儿童气质特点与ADHD共患行为问题的相关性

章沁1杨斌让1吴赵敏1王鹏2王玉凤2
(1深圳市儿童医院，广东深圳5180382北京大学第六医院，北京大学精神卫生研究所，国家精神心理疾病临床医学研究中心(北京大学第六医院)，卫生部精神卫生学重点实验室(北京大学)，北京100191通信作者:杨斌让ybinrang@126.com;王玉凤w angyf@bjmu.edu.cn)

摘要：目的:探讨儿童气质特点与注意缺陷多动障碍 (ADHD) 共患行为问题的关系。方法:选取103例符合DSM-Ⅳ诊断标准的ADHD儿童和32例年龄性别匹配的正常对照, 并根据Rutter儿童行为问卷将ADHD儿童分为共患行为问题组 (77例) 及无行为问题组 (26例) , 采用学龄儿童气质量表测查入组儿童气质特点。结果:ADHD共患行为问题儿童气质因子分在活动水平、节律性、适应性、反应强度、心境特点、持久性维度上得分明显高于无行为问题的ADHD儿童 (P <0. 01) 。ADHD儿童学龄儿童气质量表的心境特点、持久性及反应阈气质因子分与Rutter儿童行为问卷的神经症行为得分呈正相关性 (r=0. 66、0. 52、0. 50, 均P <0. 05) 。结论:ADHD共患行为问题的儿童的气质特点主要表现为活动水平高, 生活无节律, 适应能力及持久性差, 反应强烈、消极。ADHD儿童的气质因子分在心境特点、持久性及反应阈维度上与神经症行为问题可能存在正相关。

关键词：注意缺陷多动障碍气质行为问题儿童

Abstract: Objective: To explore the correlation between temperament characteristics and behavior problems in children with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) . Methods: Totally 103 children with ADHD meeting the criterion of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-Ⅳ) were selected, and 32 age-and gender-matched normal children were selected as control group. According to the Rutter Children's Behavior Questionnaire, ADHD children were divided into two groups, namely ADHD with behavior problems group (n =77) and ADHD without behavior problem group (n=26) . All children were assessed with the Chinese School Children Temperament Scale ( CSTS) . Results: The ADHD children with behavior problems got higher CSTS scores in activity level, rhythm, adaptability, response intensity, mood characteristics and persistence dimensions than those without behavior problem (Ps <0. 01) . The temperament factor scores of CSTS in mood, persistence and reaction dimensions were positively correlated with the scores of neurotic behavior of Rutter Children's Behavior Questionnaire in children with ADHD ( r = 0. 66, 0. 52, 0. 50, Ps < 0. 05) . Conclusion: The temperament characteristics of children with ADHD and comorbid behavioral problems are higher activity level, irregular life, poorer adaptability and persistence, stronger reaction and negative mood. The temperament factors of ADHD children may be related to neurobehavioral problems in dimensions of mood, persistence and reaction.

Keywords:attention-deficit/hyperactivity disordertemperamentbehavior problemschild

基金:深圳市医疗卫生三名工程项目 (SZSM201612036)

注意缺陷多动障碍 (attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD) 是学龄期儿童最常见的一种心理行为障碍, 以与年龄不相适应的注意力不集中、多动、冲动为主要临床特征。近期一项meta分析数据显示, 中国儿童及青少年的ADHD患病率约5.36%～7.22%[1]。另一meta分析数据显示, 中国儿童患病率约4.8%～6.2%[2], 而国外儿童患病率约6.7%～7.8%[3]。现阶段研究发现, ADHD儿童具有独特的气质特点[4], 其与正常儿童相比常存在更多的行为问题[5]。有学者研究证实气质与儿童行为问题密切相关[6]。而目前ADHD的治疗主要以药物控制其核心症状为主, 对伴随的行为问题, 则是选择相应的行为管理方式进行对症治疗。本文对ADHD儿童的气质及合并的行为问题进行研究分析, 探讨儿童气质特点与ADHD共患行为问题的相关性。为临床上, 根据不同气质特点对ADHD儿童行为问题的个体化管理方法, 提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 对象

根据以往发表的文献[7], 假定正常对照组和ADHD组气质量表中的持久性平均得分分别为3.04和3.64, 标准差分别为0.81和0.67;正常对照组和ADHD组反应强度平均得分分别为3.40和3.87, 标准差分别为0.74和0.82。 (1-β) =0.80, α=0.05, ADHD组和正常对照组纳入病例数比例设定为3∶1, 根据公式采用PASS软件进行样本量估计。正常对照组分别需要样本19和29例, ADHD组分别需要样本57和87例。

ADHD组:来源于2017年6月-2018年1月深圳市儿童医院儿童保健门诊就诊的儿童。入组标准: (1) 经两名主治及以上职称的医师诊断, 符合美国精神障碍诊断与统计手册第4版 (the Diagnostic and Statistical M anual of M ental Disorders, Fourth Edition, DSM-IV) 注意缺陷多动障碍的诊断标准[8]; (2) 年龄8岁～12岁; (3) 右利手; (4) 中国修订韦氏儿童智力量表[9]总智商>70分。排除标准: (1) 既往服用过中枢神经兴奋剂或其他精神药物; (2) 有神经系统疾病史; (3) 有导致昏迷的头颅外伤史; (4) 有其他严重的躯体疾病。共入组103例儿童, 年龄8～12岁, 平均年龄 (9±1) 岁, 男性84例 (81.6%) , 女性19例 (18.4%) 。

正常对照组:同时间段来自深圳市小学在校的年龄、性别与ADHD组相匹配的正常人群。入组标准: (1) 两名主治及以上职称的医师根据DSM-IV, 排除ADHD、儿童精神分裂症、孤独症、精神发育迟滞等精神类疾病; (2) 年龄8岁～12岁; (3) 右利手; (4) 中国修订韦氏儿童智力量表[9]智力商数>70分。排除标准: (1) 既往服用过中枢神经兴奋剂或其他精神药物; (2) 有神经系统疾病史; (3) 有导致昏迷的头颅外伤史; (4) 有其他严重的躯体疾病。共入组32例儿童, 年龄8～12岁, 平均年龄 (9±1) 岁, 男性25例 (78.1%) , 女性7例 (21.9%) 。
本研究已取得研究对象及其监护人的知情同意, 并签署知情同意书, 研究程序和内容符合深圳市儿童医院伦理委员会所制定的伦理学标准, 且已获得该委员会的批准。ADHD组与正常对照组之间的性别 (χ2=0.19, P=0.667) 和年龄 (t=0.19, P=0.853) 差异无统计学意义。

1.2 工具

1.2.1 中国学龄儿童气质量表 (Chinese School Children Temperament Scale, CSTS) [10]
用于评估儿童的气质特点, 由儿童家长填写。共包括9个气质维度 (气质因子) , 即活动水平、节律性、趋避性、适应性、反应强度、心境特点、持久性、注意分散及反应阈, 又根据节律性、趋避性、适应性、反应强度、心境特点5个气质因子分, 将气质类型归为平易型、麻烦型、发动缓慢型、中间近平易型及中间近麻烦型五类。本测验重测信度为0.77～0.90, 分半信度为0.55～0.71, 结构效度0.67～0.82。

1.2.2 Rutter儿童行为问卷 (父母问卷) [11-12]
用于评估儿童的行为问题, 由儿童家长填写。共包括两大类行为问题:第一类为“A行为”, 即反社会行为或违纪行为型, 第二类为“N行为”, 即神经症行为型。当问卷总分≥13分时, 表示有行为问题。当“A行为”相关项目评分总和>“N行为”相关项目评分总和时, 则归为“A行为”, 反之则归为“N行为”, 若两种行为相关项目的评分总和相等, 则归为“M行为”, 即混合型行为。Rutter报告2月重测相关系数为0.74, 父母之间的一致性为0.64, 灵敏度为90.2%, 特异性为100%, 总效率为91.4%。

1.3 统计方法

采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计数资料用例数 (百分比) 表示, 组间比较采用χ2检验。计量资料均符合正态分布, 以 (均数±标准差) 表示, 两组间差异使用两样本t检验, 三组间差异使用单因素方差分析, 并采用事后检验进行两两组间比较。将ADHD儿童各维度的气质因子分与行为分型进行Pearson相关分析。所有统计分析均采用双侧检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 气质

2.1.1 气质类型
本研究103例ADHD儿童, 按气质类型分类, 其中平易型7例 (6.8%) , 麻烦型53例 (51.5%) , 发动缓慢型16例 (15.5%) , 中间近平易型12例 (11.7%) , 中间近麻烦型15例 (14.6%) 。本研究正常对照组儿童32例, 按气质类型分类, 其中平易型9例 (28.1%) , 麻烦型2例 (6.3%) , 发动缓慢型6例 (18.8%) , 中间近平易型14例 (43.8%) , 中间近麻烦型1例 (3.1%) 。ADHD组与正常对照组相比, 平易型 (χ2=8.19, P<0.001) 及中间近平易型 (χ2=16.18, P<0.001) 气质类型所占比例明显较小, 而麻烦型 (χ2=20.67, P<0.001) 气质类型所占比例明显较大, 差异均有统计学意义。在中间近麻烦型 (χ2=3.06, P=0.073) 及发动缓慢型 (χ2=0.19, P=0.667) 气质类型上差异无统计学意义。

2.1.2 气质因子分

ADHD组气质因子分在活动水平、节律性、适应性、反应强度、心境特点、持续性维度上, 分数均高于正常对照组 (P<0.01) , ADHD组在趋避性维度上气质因子分亦高于正常对照组 (P<0.05) , 而在注意分散及反应阈维度, 两组间气质因子分差异无统计学意义 (P>0.05) (表1) 。

2.2 行为问题

本研究103例ADHD儿童中, 有“A行为”的45例 (43.7%) , 有“N行为”的18例 (17.5%) , 有“M行为”的14例 (13.6%) , 无行为问题的26例 (25.2%) 。本研究正常对照组32例儿童中, 有“A行为”的2例 (6.3%) , 有“N行为”的3例 (9.4%) , 有“M行为”的0例 (0.0%) , 无行为问题的27例 (84.4%) 。ADHD组“违纪行为” (χ2=15.08, P<0.001) 及“混合型行为” (χ2=4.85, P=0.028) 问题比例高于正常对照组, 无行为问题 (χ2=35.80, P<0.001) 的比例低于正常对照组, 差异有统计学意义。可见ADHD儿童与正常儿童相比可能更容易合并违纪行为, 而正常健康儿童倾向于无行为问题。

2.3 气质因子分与行为问题的关系

将ADHD组内合并行为问题与否分成两组, 与正常对照组中无行为问题的正常儿童进行比较发现:在活动性、适应性、心境特点和持久性气质维度上, 合并行为问题的ADHD组儿童得分高于无行为问题的ADHD组儿童得分高于无行为问题的正常对照组儿童得分 (P<0.01) 。在节律性及反应强度维度上, 合并行为问题的ADHD组儿童得分高于无行为问题的ADHD组儿童及无行为问题的正常对照组儿童得分 (P<0.01) , 而无行为问题的ADHD组儿童得分与无行为问题的正常对照组儿童得分间差异无统计学意义 (表2) 。

将ADHD儿童各维度的气质因子分与行为分型进行相关分析, 结果显示:心境特点 (r=0.66) 、持久性 (r=0.52) 及反应阈 (r=0.50) 与神经症行为呈正相关 (均, P<0.05) , 节律性与混合型行为呈正相关 (r=0.58, P<0.05) , 其余各气质维度与各行为分型无相关性 (P>0.05) 。

3 讨论

ADHD是学龄期儿童最常见的一种心理行为障碍, 以与年龄不相适应的注意力不集中、多动、冲动为主要临床特征。对儿童社会功能、学业、认知功能等有显著影响。现普遍认为ADHD是一种影响终生的慢性疾病, 其患抑郁、焦虑等精神疾病率高于一般人群[13]。

本研究发现ADHD儿童的气质类型以麻烦型为主, 正常对照组的气质类型以中间近平易型为主。这与国内学者黄春娟、洪琦等相关研究结果一致[14-15]。黄春娟等发现ADHD儿童的气质因子分在活动水平、持久性、注意分散及趋避性维度上较正常人群高[14]。阮世晓等研究结果显示ADHD儿童在活动水平、持久性、适应性、注意分散及趋避性维度上, 气质因子分高于正常对照组[16]。欧阳林静等发现ADHD儿童与正常对照组相比, 气质因子分在活动水平、节律性、反应强度、持久性维度上相对较高[17]。傅晓燕等研究报道ADHD组在活动水平、节律性、适应性、反应强度、心境特点、持久性、注意转移、反应阈气质维度的得分较常模组高[18]。而本研究数据显示:ADHD组气质因子分在活动水平、节律性、适应性、反应强度、心境特点、持续性、趋避性维度上, 分数均高于正常对照组。这些气质因子分高的儿童在日常生活中, 常常表现为:活动过度、生活无规律、无法很快适应新的环境、反应强烈、情绪消极、不能长时间专心于某活动、存在回避新事物的可能性大的特点。ADHD儿童常在不适当的场合过分地奔跑或坐立不安, 故活动水平、反应强度气质因子分相对高。该类儿童经常难于完成有条理的任务, 这与其在节律性气质维度上分数高的气质特点一致。ADHD儿童在学习或游戏活动时, 常常难以保持注意力, 上课途中常擅自离开座位, 故持续性气质因子分数高。在适应性及趋避性气质维度上, 已有文献报道[19]:ADHD儿童适应能力有缺陷, 表现在感觉运动、语言、社会问题、控制力等方面, 且该类儿童有明显的社交退缩倾向, 故该两维度上分数较高。ADHD儿童常因过激行为受到周围人群的厌恶, 导致消极情绪加重[20], 进一步出现违反集体规则等违抗行为, 形成恶性循环, 故心境特点更倾向于消极。反之, 当儿童活动水平气质因子分高时, 则会出现更多的身体活动;当儿童生活杂乱无章时, 可能会增加丢失物品或遗忘的概率, 表现为粗心大意、丢三落四;当儿童不容易适应新环境时, 老师和家长的责罚相对会增加, 从而更难适应社会;当儿童情绪反应强烈时, 更容易出现或加重冲动行为;当儿童专心于某件事的时间较短时, 即可表现为无法长时间专心听讲, 符合注意缺陷表现;当儿童多处于消极情绪中时, 更易粗心犯错, 较积极情绪下更难集中注意力及高质量完成任务, 更易分心。这些均可导致出现或加重ADHD的症状。

本研究结果显示:ADHD儿童更容易合并行为问题, 尤其是违纪行为。ADHD儿童常因学校老师反映影响课堂纪律至门诊就诊。已有众多学者利用Conners父母问卷、Achenbach儿童行为量表分析了ADHD儿童的行为问题[7.21], 亦证实ADHD儿童有更高比例的行为问题, 以分裂样、多动、违纪、强迫性、攻击性行为问题最明显。

国内外一般对于ADHD的治疗, 一般以药物治疗为主。现阶段的药物主要包括中枢兴奋剂、中枢去甲肾上腺素调节药物和抗抑郁剂, 以控制其三大核心症状为主[22-23]。而对ADHD儿童具体的行为问题, 一般主要是选择相应的行为管理方式进行对症治疗。很少去根据特定的气质特点进行管理。本研究发现在活动性、适应性、心境特点、持久性、节律性及反应强度气质维度上, 合并行为问题的ADHD儿童得分较无行为问题的ADHD儿童更高。提示气质特点与行为问题有一定的相关性。进一步相关分析结果显示ADHD儿童在心境特点、持久性及反应阈气质维度上的气质因子分与神经症行为具有正相关性。这可能对预测共患病有一定的意义。神经症行为的项目包括腹痛、呕吐, 经常烦恼, 对许多事情感到烦恼, 害怕新事物和新环境, 到学校就哭或拒绝上学, 睡眠障碍。因孩子消极, 故容易感到烦恼。又因对于单一活动所能持续的时间短, 很难长时间专心听讲, 所以容易出现拒绝去学校这类日常的行为地点。另外敏感的孩子, 亦容易存在睡眠问题及情绪问题。过去将儿童情绪障碍 (焦虑障碍) 亦称儿童神经症, 涉及焦虑、恐惧、抑郁和强迫等症状。焦虑障碍的年长儿常表现为易激惹, 注意力不集中, 多动不安, 冲动以及烦躁不安, 而这些症状与ADHD的症状有较多重叠[24]。国外研究数据显示, 约25.0%的ADHD儿童表现出焦虑症[25.26], 香港近期数据显示, 约27.5%的ADHD儿童表现出焦虑症[27]。焦虑和ADHD的相互作用可能对共病模式的发展有影响[26]。在气质特点方面, 儿童情绪障碍的患者中, 麻烦型气质类型所占比例最高[28]。韦臻等分别对116名具有情绪问题的儿童 (包括特殊恐怖, 社交退缩, 分离焦虑) 及116名正常对照儿童进行测查, 发现情绪问题组中麻烦型、缓慢型气质类型比例高于正常对照组, 且情绪问题组在趋避性、心境特点两个维度上得分比对照组高[29]。王美芳等学者对300名幼儿园儿童研究发现:规律性差、适应能力差、趋避性为退缩及反应强度大的孩子表现出更高的焦虑水平。通常老师和家长在管理该类孩子时, 责罚相对多, 从而导致这类幼儿产生较多的焦虑情绪[30]。

本研究因样本量不够大, 因此所得出的结论受到了限制, 未来需要更多的研究去证实, ADHD儿童气质特点与行为问题的相互关系。在ADHD的治疗过程中, 除药物一线治疗外, 若儿童患儿的气质特点, 制定相应的行为干预方案, 可能有利于提高ADHD的治疗效果。

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