会功能恢复和回归社会应视为努力的方向；即便患者存在少量残留症状，只要能回归社会，我们作为临床医生也是非常欣喜的，但也对我们的治疗提出了更高的要求。

二、在患者回归社会的过程中，抗精神病药是一把‘双刃剑’。

张超教授：2分 

非常认同。纵观抗精神病药发展史，不良反应和疗效如影随形，但总体而言副作用在减少，这一点与药物作用机制的进步密不可分。阿立哌唑和布瑞哌唑常被称为第三代药物；如前所述，布瑞哌唑的药物临床试验质量管理规范（GCP）项目在我院开展，该药体重增加、锥体外系反应、抗胆碱能副作用、过度镇静等副作用都相对较轻，给我们留下了深刻的印象。疗效方面，第三代抗精神病药的多巴胺受体部分激动效应及其他机制不仅有助于改善阳性和阴性症状，对于减轻认知症状和情感症状也有帮助。认知症状是精神分裂症重要的症状维度之一，影响患者的生活和学习，其改善有助于患者实现真正的康复。一些物理治疗，如经颅磁刺激、经颅直流电刺激等，也展现出了良好的认知改善效果，可作为药物的有机补充。

郑英君教授：2分

非常认同。我们都清楚从第一代抗精神病药到第二代的平类、酮类药物，再到第三代的D2受体部分激动剂及其他药物，抗精神病药疗效和耐受性的发展总体上是更有利于患者回归社会的，经过信效度验证的量表也显示抗精神病药可以显著改善患者的整体功能。然而，抗精神病药可能有未充分覆盖的症状维度，造成症状残留，阻碍功能恢复并升高复发风险。并且，很多常见的药物副作用，如体重增加、过度镇静、认知损害等，就像鱼刺一样，容易造成患者因噎废药，而治疗依从性的下降又经常导致复发再入院，破坏已经取得的治疗成果。所以我们希望能找到既可以有效改善患者症状、安全性又高的药物以供长期使用，提高患者的治疗净获益，在全病程管理中形成良性循环，让双刃剑不再“双刃”。

姜涛教授：2分 

非常认同。抗精神病药是精神分裂症最基础，最核心的手段；只要精神分裂症诊断明确，抗精神病药治疗就应贯彻全程。长期治疗中，抗精神病药势必会带来相应的副作用，称之为“双刃剑”并不为过。例如，第一代抗精神病药所致认知损害和锥体外系反应十分常见，大大降低了患者回归社会的可能性。第二代抗精神病药以奥氮平、利培酮、喹硫平“老三驾马车”为代表，此类药物的代谢副作用不仅影响患者的躯体状态，也会影响社会回归。机制更新的抗精神病药，如阿立哌唑和布瑞哌唑，在上述方面的表现有所提升，减少了患者回归社会的阻碍。总体而言，我们希望双刃剑好的地方如疗效多一些，坏的地方如副作用少一些。

三、帮助患者回归社会的过程中，患者和/或照顾者的偏好、体验和反馈至关重要。

张超教授：2分 

非常认同。例如，很多门诊患者起初疗效很好，已经可以回归社会，但却出现了体重的增加；哪怕只增加了一公斤，就足以让患者焦虑。事实上，即便体重增加了五斤，作为医生的我们也觉得“还行”，但患者觉得“不行”。患者主动告知医生自己因体重增加希望换药，已经是比较理想的状况；一些患者会直接自行停药，对病情更为不利。便秘及高泌乳素血症相关月经紊乱等同理。我们需要高度重视患者的诉求，包括患者对体型的关注。尤其是用药早期，我们有需要开展有关副作用的患者宣教，告知患者一旦出现副作用应及时与医生沟通，以便临床有效处理。例如，联用阿立哌唑有助于改善抗精神病药所致高泌乳素血症，对于维持患者的治疗依从性很有帮助。

郑英君教授：2分

非常认同。临床工作中，我们很容易聚焦于精神分裂症患者治疗或康复的横断面结果，而忽略治疗或康复的纵向过程，包括患者在这一过程中取得的进步。一些在我们医生看来习以为常的副作用，如轻中度体重增加，在很多患者看来是无法接受的；此时即便症状已缓解，患者在治疗后的获得感很低，随时存在自行停药和病情波动的风险。再比如患者在康复中出现抑郁症状，临床有时认为属于“人之常情”，实则风险很高。另一方面，符合患者偏好和体验的药物常可以带来更好的治疗依从性和转归。例如，当患者无法耐受镇静副作用时，阿立哌唑和布瑞哌唑往往较平类药物更合适；与高泌乳素血症相关的性功能障碍可能对患者造成难言的困扰，联用低剂量阿立哌唑有望提升这些患者的康复程度。要知道回归社会的主语是“患者”，患者的治疗偏好、体验和反馈不仅对治疗转归至关重要，也能加深我们对于精神科工作的理解。

姜涛教授：2分 

非常认同。治疗精神分裂症时，一定要与患者建立治疗联盟。原因在于，精神分裂症的治疗带有一定的试错性质：面对一名此前未使用过药物的患者，你无法直接确定哪个药对他最合适，包括疗效和副作用，可能需要一次、两次甚至三次不同化学结构药物的治疗尝试。遇到某种最适合自己的药物时，患者本人会感觉比较舒适，这一信息也需要通过治疗联盟反馈给医生。如果疗效不好或副作用多，比如体重显著增加或过度镇静，患者对药物治疗的“体感”不好，自然就很难坚持下去。因此，除了开展基于循证的药物治疗，让患者体验，使其真正接受一种药物，是改善治疗转归、帮助患者回归社会的重要契机。

结语

将回归社会作为精神分裂症的治疗目标，对于大部分首发精神分裂症患者而言是现实的，但这一目标也对全病程管理提出了更高的要求。在患者回归社会的过程中，抗精神病药或许是一把双刃剑；临床可以尝试尽可能覆盖患者的症状及规避患者关注的副作用，让收益-风险天平尽可能向收益端倾斜。在这一过程中，患者和/或照顾者的治疗偏好、体验和反馈至关重要，是患者社会回归之路真正的指南针。

2024年6月25日，大冢制药旗下布瑞哌唑片的上市申请获国家药品监督管理局（NMPA）批准。布瑞哌唑兼具多巴胺受体拮抗剂与多巴胺受体部分激动剂的优势，与多巴胺D2、5-HT1A、5-HT2A受体具有相似的亲和力数值，不仅显著改善精神分裂症总体和多维度症状，有效预防复发，同时也是《柳叶刀》大型抗精神病药网络荟萃分析中唯一一种全部副作用风险均与安慰剂无显著差异的抗精神病药，契合精神分裂症患者功能恢复的需求。期待布瑞哌唑成为精神分裂症早期及全病程治疗的优选方案，为患者的功能康复及回归社会带来更多的可能性。

自2015年获美国FDA批准上市以来，布瑞哌唑已积累了丰富的循证学证据及临床应用经验。该药在机制和临床层面拥有哪些亮点，将为国内精神科临床实践带来哪些新气象？

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参考文献：

1. 赵靖平, 施慎逊. 中国精神分裂症防治指南(第二版)[M]. 北京:中华医学电子音像出版社. 2015.

2. Vita A, Barlati S. Recovery from schizophrenia: is it possible? Curr Opin Psychiatry. 2018 May;31(3):246-255.