靳三针联合行为干预法治疗学龄前轻中度孤独症谱系障碍
论文分类:
洪钰1,康洁2,郭敬民1,刘桂华1,欧萍1,陈晓芳3,黄龙生1*
1福建省妇幼保健院,福建福州350001;
2福建中医药大学中医学院,福建福州350122;
3晋江市妇幼保健院,福建泉州362299
摘要目的:观察靳三针联合行为干预法对学龄前轻中度孤独症谱系障碍(ASD)患儿核心症状及焦虑障碍的临床疗效。方法:选择2018年1—12月在福建省妇幼保健儿童保健中心就诊的轻中度学龄前ASD患儿109例,采用Excel软件Rand函数分为对照组和观察组,分别54例和55例。对照组采取应用行为分析疗法结合结构化教育方式治疗,2~4h/d,持续治疗3个月;观察组在对照组基础上接受“靳三针”针刺疗法,主穴选择四神针、智三针、颞三针、定神针,并根据ASD中医辨证分型进行配穴加减,5d/周,1个月/疗程,共持续治疗3个月。分别于治疗前和治疗3个月后,采用孤独症行为评定量表(ABC)评估患儿孤独症行为;采用儿童孤独症评定量表(CARS)评估ASD患儿严重程度;采用社会反应量表(SRS)评估ASD患儿的社会交往能力;采用《学前儿童焦虑量表(中文版)》评估ASD患儿焦虑状况。结果:①ABC、CARS评分:与治疗前比较,2组治疗后ABC总分及各因子得分和CARS总分均明显降低(P<0.05)。与对照组比较,观察组治疗后ABC总分、社会交往因子得分和语言因子得分均明显更低(P<0.05)。②SRS评分:与治疗前比较,2组治疗后SRS总分及各因子得分均明显降低(P<0.05)。与对照组比较,观察组治疗后社交认知得分、社交沟通得分、社交动机得分、孤独症行为方式得分及SRS总分均明显更低(P<0.05)。③焦虑障碍评分:与治疗前比较,对照组治疗后躯体伤害恐惧得分、社交恐惧得分和广泛性焦虑得分均明显降低(P<0.05),观察组治疗后焦虑总分及各因子得分均明显降低(P<0.05)。与对照组比较,观察治疗后组焦虑总分及各因子(除分离焦虑外)得分均明显更低(P<0.05)。结论:靳三针联合行为干预法可以减轻学龄前轻中度ASD患儿核心症状,提高其社会交往能力,改善其焦虑障碍,值得临床推广应用。
关键词孤独症谱系障碍;靳三针;社会交往;焦虑障碍;学龄前儿童
孤独症谱系障碍(autismspectrumdisorder,ASD)是一组以社会沟通交流障碍、重复刻板行为及狭隘兴趣为主要核心症状的神经发育障碍性疾病。ASD患者社会交往的认知水平、共情能力、情绪反应等心理活动与正常群体相比都存在巨大差异[1],部分患者可伴有多个感官刺激觉异常以及不安恐慌、攻击行为等精神行为异常。研究显示,焦虑障碍是其常见的伴随症状之一[2]。目前学龄前ASD患者焦虑障碍尚无成熟的治疗方案,因儿童焦虑问题具有隐蔽性,容易为家长和教师忽视,因而容易持续和恶化,导致ASD症状加重。行为分析疗法、结构化教学等行为干预方法是改善ASD核心症状及伴随症状的主要治疗方法,然而这需要巨大的时间消耗及资源投入。近年来,学龄前ASD焦虑问题的干预研究已经引起了研究人员和儿科专家的高度重视[3]。因此,探索改善ASD核心症状同时解决其伴随症状问题的治疗方法,成为孤独症治疗研究的热点问题。
研究表明,针灸能有效改善ASD核心症状及伴随症状[4],可作为ASD首选的非药物疗法[5-6]。ASD焦虑症状与中医学常见情志疾病(如“脏躁”“郁证”等)密切相关,以“调神治神”为核心思想的“靳三针”疗法是这类疾病的特色疗法之一,可协调大脑皮质的兴奋与抑制功能[7]。本研究采用“靳三针”结合行为干预法治疗学龄前轻中度孤独症儿童,临床疗效较好。现报道如下。
1.1.1诊断标准
1.1.1.1西医诊断标准参考《精神障碍诊断与统计手册(第五版)》[8](Thediagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders-fifthedition,DSM-5)有关ASD的诊断标准。
1.1.1.2中医辨证标准参考《针灸治疗学》[9]有关孤独症中医辨证分型,主要包括心肝火旺型、痰迷心窍型、瘀阻脑络型、肾精亏虚型。
1.1.2纳入标准①年龄3~7岁;②经儿童孤独症评定量表(Childrenautismratingscale,CARS)评估为轻中度ASD[10];③经0~6岁小儿神经心理发育测试表测评[11],适应和语言能区评分>75分;④监护人对本研究方案知情同意并自愿签署知情同意书。
1.1.3排除标准①合并其他急慢性传染性疾病;②合并视听觉损害或肢体功能障碍。
1.1.4脱落和中止标准①因各种原因中途退出或无法接受全程治疗;②治疗过程中擅自接受其他方法治疗;③治疗过程中出现严重不良反应,不适合继续观察。
选取2018年1—12月在福建省妇幼保健院儿童保健中心就诊的学龄前轻中度ASD患儿109例。采用Excel软件Rand函数将ASD患儿分为对照组和观察组,分别54例和55例。2组新生儿Apgar评分、发病年龄、病程、CARS评分、母亲年龄、母亲文化程度、家庭月收入等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究方案经福建省妇幼保健院伦理委员会审批通过(伦理审批号:2017-105)。
2.1.1对照组采用应用行为分析疗法(appliedbe⁃havioralanalysis,ABA)结合结构化教育(treatmentandeducationofautisticandrelatedcommunicationhandicappedchildren,TEACCH)[12-13]。包括初期诊断、评估、个体化结构化教育和结构化教育、社交技能训练、家庭训练等内容。每天训练2~4h,持续治疗3个月。
2.1.2观察组在对照组基础上接受靳三针治疗,具体治疗方法如下:
2.1.2.1针具选择选用直径为0.3mm×25mm一次性不锈钢毫针(佳健医疗器械有限公司,佳健牌)和0.13mm×2.0mm一次性揿针。
2.1.2.2主穴及随证配穴选择
(1)主穴①四神针:百会穴前、后、左、右各旁开1.5寸,共4穴;②智三针:神庭及双侧本神,共3穴;③颞三针:双侧耳尖上入发际2寸及同一水平前后各1寸,共6穴;④定神针:印堂及双侧阳白穴,共3穴。
(2)随证配穴心肝火旺配劳宫、行间穴;痰迷心窍配丰隆、内关穴;瘀阻脑络配百会、长强穴;肾精亏虚加配太溪、肾俞穴。
2.1.2.3针刺方法四神针由百会穴向外四周针刺;智三针由颜面向头顶方向针刺;颞三针由上向下针刺,针刺0.5~0.8寸,留针40min/次,5d/周,每周休息2d;定神针用揿针埋入穴位,按压以患儿能耐受、不引起疼痛为度,留针24h/次,隔天1次,3次/周,留针期间嘱家长约每隔4h按压1次揿针,按压1min/次,以加强针感。以上针刺方法4周为1个疗程,连续3个月。
2.1.2.4针刺异常预防与处理施术者手法熟练轻巧,以不引起患儿疼痛或微痛为最佳。如有晕针、滞针或断针等现象,则参照《针灸学》[14]有关针刺异常的方案进行处理。
分别于治疗前、治疗3个月后对2组患儿进行以下指标评估。
2.2.1孤独症行为评估采用KRUG等[15]编制的孤独症行为评定量表(autismbehaviorchecklist,ABC)评估患儿孤独症行为。量表由患儿家长填写,分为感觉、社会交往、躯体运动、语言和生活自理5个因子,共57个项目。总分越高,表明孤独症行为症状越严重。
2.2.2孤独症严重程度评估采用CARS量表评估ASD患儿孤独症严重程度。评估由专业的儿童心理医生完成,共15个项目,采用4级评分法,总分15~60分,评分越高,孤独症症状越严重。①重度孤独症:总分≥36分并且至少有5项评分>3分;②轻至中度孤独症:总分30~36分并且不到5项评分<3分;③总分<30分为非孤独症。
2.2.3社会交往能力评估采用《社会反应量表(中文版)》[16](socialresponsivenessscale,SRS)评估ASD患儿的社会交往能力。该量表共65个条目,分为社交知觉、社交认知、社交沟通、社交动机、孤独症行为方式5个分量表。由患儿主要照顾者填写,≥59.5分为筛查阳性,分数越高表示社交反应越差。
2.2.4焦虑障碍评分采用《学前儿童焦虑量表(中文版)》[17](spencechildren'sanxietyscale,SCAS)评估ASD患儿焦虑状况。该量表包括分离焦虑障碍、躯体伤害恐惧、社交恐惧、强迫冲动障碍和广泛性焦虑等5个维度,共28个项目。每个项目0~4分,总分112分。得分越高,表明儿童的焦虑状况越严重。
采用SPSS25.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布,数据以(±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验,组内比较采用配对样本t检验。计数资料以[n(%)]表示,采用χ2检验或Fisher精确概率检验法。等级资料采用Mann-WhintneyU秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
与治疗前比较,2组治疗后ABC总分及各因子得分、CARS总分均明显降低,差异均具有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较,观察组治疗后ABC总分和社会交往因子、语言因子得分均明显更低,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组治疗前后ABC、CARS评分比较(±s)
组别 | 例数 | 时间 | 感觉因子 | 社会交往因子 | 躯体运动因子 | 语言因子 | 生活自理因子 | ABC总分 | CARS总分 |
对照组 | 54 | 治疗前 | 12.07±2.35 | 14.94±2.10 | 13.93±1.30 | 20.56±2.81 | 13.19±2.23 | 74.69±5.57 | 33.72±1.48 |
治疗后 | 10.33±2.181) | 12.52±2.801) | 11.54±2.001) | 18.31±3.091) | 11.39±2.261) | 64.09±7.311) | 30.96±1.711) | ||
观察组 | 55 | 治疗前 | 12.13±2.16 | 14.60±2.00 | 13.93±1.37 | 20.84±2.78 | 12.82±2.34 | 74.31±4.95 | 33.87±1.41 |
治疗后 | 9.64±2.231) | 10.65±3.181)2) | 11.11±1.721) | 16.22±3.541)2) | 10.85±2.381) | 58.47±8.051)2) | 30.36±1.501) |
与治疗前比较,2组治疗后SRS总分及各因子得分均明显降低,差异均具有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较,观察组治疗后社交认知、社交沟通、社交动机、孤独症行为方式得分及SRS总分均明显更低,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组治疗前后SRS评分比较(±s)
组别 | 例数 | 时间 | 社交知觉 | 社交认知 | 社交沟通 | 社交动机 | 孤独症行为方式 | SRS总分 |
对照组 | 54 | 治疗前 | 11.35±2.05 | 18.11±1.82 | 32.26±1.33 | 15.35±1.24 | 17.24±1.46 | 94.31±5.51 |
治疗后 | 10.52±2.131) | 15.93±2.461) | 30.19±2.051) | 14.44±1.381) | 15.57±2.011) | 86.65±6.341) | ||
观察组 | 55 | 治疗前 | 11.04±1.62 | 18.05±1.56 | 32.47±1.26 | 15.40±1.13 | 17.51±1.34 | 94.47±4.61 |
治疗后 | 9.98±1.721) | 14.98±2.321)2) | 28.75±2.571)2) | 13.67±1.771)2) | 14.76±1.871)2) | 82.15±6.891)2) |
与治疗前比较,观察组治疗后焦虑总分及各因子得分均明显降低(P<0.05),对照组躯体伤害恐惧、社交恐惧和广泛性焦虑得分均明显降低(P<0.05)。与对照组比较,观察组治疗后焦虑总分及各因子得分(除分离焦虑外)均明显更低(P<0.05)。见表4。
表42组治疗前后焦虑障碍评分比较(±s)
组别 | 例数 | 时间 | 分离焦虑 | 躯体伤害恐惧 | 社交恐惧 | 强迫性冲动障碍 | 广泛性焦虑 | 焦虑总分 |
对照组 | 54 | 治疗前 | 6.83±2.33 | 9.02±3.21 | 6.69±2.28 | 5.37±2.13 | 4.87±2.16 | 32.78±11.59 |
治疗后 | 6.72±2.26 | 8.69±3.291) | 6.98±2.151) | 5.52±2.15 | 5.13±2.071) | 32.78±11.59 | ||
观察组 | 55 | 治疗前 | 6.87±2.47 | 8.49±2.91 | 6.53±2.37 | 5.33±2.15 | 4.73±1.99 | 31.98±11.4028.38±9.241)2) |
治疗后 | 5.96±2.121) | 7.36±2.361)2) | 5.96±2.011)2) | 4.76±1.721)2) | 4.33±1.731)2) | 28.38±9.241)2) |
本研究结果显示,与对照组比较,观察组治疗后社会交往因子、语言因子、社交认知、社交沟通、社交动机、孤独症行为方式得分和ABC、SRS总分均明显更低。这提示,靳三针疗法可有效改善ASD患儿核心症状。这与曾海辉等[18]研究结果相似。这可能与以下因素有关:①ABA结合TEACCH法可引导ASD患儿产生正确反应,在TEACCH法视觉安排、时间程序表的提示下,ASD患儿能在不同环境中感到舒适安全;此外ABA法的奖罚分明让患儿对周围人群产生信任,从而改善了患儿对周围人群的情感以及与周围人群的关系,让患儿在模仿、躯体感知觉、躯体运动、认知理解及认知表达上都能有较大提高。但是,行为干预需要建立在具备一定认知水平和沟通能力的基础之上,而孤独症患儿多存在智力缺陷和沟通交流障碍,单纯的行为干预疗法具有较大局限性。②ASD的临床表现与中医学“不慧”“童昏”“语迟”“胎弱”等症状有许多相似之处,大脑元神不充导致精神意识、情志语言等功能出现异常[19]。因此,治神调神成为治疗孤独症患者的主要治疗原则。本研究中靳三针疗法取穴以头部穴位为主,头部穴区为脑气所发[20],可激发周身经脉气血,使气血由头部为始而运行全身,进而调节脏腑阴阳动态平衡,可起到通经活络、通窍启语、醒脑开窍、宁神定气之功效。靳三针针刺部位为“四神针”“智三针”“定神针”“颞三针”,其中“四神针”前顶、后顶穴位于督脉之上,针刺方向为中心向四周方向,其在头脑部作用投影区扩大,治神作用比四神聪更强,可改善孤独症患者神志不宁、两眼无神、交流障碍、兴趣狭隘等核心症状;针刺“智三针”神庭、本神穴可以提高智力,促进社交认知,改善躯体运动感觉障碍;针刺“定神针”阳白、印堂穴,可提高眼神对视,促进社会沟通交往能力;针刺“颞三针”头颞部,可调节全身气血,促进脑部功能的发育和完善,刺激大脑信息传递,调节神经传导,从而改善ASD患儿核心症状。这与姜美驰等[21-22]研究显示靳三针可促进孤独症患者大脑相关神经纤维的生长发育,加快脑部血液循环,改善患儿语言沟通障碍的结果一致。
焦虑障碍属中医学“情志病”的范畴,气乱、神乱、精神心理活动与ASD行为异常关系密切。ASD患儿焦虑障碍主要表现为夜惊多梦、惊恐忧虑、心胆气虚、神摇善惊等。本研究结果显示,与对照组比较,观察组治疗后焦虑总分及各因子评分(除分离焦虑外)均明显更低,这提示靳三针联合行为干预法可改善学龄前ASD患儿焦虑障碍。这可能与以下因素有关:①ABA结合TEACCH法在时间程序表提示下,患儿事先知晓可能的干预措施,可有效减轻患儿的焦虑情绪。②“靳三针”针刺过程要求医者全神关注,精神内守,以无痛或少痛的方式进针,可减少ASD患儿的紧张焦虑情绪。“四神针”针刺及“定神针”揿针协同治疗,在大脑与督脉循行相交汇,可促进阳气与营气运行,改善全身气血运行以化生血液、濡养周身,保证大脑气血运行的充足与顺畅,使情志调达;颞三针针刺可以镇静安神。③揿针为中医常用的皮内针,通过刺入并埋藏于腧穴皮下,进行长时间固定,给予微弱且长效的刺激,达到治疗疾病效果[23]。本研究中“定神针”采用揿针方法,既不会刺激痛觉神经末梢,也不会引起患儿惧针、焦虑等不良情绪,普通针刺与揿针手法结合,可加强宁心、安神、定惊的疗效。这与高品操等[24]研究显示“靳三针”疗法可以调节中枢神经递质,改善焦虑障碍的结果相似。
靳三针联合行为干预法可以减轻学龄前轻中度ASD患儿核心症状,提高社会交往能力,改善焦虑障碍,值得临床推广应用。但本研究仍存在一些不足之处,如样本量较小、观察时间较短、未进行随访等,下一步研究还需开展大样本随机对照研究,加强出院后随访,适当延长观察时间,为靳三针治疗ASD患儿提供科学依据。
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