CBT干预联合盐酸哌甲酯片治疗多动症患儿的随机单盲研究

宋蓓1，3，王萍3，陈巍巍2，戴园园1
    (1.徐州医科大学附属医院儿科，徐州221004；2.徐州医科大学附属徐州临床学院神经内科，徐州221004；3.徐州市第三十六中学医务室，徐州221008)

【摘要】目的：探讨CBT干预联合盐酸哌甲酯片在多动症患儿治疗中的应用。方法：选取180例自本院2019年1月~2022年1月收治的多动症患儿，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各90例。对照组采用盐酸哌甲酯片，观察组在以上基础上CBT干预治疗，两组患者治疗12周，并随访1周。比较两组患者治疗前后脑电图异常率、Conners量表、血清25-羟维生素D3、多巴胺水平以及主要症状积分，治疗后临床疗效。结果：治疗后观察组临床总有效率明显高于对照组；治疗后两组患者脑电图总异常率、主要症状积分以及Conners量表各项评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，血清25-羟维生素D3、多巴胺水平则升高，且观察组高于对照组。结论：多动症患儿采用CBT干预联合盐酸哌甲酯片可有效提高患儿的临床治疗效果，改善其临床症状及表现，促进其神经学损伤的恢复。
【关键词】多动症；盐酸哌甲酯；认知行为疗法；临床效果
【中图分类号】R729【文献标识码】A【文章编号】1673-016X(2022)04-0065-05

多动症是一种儿童期常见的神经发育障碍和行为障碍，起病于童年，影响可延续至成年，其主要临床症状表现为与发育水平不相符的注意力缺陷，注意力无法高度集中或长时间维持，可能会无目的地突然转移，做事虎头蛇尾，丢三落四；多动，在不适宜的场合过度活跃，坐立不安，语言增多，冲动，自我控制能力差，缺乏耐心，情绪和行为容易失控，常与人发生冲突[1-2]。哌甲酯在临床上多用于注意缺陷多动障碍患儿能够改善其注意缺陷、多动、冲动症状，减少其他行为问题，但其单独使用，临床效果不甚理想[3-4]。认知行为疗法(CBT)的干预治疗方法主要强调患儿认知活动在其心理或者行为问题上的干预，从而帮助改善患儿心理以及行动上的发生或者转归的过程。本研究主要探讨多动症患儿应用CBT干预联合盐酸哌甲酯片进行治疗，对其机体内部血清25-羟维生素D3、多巴胺水平的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

通过对下列患儿的临床一般资料进行对比分析，以P>0.05为两组数据比较差异无统计学意义，因此两组患儿可进行后续的比较。此次180例研究对象均自本院收治的多动症患儿中进行选取，选例时间控制在2019年1月~2022年1月，分为对照组和观察组，依据随机数字表法进行分组。对照组90例，男61例，女29例；病程8~30个月，平均(24.15±4.03)个月；年龄6~15岁，平均(10.25±2.77)岁；病情严重程度：重度11例，中度50例，轻度29例。观察组90例，男63例，女27例；病程9~30个月，平均(24.21±4.11)个月；年龄6~15岁，平均(10.31±2.83)岁；病情严重程度：重度9例，中度54例，轻度27例。诊断标准：参照《精神科评定量表手册》[5]中相关诊断标准。纳入标准：与上述诊断标准中的相关内容具有一致性者；有不同程度的注意障碍者；容易分心、学习成绩差者；年龄6~15岁者；容易出现冲动行为者；患儿其家属知情同意并签订知情同意书者等。排除标准：伴有多种恶性疾病者；对本次研究的药物具有过敏症状者；患严重心脑血管疾病者；同时参与其他研究者等。此次研究经医院伦理会审批并展开。

1.2方法

予以对照组的患儿采用盐酸哌甲酯片(国药准字H11020678，规格：10mg，华润双鹤药业股份有限公司)进行口服治疗，以2.5mg/次，2次/d的治疗剂量为初始的治疗剂量(服用时间分别于早上以及中午)，随后每周进行10mg的加量，并控制剂量≤30mg/d，在患儿的药物治疗过程中可以依据患儿的不同治疗情况以及对药物的耐受情况适当进行剂量的对应调整，1~3周为患儿的剂量调整的周期。予以观察组患儿在以上对照组的基础上，予以CBT干预治疗：通过对其进行相对较为细致的训练，在患儿与对应的治疗医师中帮助建立一个相对较为牢固的信任关系，通过简单易懂的语言向患儿关于五步治疗方法进行介绍，并帮助其在脑海中简单的建立一个相关的认知构架。随后可以让患儿提供其在学校、家庭以及其他公共场所中较为常见的一些问题(可以为人与人之间的问题，可以为非人际间的问题)，可以采用纸条来进行表达上述问题。治疗医师可以通过实际示范的操作，帮助患儿理解并完成对应的治疗过程，且在患儿进行训练的过程中，予以其进行一定的指导。并于训练结束后，邀请患儿就自身的训练心得进行分享。五步治疗方法具体涉及以下几个部分：①识别和定义问题通过帮助患儿对问题的具体特征进行细致的理解，且可采用语言的方式进行对应的表达，从而对目标任务进行一个较为准确的建立。②思考各种方式以及各种方案的结果推理过程在进行CBT干预治疗的过程中，主要训练的目的通过高效的方法，帮助患儿增加面对问题时，能过思考以及解决问题的能力，由于答案的形式不是单一的，因此则需要患儿在进行思考过后进行较为积极的探索。③最佳方案和预测困难如果在进行训练的过程中，患儿应用的最佳方案的效果较差，其往往会受到一些受挫，而灰心丧气，因此需要对可能发生的困难进行预先准备，或者进行预先准备一个备选的方案，通过对应的充足、准确的资源，最终达到降低因盲目冲动而致使患儿出现受挫的概率。④执行具体的行为在进行具体而有效的行为时，需要患儿投入一定的注意力，同时对与任务无关的反应进行抑制，通过患儿在内心深处告诉自己“我现在集中心智，全力以赴”，并在训练中从大声转向小声，最后进行默默的自我暗示；另外患儿在通过肢体输出具体的行动前，需要在大脑中构思好一个行动程度和规则的框架。因而在具体的行动前需要安排患儿在想象下自己行动的步骤，然后采用盲语的形式进行表达。通过上述形式，实验过程中安排行为预演的认知环节作为过渡。⑤自我评价和自我强化于患儿对以上程序进行执行完毕后，通过患儿针对结果采取对应的评估，并邀请同伴对患儿的行为结果展开讨论，让患儿可以对别人的观点具有一个较为详细的认知。如果患儿通过以上方法得到成功，可以让患儿依据事先约定好的规定，给予自己一些奖励。在具体的实验过程中，如果没有成功的实施这个方案，让团体相关成员和患儿本人对表现较好的部分给予部分赞扬，对那些不足的地方提出改善性意见。如果备用方案还是行不通，那么重新启动五步法。最后，在患儿全部熟悉整个过程后，将五步法融合成一个连贯性的步骤，自动化的使用五步法解决问题，然后治疗医师根据实际情况安排一个便捷的方案让患儿在内部开展和快速压缩五步法方案的运作过程，充分加速和加强患儿自我指导解决问题的技能。两组患儿均连续进行治疗12周，并进行随访1周。

1.3观察指标

①依据《注意缺陷多动障碍早期识别、规范诊断和治疗的儿科专家共识》[6]评估两组患儿治疗后临床疗效：痊愈为经过治疗后，患儿多动等各种临床症状以及行为完全消失，且患儿的注意力集中以及学习能力均恢复至正常同年龄的阶段水平，同时治疗结束后1周观察发现，其并未出现复发的情况；显效为经过治疗后，患儿多动等各种临床症状以及行为基本消失，且患儿的注意力集中以及学习能力均具有明显的提升；有效为经过治疗后，患儿多动等各种临床症状以及行为部分消失，且患儿的注意力集中以及学习能力均具有一定的提升；无效为以上各项指标均未达到，总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。②治疗前后，采用16导脑电图仪(粤械注准20172211437，型号：BrainMaster-NM，深圳市脑潜能实业发展有限公司)对两组患儿脑电图异常情况进行对比分析，记录两组患儿正常、重度异常、中度异常、轻度异常、痫样放电各项的例数，并计算总异常率=(重度异常+中度异常+轻度异常+痫样放电)例数/总例数×100%。③依据《注意缺陷多动障碍早期识别、规范诊断和治疗的儿科专家共识》[6]对两组患儿治疗前后主要症状积分评分进行评定：神思涣散、多动多语、小动作多、坐立不安，各个项目总分均为10分，分数与患儿的症状严重程度成正比。④采用Conners量表[7]对两组患儿治疗前后临床表现进行对比分析：身心问题、学习问题、冲动多动、品行问题，通过四级记分法(1、2、3、4)来进行评分，当患儿的分数越高则表示患儿的临床表现越差。⑤对两组患儿血清25-羟维生素D3、多巴胺水平进行对比分析，血清(治疗前后，约4mL两组患儿静脉血，离心机参数3000r/min、11min)含量检测方法：酶联免疫吸附法，检测仪器：全自动分析仪。

1.4统计学方法

本研究以P<0.05代表数据存在统计学差异，计量资料均符合正态分布(神思涣散、多动多语、小动作多、坐立不安各项评分、血清25-羟维生素D3、多巴胺水平等)以mean±SD表示，行t检验，χ2检验以[例(%)]表示的计数资料(临床疗效、脑电图异常率)，使用SPSS23.0统计软件做数据分析。

2结果

2.1两组患儿临床疗效比较表1所示，治疗后，与对照组进行比较，临床总有效率观察组相对更高，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组患儿脑电图异常率比较与治疗前比较，治疗后两组患儿脑电图总异常率降低，且观察组与对照组进行比较，处于更低水平，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

2.3两组患儿主要症状积分评分比较与治疗前比，治疗后两组患儿神思涣散、多动多语、小动作多、坐立不安各项评分均降低，且观察组与对照组进行比较，处于更低水平，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表3。
与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

2.4两组患儿Conners量表评分比较与治疗前比，治疗后两组患儿身心问题、学习问题、冲动多动、品行问题各个评分均降低，且观察组与对照组进行比较，处于更低水平，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

2.5两组患儿血清25-羟维生素D3、多巴胺水平比较与治疗前比，治疗后两组患儿血清25-羟维生素D3、多巴胺水平均升高，且观察组与对照组进行比较，处于更高水平，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表5。表5两组血清25-羟维生素D3、多巴胺水平比较与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

3讨论

多动症其实是注意力缺陷多动障碍的简称，多发生在儿童期间，该类患儿较其他正常儿童相比，注意力较为分散，且更加冲动。多动症患儿最大的困扰在于容易发生行为紊乱和学习问题，特别是上了小学后，由于无法集中注意力，多动症患儿往往上课坐不住，随意走动，也无法专注学习，更无法顺利完成作业[8-10]。临床上治疗该疾病，多采用西药进行治疗，其中哌甲酯属于一种中枢兴奋剂，可以通过抑制脑内突触前膜多巴胺转运体，进而提高患儿体内的脑内突触间隙多巴胺的水平，以达到缓解多动症患儿症状的目的，但其单独治疗的整体效果相对较差[11-13]。
CBT干预治疗主要通过对患儿的认知观念进行改变，从而帮助改变患儿对其自身以及他人关于事物的看法和态度[14-16]。由于患儿的情绪来自患儿对所遭遇的事情的信念、评价、解释以及哲学的观点，而非来自事情本身，因此，认知的改变可以决定患儿在面对各种问题的不同观念，决定行动的改变[17-19]。CBT干预治疗的方案相对较为容易操作，其具有更高的科学性，CBT干预治疗的核心理念(观念决定情绪的理念)容易为治疗医师和患儿接受，并且有明确的操作规范流程以及相应的方法技术，比较容易掌握，相对于其他疗法来说，患儿能够掌握和应用所需的时间相对更短[20-22]。本研究结果显示，治疗后，与对照组进行比较，观察组患儿的临床总有效率相对较高，神思涣散、多动多语、小动作多、坐立不安、身心问题、学习问题、冲动多动、品行问题各项评分均相对较低，提示动症患儿的治疗，采用CBT干预联合盐酸哌甲酯片可有效提高患儿的临床治疗效果，改善其临床症状及表现。
多巴胺是一种神经递质，是通过多巴脱羧酶而产生的一种物质，可以通过帮助细胞传递冲动，能同时刺激α和β多巴胺受体，广泛存在于外周交感神经神经节和中枢神经系统内属于中枢神经递质之一，当其在多动症患儿机体内水平过低时，会影响其生理活动性。研究指出，维生素D3可以提高患儿机体内部的免疫力，对大脑的健康性具有一定的促进作用[23]。本研究结果显示，治疗后，与对照组进行比较，观察组患儿的血清25-羟维生素D3、多巴胺水平相对较高，脑电图总异常率则相对较低，提示多动症患儿的治疗，采用CBT干预联合盐酸哌甲酯片可有效促进患儿神经学损伤的恢复。分析其原因可能在于CBT干预治疗通过强化患儿思考和解决问题的能力，并通过对应的行为技术，帮助患儿改变其在病理过程中的不良认知，从而矫正不良行为，提高其生理活性功能，最终提高患儿机体内的血清25-羟维生素D3、多巴胺水平[24-25]。
综上，多动症患儿的治疗，采用CBT干预联合盐酸哌甲酯片可有效提高患儿的临床治疗效果，改善其临床症状及表现，促进其神经学损伤的恢复，临床应用前景广阔。

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