纸笔训练小组课对学龄前儿童注意缺陷多动障碍的干预效果

周梅君，魏蓉美，赵婷，左海玲
扬州大学医学院附属扬州市妇幼保健院（中国扬州225002）

［摘要］目的分析小组形式纸笔注意力训练对学龄前儿童注意缺陷多动障碍（attention-deficit/hyperactivitydisorder,ADHD）的干预效果，为ADHD儿童的注意力训练提供新思路和实践依据。方法选取86例ADHD儿童（男62例，女24例，年龄4~6岁）作为研究对象，将其随机分为实验组和对照组。实验组采用常规训练与小组形式纸笔注意力训练相结合的训练方式，对照组仅采用常规训练。2组儿童在干预前后分别采用斯诺佩评估量表第四版（SNAP-Ⅳ)和儿童执行功能量表（childhoodexecutivefunctioninginventory,CHEXI）进行注意力和部分执行功能评估，并进行组间和干预前后组内的比较。结果SNAP-Ⅳ总分和注意力不集中、多动/冲动子量表得分及CHEXI工作记忆、抑制力分量表得分，干预前2组间对比的差异均无统计学意义（P>0.05）。干预3个月后，实验组和对照组各项得分均显著低于干预前（P<0.001）；与对照组降低分值相比，实验组各项目评分的变化更加显著。结论小组形式纸笔注意力训练能有效改善ADHD儿童的注意力，减少多动/冲动。
［关键词］小组课；执行功能；注意力缺陷；工作记忆

注意缺陷多动障碍（attention-deficit/hyperactivitydisorder,ADHD）是儿童时期最常见的神经行为障碍之一，全球总体患病率为7.2%［1］，在儿科疾病谱中是高发病率的一种神经发育障碍性疾病,主要表现为与年龄不相称的注意力不集中、活动过度和行为冲动，对患儿的日常生活、学习和社会交往能力产生广泛而持久的影响［2］。
从学龄前期开始，ADHD儿童即表现出执行功能的缺陷［3］，且男性儿童注意力不集中的障碍更多与处理认知任务的问题有关［4］。ADHD儿童通常存在一些视知觉，尤其是视觉信息处理的问题。在临床评估与治疗中常见儿童在视觉追踪过程中以头部运动代替眼球运动，在阅读过程中需要手指辅助指向，无法用眼球运动进行准确定位，对图像或文字的空间属性感知困难，以及视觉听觉整合能力存在缺陷等问题［5］。
目前ADHD儿童的治疗与干预研究中，对学龄前儿童主要提倡行为和心理干预［6］。ADHD儿童执行功能缺陷是其核心症状［7］，执行功能具备可塑性［8］，有研究对执行功能改善和训练方式做了探索。在执行功能的治疗探索中，虽然部分药物能有效改善ADHD患儿的执行功能进而改善注意功能（如哌甲酯）［9］，但约30%的患儿存在一定程度的不良反应［10］；非药物治疗中，运动干预［10-13］、工作记忆训练［14］和计算机训练［15］被证实有效。在上述非药物治疗干预的研究中，较多涉及较大场地、计算机辅助系统等，有一定的资源依赖，较难进行小空间多人同时训练和家庭延伸干预，且对ADHD儿童伴有的视知觉障碍未有直接的处理。纸笔训练对场地需求较低，可尝试与执行功能训练相结合进行小组式教学且对视觉感知障碍有效［16］。
执行功能包括抑制控制［17］、工作记忆［18］和认知灵活性，其中工作记忆缺陷是执行功能缺陷的核心［19］。为了尽可能地发挥纸笔训练的优势，改善ADHD儿童的功能水平，选取抑制控制和工作记忆相关部分作为纸笔训练中执行功能训练组成部分。工作记忆中有视空间工作记忆和语音环路［20］子系统。视空间工作记忆在学龄前期呈线性发展［21］，且男性一般优于女性［22］；视觉空间记忆包含了视觉成分与空间成分，涉及颜色、形状、结构、方向、位置等有关信息［21］，可与视知觉训练有效结合。语音任务能对听觉信息进行处理，可与视听整合训练任务相结合。本项目以视知觉、工作记忆相关训练和抑制控制训练为主，辅以注意控制［23］相关任务引导，通过视觉任务、语音任务和抑制控制三部分以纸笔训练方式实施，对学龄前ADHD儿童功能改善情况进行随机对照研究，探讨纸笔训练小组课对学龄前儿童ADHD的干预效果，为综合干预提供新思路。

1对象与方法

1.1研究对象

选择2020年1月—2021年7月扬州市妇幼保健院儿童康复科门诊收治的ADHD儿童86例，其中男性62例，女性24例，年龄为4~6岁。根据儿童家长在门诊预约顺序进行编号，偶数排号为实验组（采用常规训练与小组形式纸笔注意力训练相结合的训练方式），奇数排号分在对照组（仅采用常规训练），每组43例。实施干预期间未完成全部课程或评估者视为流失。
入选标准：①经2名临床医师诊断，符合美国《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》ADHD诊断标准［24］；②与监护人经斯诺佩评估量表第四版（SNAP-Ⅳ)确定ADHD多动程度；③排除智商低于80的儿童；④视力或矫正视力正常，无色盲、色弱等眼部疾病；⑤未接受ADHD相关药物治疗；⑥排除精神发育迟滞、抽动症、孤独症谱系障碍等疾病；⑦所有受试儿童的监护人同意参加本研究。
本项目通过扬州市妇幼保健院医学伦理委员会审查。

1.2干预方法

1.2.1分组干预2组ADHD儿童每天接受常规训练，每周5d，每天2h。干预内容为认知训练、语言训练、社交训练、感统训练。实验组在常规训练的基础上，增加小组形式纸笔注意力训练，每周5次，每次40min，每堂课的课堂干预内容如下。①抑制控制［25］性行为活动：如姿势控制任务，在训练者敲桌子或说话干扰下保持姿势不变，以增强抵抗冲动、分心和多动习惯的能力。②语音任务：包括听词做动作、数字倒背任务［26］、听故事回答问题、文字复述任务［27］、听记数列等；考虑到ADHD的注意力缺陷以及多动行为，该项目以纸笔任务和操作游戏活动为主，辅以集体轮替式的问答对话和抢答环节，每次课程实施2个项目，每个项目设有2~3个水平，每个水平备选多个子任务，根据儿童训练进展逐渐增加单项训练的难度，子任务训练内容不重复；规定时间内正确完成的儿童给予小额的即时奖励。③视觉任务：包含寻找指定坐标的数字、舒尔特方格、划消［28］、Stroop色词任务［29］、抄写指定坐标的数字、矩阵运笔等书面练习，每次课程实施2~3个项目，每个项目设有2~6个水平，每个水平准备多个子任务。该项目以纸笔任务为主，由家长和训练人员记录单个书面练习的训练时间及正确率，根据各个儿童的训练进展提供不同难度等级的训练材料，子任务训练内容未完成者可重复。规定时间内正确完成的儿童给予小额的即时奖励。
1.2.2人员组成训练实施由1名中级职称以上康复治疗师授课，以小组形式进行训练。小组组成为每组成员4~6人，每位儿童由1名监护人陪同，配合治疗师引导儿童秩序，完成时间、正确率等数据的统计。
1.2.3实施方法和形式训练实施为集体空间、安静环境，训练任务强调在规定时间内完成和停止。每堂课的课程干预中2~3个任务强度分别稍高于每个个体水平，具备一定的挑战性。规定时间内正确完成的儿童给予小额的即时奖励，未能完成者无批评。2个任务适应60%以上个体的功能水平，为竞争项目，前1~2名完成儿童获得奖励。

1.3评估方法

1.3.1SNAP-Ⅳ测定量表中注意力不集中和多动/冲动2个子量表包含18项条目，采用4点计分，每题0~3分。0：完全无症状；1：有一点症状；2：不少症状；3：很多症状。受试者各分量表得分之和为总得分，用总分除以题目数即为平均分。本研究选用注意力不集中、多动/冲动子量表得分以及上述2个子量表的总分作为评估指标。
1.3.2儿童执行功能量表测定儿童执行功能量表（childhoodexecutivefunctioninginventory,CHEXI）中文版量表［30］共包含24项条目，采用5点计分。1：完全不正确；2：不正确；3：部分正确；4：正确；5：完全正确。测试结果分为4个分量表：工作记忆、计划力、调节力、抑制力，其中工作记忆和计划力归属工作记忆维度，调节力和抑制力归属抑制力维度。本研究选用工作记忆分量表和抑制力分量表进行对照研究。

1.4统计学分析

采用SPSS23.0软件进行统计学分析。定量资料以x±s表示，采用独立样本t检验和配对样本t检验进行2组儿童干预前的组间对比及干预前后的组内对比。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况

实验组流失1例，完成干预42例；对照组流失2例，完成干预41例。实验组性别构成比（男/女）为30/12，平均年龄为（65.43±11.458）个月；对照组性别构成比（男/女）为（29/12），平均年龄为（66.05±12.789）个月。

2.2SNAP-Ⅳ和CHEXI评分情况

2.2.1干预前SNAP-Ⅳ总分及其注意力不集中、多动/冲动子量表得分，CHEXI工作记忆、抑制力分量表得分，2组间比较的差异均无统计学意义（P>0.05）。详见表1。
表1ADHD儿童训练干预前SNAP-Ⅳ和CHEXI各项目

2.2.2干预后3个月2组SNAP-Ⅳ总分、子量表得分以及CHEXI分量表得分均低于干预前，差异均有统计学意义（P<0.001）。与对照组降低分值相比，实验组各项目评分的变化更加显著。详见表2。
表2ADHD儿童SNAP-Ⅳ和CHEXI评分干预前后的组内比较分,x±s

3讨论

本研究通过对照分析发现，干预后实验组在注意力和多动/冲动方面的改善更加明显，纸笔训练小组课对学龄前儿童ADHD注意力缺陷多动障碍干预有效。
ADHD儿童在学习、日常生活中的组织、操作性活动、自我照顾、运动及家庭交往都受到影响，给其家庭带来沉重的负担。ADHD儿童存在注意力缺陷、多动和冲动，其中部分或整体的障碍和缺陷，可引起学习困难等继发症状；注意缺陷通常表现为注意品质的缺陷或障碍,如注意的广度、稳定性、分配和转移功能的缺陷和障碍。视觉信息处理的障碍从另一层次强调了视觉辨析能力、空间意识、记忆及与其他器官整合的重要性［5］。纸笔训练项目中的视觉任务从视觉信息处理入手，着力于提高注意力的品质和视觉信息处理能力，此外工作记忆的训练能改善儿童的执行功能缺陷［31-32］，因而在视觉任务中穿插了视空间工作记忆经典范式。语音任务则以听觉输入为途径侧重工作记忆、视觉听觉整合能力和记忆训练等。由于执行功能训练仅能改善当前模块功能［33］，在小组训练中除上述语音任务和视觉任务还增加了抑制控制性活动如正念呼吸［34］和姿势控制任务，进而改善抑制控制能力，减少多动/冲动行为。
以上的每个训练的难度根据个人能力水平提升逐步增加［33］，每个任务的完成均需要短暂的极为集中的主动注意控制。而纸笔训练小组课由多个训练部分组成，意味着需要密集的高强度注意训练过程及控制。从课堂表现和课堂记录追踪比较来看，儿童在训练期间有意控制自己行为和注意力的频率增加；而将课堂记录进行前后比较发现，儿童各项训练的正确率和速度均有提高，但提高程度有差异性。如“舒尔特方格”项目由开始25方格平均2.4min完成，到后期25方格平均42.7s完成及36方格1.2min完成。“听词做动作”2min内完成数量增加，正确率仅从开始的73.02%增加至后期的74.03%。课堂表现和记录可以看出，儿童的任务完成情况明显改善，但在注意力的广度、稳定性、分配和转移及行为控制方面的改善程度并不均等。
本次研究通过设计学龄前儿童适合的注意力训练方案，用大量不同形式的高密度的注意力游戏训练方式激发儿童的视觉通路、听觉注意、行为控制的主动性，充分调动儿童的学习潜力，在训练过程中提供儿童之间互相模仿与竞争的机会；通过限定时长的视觉任务和语音任务交替进行，适度引入活动任务，有利于促进儿童的自我控制和规则建立；在课程的实施过程中，通过亲子关系介入，引导家长正确处理儿童的问题与亲子关系，辅助治疗人员引导儿童进行自上而下的注意控制，减少儿童对负面情绪的关注，提高家庭训练的效率。基于此，小组形式注意力训练能明显改善注意力和减少多动/冲动症状。本次研究经过3个月的训练干预，结合小组课的训练方式明显优于常规训练。
从注意力改善成果比较，感统训练、仪器软件训练、行为和心理干预都证实有效，但对环境、场地和仪器都有较高的要求，无法常规普遍运用。纸笔训练小组课将训练任务进行了调整，减少了对场地的需求和对器械的依赖，提高了训练的效率，减少了医疗消耗，有利于临床训练的开展。
在本实验中，CHEXI中文版量表中计划力、调节力数据分布不符合正态分布，考虑与样本量小有关。后续将进一步扩大样本量，对CHEXI中执行功能的4个模块重新进行数据整理，以便进一步提高研究的准确性、科学性和全面性。

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