25-羟维生素D维生素乌2及叶酸对2〜6岁孤独症谱系障碍儿童智力及核心症状的影响

吴梅荣'，熊忠贵'，金正江二罗兰1王婷'，汪鸿'

1.湖北省妇幼保健院儿保科，湖北武汉430070；2,湖北省妇幼保健院检验科，湖北武汉430070

【摘要】：目的分析25-羟维生素D[25(OH)D]、维生素及叶酸对2-6岁孤独症谱系障碍(ASD)患儿智力及核心症状的影响。方法选取2019年1-12月湖北省妇幼保健院收治的2~6岁ASD患儿116例为观察组，另选取同期体检健康儿童116例为对照组，检测并比较两组儿童血清25(OH)D、维生素B,2及叶酸水平。观察组儿童釆用中国韦氏幼儿智力量表第四版(WPPSI-IV)测定智力，釆用孤独症评定量表(CARS)和孤独症行为量表(ABC)评估孤独症病情程度和症状；根据CARS评分将观察组分为轻中度组和重度组，比较不同组别儿童血清25(OH)D、维生素B”及叶酸水平的差异；运用Pearson偏相关分析各指标与韦氏总智商和ABC评分的相关性。结果观察组患儿血清25(OH)D、维生素B.及叶酸水平均明显低于对照组，且轻中度组高于重度组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。患儿血清25(OH)D、维生素昵及叶酸水平与智力水平呈正相关关系(P<0.01),与ABC量表评分均呈负相关关系(P<0.05)o结论ASD患儿的血清25(OH)D,维生素及叶酸水平均下降，且与患儿的病情严重程度、智力及核心症状相关。

【关键词】：25-羟维生素D；维生素B”；叶酸；孤独症谱系障碍；智力；核心症状

中国图书分类号:R72文献标识码:A文章编号：

10014411(2021)ll-2443-04；doi：10.19829/j.zgfybj.issn.1001-4411.2021.11.002

前言

孤独症谱系障碍(ASD)是儿童时期较严重的神经发育障碍性疾病，多起病于婴幼儿时期，以社交交流和互动方面持续的缺陷及受限的、重复的行为模式、兴趣和活动为本质缺损⑴。在过去30年中，ASD的患病率显著增加，在中国该数据普遍在0.2%~1.3%⑵，美国高达1/54⑶，ASD已经成为全球严重影响患儿生命质量的重大公共卫生问题。

然而ASD的病因及发病机制迄今尚未阐明，多认为是基金项目：湖北省自然科学基金项目(2018CFC841)通信作者：汪鸿，E-mail:hong7834@163.com由遗传、免疫、生化及环境等因素相互影响所致，其中遗传因素发挥重要作用。合并神经系统疾病家族中ASD风险明显增加，其中DNA甲基化等表观遗传学逐渐受到关注。叶酸和维生素乌2可直接影响机体DNA甲基化功能，参与ASD发生发展⑷。25-羟维生素D[25(OH)D]是调节体内钙磷代谢、抗肿瘤和引起自身免疫相关疾病的重要物质，近年研究⑸发现，25(OH)D可减轻脑组织氧化应激损伤，增强神经生长因子表达和活性，与神经系统发育和核DNA损伤修复密切相关，其缺乏可能导致ASD发病。

虽然维生素D缺乏与ASD发育相关的机制尚不清楚，但在小鼠模型中的研究⑹表明，怀孕期间维生素D缺乏会引起氧化应激，影响钙信号化、神经传递和重要基因的表达，这些基因与语言、智力和其他认知能力相关。目前国内25(OH)D、维生素Bm及叶酸与孤独症症状的研究中，年龄跨度较大,未见对学龄前儿童的研究，而2~6岁是孤独症患儿干预的黄金时间；也未见与孤独症患儿智力水平的相关研究⑺。本研究分析25(OH)D、维生素恥及叶酸对2~6岁ASD患儿智力及核心症状的影响。

1对象与方法

1.1研究对象选取

2019年1-12月湖北省妇幼保健院收治的2~6岁ASD患儿116例为观察组。纳入标准：①满足美国第5版《精神疾病诊断和统计手册》中ASD诊断标准⑴，由2名主治医师以上职称儿保科医生明确诊断；②均初次诊断且年龄在2岁5个月~6岁11个月；③均尚未接受系统治疗和维生素D,叶酸及B"等营养补充。排除标准：①合并先心病等严重先天性疾病；②合并重要脏器组织功能缺陷或恶性肿瘤；③伴有慮症和厌食症等其他小儿精神心理性疾病。按照ASD思儿的性别、年龄进行1：1匹配，选取同期在本院体检的健康儿童116例为对照组，均无精神类疾病、遗传性疾病及重要脏器组织功能不全等。观察组患儿男88例、女28例，年龄在2.5-6.9岁，平均(3.09±0.92)岁；对照组儿童男88例、女28例，年龄在2.4-6.8岁，平均(3.15±0.97)岁。两组儿童一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有入组对象的父母或监护人均已签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1血清样本收集及检测采用真空促凝管取观察组患儿就诊当日和对照组儿童体检当日空腹静脉血5ml,震荡均匀并自然凝固30min,后经离心半径14cm,3000r/min离心机分离10min,取上层清液后置于_70乞低温箱保存待测。选用贝克曼库尔特Dxl-800型全自动化学发光免疫分析仪,釆用化学发光法检测血清维生素Bu和叶酸水平，试剂盒为贝克曼库尔特原装试剂盒;选用SCIEXTripleTOF6600系统，采用高效液相色谱-串联质谱分析法检测血清25(OH)D水平，试剂盒由上海骏民科学仪器有限公司提供。

1.2.2病情、症状及智力评估观察组患儿用儿童孤独症评定量表(CARS)对其病情程度进行评估。该量表由Schoplen等1988年编制，卢建平、杨志伟等人修订,内部一致性度CronbachVa系数为0.735,总分与ABC量表的相关系数为0.502⑻。量表由15项内容组成，由医生进行评定，每个项目分值按1~4级评分，4级最重，量表最高分为60分，<30分为正常；30~36分，且低于3分的项目不到5项为轻中度；37~60分，且至少有5项的评分高于3分为重度⑼o

1.3采用孤独症行为量表

(ABC)量表评定观察组患儿孤独症的症状。该量表的评定者信度为94%,重测信度为95%,我国于1989年引进ABC,试用后发现该量表在不同年龄段及不同性别的使用方面无差异,是我国评估孤独症行为最常用的量表⑼。

用韦克斯勒幼儿智力量表第4版评估观察组患儿智力水平。韦克斯勒幼儿智力量表第4版中文版(WPPSI-IV)包括积木、常识、矩阵推理、找虫、图片记忆、类同、图画概念、划消、动物家园及拼图；合成分数为言语理解、视觉空间、流体推理、工作记忆、加工速度及总智商，得分越高表明某方面的能力水平越高；适用于2岁6个月~6岁11个月岁儿童。1.3观察指标①比较两组儿童的血清25(0H)D、维生素B”及叶酸水平；②依据CARS评分，将观察组患儿分为轻中度组和重度组，比较两组患儿的血清25(OH)D、维生素02及叶酸水平；③用Pearson相关分析考察血清25(OH)D、维生素鸟?及叶酸水平与智力、ABC量表分及年龄的相关性。

1.4统计学分析

运用SPSS25.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以顿土s)表示，数据比较采用t检验，计数资料以［例(%)］表示，数据比较采用/检验，釆用Pearson相关分析考察各指标间相关性，尸<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组儿童血清25(OH)D、维生素坎2及叶酸水平比较观察组患儿血清25(OH)D、维生素乌2及叶酸水平均明显低于对照组(均P<0.01)o见表1。

表1两组儿童血清25(OH)D、维生素Bd及叶酸水平比较(M±S,ng/rnl)

2.2不同病情患儿血清25(OH)D、维生素B12及叶酸水平比较根据CARS评分，将观察组分为轻中度组和重度组，轻中度组患儿血清25(OH)D、维生素B"及叶酸水平均明显高于重度组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表2。

表2不同病情患儿血清25(OH)D、维生素B.及叶酸水平比较G±s)

2.3血清25(OH)D、维生素Bn及叶酸水平与ABC评分的相关性运用Pearson相关分析结果显示，观察组患儿叶酸水平与年龄呈弱相关关系(r=-0.28,P<0.01)o控制年龄变量，以排除年龄因素的混杂影响，用偏相关分析结果显示：患儿血清25(OH)D、维生素02及叶酸水平与ABC量表评分均呈负相关关系(r=-0.558、-0.263、-0.354,P<0.05)；与智力水平呈正相关关系(r=0.594、0.237、0.400,P<0.01)。

3讨论

ASD是目前全球患病人数增长最快的精神残障类疾病，其康复过程需要教育、医疗和社会系统的大力支持,给家庭和社会带来沉重的经济压力3)。因此，研究ASD发病的生物标记物及开展有针对性的靶向干预迫在眉睫。维生素D可调节机体钙磷代谢，维持骨骼正常生长发育，其缺乏可导致儿童佝偻病发生。然而,维生素D也与中枢神经系统的功能密切相关。患有佝偻病的儿童经常出现神经精神症状,如夜惊、哭泣和情绪问题'⑴。研究“釘表明，维生素D参与了许多脑生物过程,包括神经营养、神经免疫调节和神经传递，并在脑功能中发挥至关重要的作用。在最近的一项队列研究3】中，怀孕期间低水平的维生素D被证明与ASD风险和认知障碍的增加密切相关。此外，在患有ASD和认知障碍的儿童血清中发现了低水平的维生素D。叶酸是体内的必需的水溶性B族维生素，自身无法合成需要外界补充，能参与核昔酸、S-腺昔酸甲硫氨酸等物质合成，以及氨基酸代谢、DNA甲基化等过程;维生素B.则是叶酸的重要辅酶，参与体内核昔酸、蛋白质合成代谢，调控脑神经系统正常功能I⑷O叶酸水平对认知功能的影响取决于维生素Bn的营养情况,维生素Bn含量降低能导致功能性叶酸缺乏。所以，研究体内维生素D、叶酸及维生素02的代谢状况及对ASD的影响，对于指导建立ASD早期预警模型和针对性营养干预治疗意义重大。

本研究结果显示，观察组患儿血清25(OH)D、维生素吨及叶酸水平明显低于对照组(P<0.05)。孙艺等商研究发现,3-17岁ASD患儿和与之匹配的正常儿童青少年的叶酸、维生素B.、水平差异均有统计学意义(均P<0.01),ASD患儿血清中叶酸、维生素B12的水平较低,同型半胱氨酸(Hey)的水平较高。马燕等⑺研究显示,12岁以下ASD患儿，血清25(OH)D、叶酸水平降低。妊娠期叶酸与子代ASD有着复杂的关系。怀孕期间叶酸缺乏增加了后代发生ASD的风险”们，而怀孕期间补充叶酸明显降低后代发生ASD的风险'⑺。另有研究"旳表明，出生时较高的母体叶酸或维生素乌2血浓度与患ASD的风险增加有关，低和高叶酸盐补充增加了患ASD的风险，表明孕期叶酸补充与ASD风险之间存在U形关系。以上研究结果均显示维生素D、叶酸及维生素Bn代谢异常与ASD发病密切相关，但尚需更多临床研究证实。

本研究结果还发现，血清25(OH)D、维生素Bq及叶酸水平越低，患儿病情越重，孤独症患儿的临床症状越多，智力水平越低。其具体作用机制可能是：①维生素D缺乏引起氧化应激，影响钙信号传导，神经传递和一些重要基因的表达，这些基因调控语言表达，智力和其他认知技能的发展，如脑源性神经营养因子(BDNF)和叉头盒蛋白P2等(6'I91O另外，通过遗传或表观遗传途径降低维生素D可诱发免疫功能障碍，可能会增加先天性免疫异常，促进ASD的发生发展。②维生素乌2的减少与某些神经传递途径(如多巴胺能系统)中的甲基化不足和损伤有关，这可能导致ASD患者的运动和认知能力受损⑵】。③叶酸能使海马神经元数量和分化异常，神经生长因子表达下调，导致脑认知、语言等功能障碍，影响患儿的病情及智力⑺。本研究结果显示，血清25(OH)D与ABC量表得分和韦氏智力得分中等强度相关、叶酸水平与智力中等相关；维生素乌2,叶酸水平与ABC量表得分，维生素B”和韦氏智力得分均为弱相关关系，提示血清25(OH)D、维生素Bk及叶酸水平降低与ASD具有相关性，而ASD作为一个异质性比较高的疾病，如能找到比较明确的对应关系，则对治疗ASD非常重要。

ASD患儿治疗是困扰临床的一大难题，主要因为尚缺乏对ASD患儿病因病情评估的实验室指标冋。Jia等〔⑴个案研究显示，ASD的核心症状和严重程度随儿童血清25(OH)D水平的变化而波动，25(OH)D水平低于30.0ng/ml不能维持维生素D对ASD儿童的疗效，25(OH)D水平高于40.0ng/ml是维持治疗效果所必需的。孕妇口服特定叶酸化合物可以降低后代罹患ASD的风险，这显然是一个重要的研究领域⑵】。本研究结果显示，孤独症患儿血清25(OH)D、维生素Be及叶酸水平较正常儿童降低，并与临床症状及病情呈负相关关系，与智力呈正相关关系，给临床营养性治疗提供了重要参考。但也应该看到一定的局限，本研究发现2.5~6.9岁的ASD患儿血清叶酸水平与年龄呈现一定程度的负相关关系，提示后续研究中需要注意控制年龄混杂因素的影响；另外，也应做年龄的分层研究，为临床治疗提供更精准的实验数据支持。

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