益肾豁痰汤加减治疗儿童孤独症谱系障碍精亏痰扰证35例临床观察

施茜馨1,王军2,闫海虹2,戎萍2,马融2
(1.昆明市中医医院儿科，云南昆明650000;2.天津中医药大学第一附属医院儿科，天津300193)

摘要：目的观察益肾豁痰汤加减治疗儿童孤独症谱系障碍(ASD)精亏痰扰证的临床疗效。方法选取2019年3月至2020年3月在天津中医药大学第一附属医院儿科门诊就诊的ASD精亏痰扰证患儿35例，均予益肾豁痰汤加减口服，连续治疗12周后统计疗效。结果治疗后儿童孤独症评定量表(CARS)评分为(29.11±5.84)分，明显低于治疗前的(6.14±5.00)分，治疗前后比较，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗前轻度孤独征象16例，中度16例，重度3例；治疗后13例由“中度”及“轻度”转为“非孤独征象”，3例由“重度”转为“中度”。治疗后孤独症行为(ABC)量表中5个模块的单项评分及总分均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.01))。治疗后临床总有效率为65.71%(23/35),其中显效率为34.29%(12/35),有效率为31.42%(11/35),无效率为34.29%(12/35)。治疗后血液生化指标，肝、肾功能指标均未发现异常；根据安全性评价标准，本研究干预安全性为Ⅱ级。结论益肾豁痰汤治疗儿童ASD精亏痰扰证，可明显缓解病情，显著改善其感觉能力、交往能力、运动能力、语言能力和自我照顾能力，且安全性高，疗效显著，值得临床推广应用。
关键词：孤独症谱系障碍；儿童；精亏痰扰证；益肾豁痰汤；临床观察
167310文章编号：1673-4297(2022)05-0047-05

孤独症谱系障碍(autismspectrumdisorder,ASD)是一类于儿童发育早期出现的以社会交往障碍和重复限制感觉－运动行为为核心症状的症候群[1]。近年来，随着社会公众对ASD认识的提高和对ASD筛查及诊断水平的提升等，国内外报道的ASD患病率均呈逐年升高的趋势，逐渐成为世界上患病人数增长最快的严重疾病之一[2-3]。目前西医临床尚无治疗ASD的特效药物，国内外主要倡导以教育和行为干预为主要措施，而中医药治疗ASD具有独特优势[4-5]。益肾豁痰汤是马融教授在临证中创立，以益肾填精、豁痰开窍为治则，治疗儿童ASD的常用方剂。我们采用该方加减治疗儿童ASD,取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2019年3月至2020年3月在天津中医药大学第一附属医院儿科门诊就诊的儿童ASD精亏痰扰证患儿35例，其中男30例，女5例；年龄2~12岁，平均(6.35±2.30)岁；平均发病年龄(2.61±1.15)岁；病程1~7年，平均(3.30±1.98)年。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准根据美国精神医学学会编著的《精神障碍诊断与统计手册》[6]中ASD的诊断标准制定。1)社交沟通障碍的3个方面（过去或现在）都具有缺陷。①社会－情感互动缺陷，如表现为异常的社交接触方式和不能进行来回对话，缺乏对兴趣、情绪和情感的分享，甚至无法发起或回应社会交往；②肢体语言缺陷，即非语言交流缺陷，如表现为语言交流和非语言交流的整合障碍，目光接触和肢体语言异常，或表现为在理解和使用手势方面的异常，甚至完全缺乏面部表情和手势；③建立、维持和理解人际关系方面的缺陷，如表现为难以调整自身行为以适应不同的社交场景，在玩假象性游戏和结交朋友上存在困难，甚至明显对同龄儿童或同伴缺乏兴趣。2)以下限制重复模式的4种中（过去或现在）具备2种。①语言、运动或物体运用方面的刻板或重复，如简单刻板的动作，反复排列玩具或拍打物品，模仿他人言语，怪异语句等；②过分刻板地坚持一成不变的行为顺序和仪式化的言语或非言语的行为模式，如对于微小的改变也可产生极端的痛苦，难以做出改变，僵化的思维模式，仪式化的打招呼方式，坚持每天行走相同的活动路线或吃同样的食物等；③高度狭窄、固定的兴趣，且其兴趣的强度和关注对象较为异常，如强烈依赖或过度关注不寻常的物品，过度的限定兴趣范围等；④对感觉刺激反应过度或反应低下，或异常地对生活中的感觉刺激产生兴趣，如对疼痛、温度的感觉刺激迟钝，对某些特别的声音或材料质地产生负面反应，过度地嗅或触摸某些物体，沉迷于注视光线或移动的物体等。3)症状出现在儿童早期。4)症状限制了患儿当前的社会、职业或其他领域的功能。

1.2.2中医辨证标准参照《中医临床诊疗术语·证候部分(GB/T16751-1997)》[7],结合马融教授临床诊治经验，制定儿童ASD精亏痰扰证的中医辨证标准：主要表现为社会交往能力欠缺，动作笨拙，刻板重复动作，兴趣狭隘，常伴重度智能发育迟缓，学习能力差，社交能力差，行为语言模仿能力欠佳，或有体格发育落后等，伴见发稀齿少，怠惰喜卧，舌淡、苔薄白，脉沉细滑。

1.3纳入标准

1)符合上述西医诊断标准及中医辨证标准者；2)既往在其他专科医院、科室或机构确诊为ASD者；3)年龄2~12岁；4)患儿及家长知情，家长签署了知情同意书。

1.4排除标准

1)患儿合并其他原因所致的社交障碍及刻板行为，如Rett综合征、Heller综合征等；2)肝、肾、内分泌系统、造血系统等有严重疾病者；3)资料不全无法判断疗效或安全性者。

1.5治疗方法

益肾豁痰汤加减口服。药物组成：石菖蒲10g、胆南星6g、紫河车5g、川芎6g、陈皮10g、茯苓15g、煅青礞石（先煎）15g、煅磁石（先煎）15g、龙骨（先煎）15g、牡蛎（先煎）15g、酒萸肉10g、熟地黄15g、炙淫羊藿10g、砂仁（后下）6g、炒鸡内金10g。随证加减：心脾两虚者，临床表现为在孤独症状基础上伴见行为孤僻，少气懒言，神情淡漠，记忆力低下等，伴有不思饮食、大便秘结，舌淡胖、苔薄白或白厚腻，脉沉细等，加丹参、麦冬、五味子、远志、党参；肝火旺盛者，临床表现为在社交障碍、刻板行为等之外出现烦躁不安，易于焦虑，或有行为多动、坐立难安等异常行为症状，伴见舌红、脉弦等，加柴胡、桂枝、龙胆草。每日1剂，幼儿期及学龄前期，水煎取汁150~200mL;学龄期，水煎取汁200~300mL,分3次温服。连续治疗12周后统计疗效。
根据意向性分析(ITT)的基本原则，采用全分析集(FAS)分析，对入组并至少接受1次治疗的病历全部纳入疗效评价统计分析[8]。

1.6观察指标

1)共患病情况及家族、体质特征。统计患儿共患其他疾患情况、同胞血亲是否患有ASD情况、体质量指数(BMI)、过敏史、妊娠期间孕母或胎儿异常史等家族、体质特征。
2)卡氏儿童孤独症评定(CARS)量表评分。CARS量表由课题组经培训医护人员通过观察患儿与家长的沟通进行评分。CARS量表有15个单项，分别为人际关系、模仿（词和动作）、情感反应、躯体运动能力、与非生命物体的关系、对环境变化的适应、视觉反应、听觉反应、远近处反应、焦虑反应、语言交流、非语言交流、活动很大、智力功能、总的印象，量表总分为60分。根据总分可分4个等级对孤独症严重程度进行评估，<30分提示为非孤独征象；在30~36分，且适于单项得分3分的项目不足5项者，提示为轻度孤独征象；＞36分，提示中度孤独征象；＞36分，且至少有5个单项评分高于3分，提示重度孤独征象[9]。
3)孤独症儿童行为评定(ABC)量表评分。ABC量表由患儿父母或与患儿共同生活大于2周的人进行填写。ABC量表具体分类症状模块包括：感觉能力(9项，总分26分）、交往能力(12项，总分38分）、运动能力(12项，总分38分）、语言能力(13项，总分31分）以及自我照顾能力(11项，总分25分）[10-11]。家长对每一项做“是”与“否”的判断，每项权重得分不尽相同，只要患儿有该项表现，无论轻重，都为“是”，并得该项相应分数，把“是”的项目得分累计为总分。
4)临床疗效。根据CARS量表总分在治疗前后的差异进行临床疗效评价。显效：治疗后CARS总分降低＞10分。有效：治疗后CARS总分降低5~10分。无效：治疗后CARS总分降低<5分[12]。总有效率＝（显效例数＋有效例数）／总例数×100%。
5)安全性评价。对服药前后肝、肾功能及实验室检查指标进行监测，对观察服药后是否出现不良事件及其程度进行评估。Ⅰ级：安全，无任何不良事件，实验室检查指标无异常。Ⅱ级：比较安全，有轻度不良反应，不需做任何处理可继续给药，实验室检查指标无异常。Ⅲ级：有安全性问题，有中度不良反应或实验室检查指标轻度异常，做处理后可继续给药。Ⅳ级：因不良反应中止试验或实验室检查指标明显异常[13]。

1.7统计方法

采用SPSS21.0软件分析数据。符合正态分布的计量资料以±s表示，非正态分布的计量资料以中位数表示，采用配对样本t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1共患病情况及家族、体质特征

纳入的35例患儿中，有21例共患其他疾病，以共患智能损害居多，其中7例同时共患2种及以上疾病；22例有母体妊娠期间母体或胎儿异常史；10例患儿有同胞兄／弟／姐／妹，均非双胞胎，均未出现确诊或疑诊ASD者。

2.2治疗前后CARS量表评分比较

治疗后CARS量表评分为(29.11±5.84)分，明显低于治疗前的(6.14±5.00)分，治疗前后比较，差异有统计学差异(P<0.01)。治疗前轻度孤独征象16例，中度孤独征象16例，重度孤独征象3例；治疗后13例由“中度”及“轻度”转为“非孤独征象”，3例由“重度”转为“中度”。

2.3治疗前后ABC量表评分比较

治疗后ABC量表中5个模块的单项评分及总分均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.01)。详见表1。

注：与治疗前比较∗∗P<0.01。

2.4临床疗效

治疗后临床总有效率为65.71%(23/35),其中显效率为34.29%(12/35),有效率为31.42%(11/35),无效率为34.29%(12/35)。

2.5安全性评价

治疗后肝、肾功能指标均未发现异常。1例患儿在第1次服药后出现轻度腹泻症状，无呕吐，未进行医疗干预，后自行缓解；1例患儿用药4周后出现疑似过敏症状，表现为遍身搔抓后起红疹，该患儿平素患有荨麻疹，未进行医疗干预，后自行缓解；其余患儿至治疗结束时，无不良事件发生。根据安全性评价标准，本研究干预安全性为Ⅱ级。

3讨论

流行病学调查和双生子研究均证实，ASD与遗传因素高度相关，且已有研究证实ASD的发病与特定基因片段相关[14]。但本研究中35例患儿仅有10例患儿有同胞血亲，均非双生子，均未出现确诊或疑诊ASD者，可能与样本量少有关。研究发现[15-16],ASD患儿常共患各种其他发育障碍、营养问题、躯体疾患、心理行为问题等，与本研究结果相符。
中医古籍中没有“孤独症”这一病名，根据其临床表现可归属于“呆病”“童昏”“无慧”“目无情”等范畴，如《国语·晋语四》中提到：“聋聩不可使听，童昏不可使谋。”《左传·成公十八年》言：“周天子有兄而不能辨菽麦，故不可立。”描述了类似于ASD患儿听觉反应降低、智能水平下降等相关症状。马教授认为，ASD的病位主要在脑，临床以虚证为主，并与心、肝、脾、肾等脏腑密切相关，病机为精亏痰扰、窍闭神匿、神不导气，治宜益肾填精。益肾填精法在小儿神经精神系统疾病中被广泛应用［１７］。益肾豁痰汤加减方中紫河车、熟地黄、酒萸肉、炙淫羊藿，益肾填精、生髓补脑，有助于患儿凝聚精神，提高认知功能，使其动作灵巧，其志充达，提高对周围事物的兴趣，共为君药。石菖蒲开窍豁痰、理气活血，胆南星清热化痰，二药合用，豁痰开窍，益智宁神，共为臣药。川芎、陈皮、茯苓、砂仁和炒鸡内金理气健脾化痰，既可除上扰清窍之痰浊，又可补养脾气，充后天以实先天；煅青礞石、煅磁石、龙骨、牡蛎镇静安神、祛痰下气，有助于缓解ＡＳＤ患儿异常的感觉和运动行为，共为佐使药。全方共奏益肾填精、豁痰开窍之功效。紫河车始载于《本草拾遗》，其味甘，性咸，具有补气、益精、养血的功效。现代药理学研究表明，紫河车中的间充质干细胞（mesenchymalstemcells,MSCs）具有修复受损的神经组织、提高记忆和调节脑内神经递质水平等作用［18-20］。临床中马教授常单用紫河车或加入其他方药中，以提高临床疗效。
综上所述，益肾豁痰汤治疗儿童ASD精亏痰扰证，可明显缓解病情，显著改善其感觉能力、交往能力、运动能力、语言能力和自我照顾能力，且安全性高，疗效显著，值得临床推广应用。