【针灸临床】应用SPECT针刺分子显像儿童孤独症的护理

*王晓玲①　张嘉辉②　贾少微②　陈清②

* 基金项目：国家中医药科学技术研究基金项目( 项目编号 : 00-01LP11)，

深圳市科技计划项目医疗卫生类 ( 项目编号 :201102015).

①广东省深圳市保健委员会 PET-CT 中心　广东　深圳　518020

②北京大学深圳医院

通讯作者：贾少微

【摘要】　目的 ：探讨应用 SPECT 分子影像研究数码针刺治疗儿童孤独症的临床护理。方法 ：随机选择已确诊的儿童孤独症患儿 97 例，应用 SPECT 针刺分子显像，观察护理过程。结果 ：97 例 CA 患儿中，93 例 (95.9%) 在护理干预下针刺显像一次成功，4 例 (4.1%) 采集失败，需第二次采集。结论 ：儿童孤独症患者进行 SPECT 针刺显像是一项需要护理干预的特殊护理工作，护理干预是保证针刺影像质量和医疗安全不可缺少的重要环节，不可忽视。　　

【关键词】　儿童孤独症 ；　针灸 ；　单光子发射计算机断层成像术 ；　护理

【Key words】　Childhood autism ；　Acupuncture ；　Single photon emission computed tomography ；　Nursing

　　儿童孤独症 (childhood autism，CA) 是一种多种生物因素引起的大脑广泛性发育障碍性疾病，已成为儿童精神致残最大的病种。据国家卫生部《儿童孤独症诊疗康复指南》，至今尚缺乏针对 CA 核心症状的药物和治疗方法[1]。因此，国内外对针刺寄予厚望。由于儿童孤独症的患儿缺乏社交兴趣，言语损伤，情感障碍，行为古怪，很难配合检查。因此，CA 患儿单光子发射计算机断层显像术 (single photon emission computed tomography，SPECT) 针刺治疗显像中护理工作至关重要，是成功完成检查的重要环节，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　随机选择门诊已经确诊的 CA 患儿 97 例，其中男 83 例，女 14 例，男女比例为 5.93:1 ；年龄 2~14 岁，平均 (4.69±2.29) 岁。 所有 CA 患儿皆 符 合 CCMD-3R 75.1、ICD-10 F84.0 和 DSM-IV 299.00 精神疾病诊断标准细则，经ABC 量表[2]测试，总分 57~73 分之间。入组的 CA 患儿通过病史和临床检查，排除神经疾病和其他精神疾病，头部 CT或 MRI 检查无阳性发现。本研究经北京大学深圳医院伦理委员会批准 (No.20110422)。

1.2　护理方法

1.2.1　针刺显像前的护理准备　(1) 知情权 ：SPECT 针刺显像检查前嘱法定监护人认真阅读及签署知情同意书，知晓本检查的安全性 ；(2) 清空肠道 ：嘱家属协助患儿检查前，借助开塞露彻底排空大便，以便必要时 10% 水合氯醛保留灌肠催眠；(3) 剥夺睡眠 ：嘱家属让患儿检查前一天夜间不睡觉，以便在当日检查时能顺利入睡 ；(4) 禁食：嘱检查前禁食，在静脉注射显像剂前 30-60 min 令患儿空腹口服过氯酸钾 400 mg，以封闭甲状腺、脉络丛和鼻黏膜，减少游离99TcmO4-的吸收和分泌对影像的影响[3]。过氯酸钾有轻度苦涩味，可加糖适量以增强患儿依从性，不配合者在家属协助下强制执行灌入 ；(5) 检查流程 ：向家属详细介绍检查流程，以求得积极配合，确保 SPECT 针刺显像成功 ；(6) 催眠入睡 ：SPECT 针刺显像需约 20~25 min，CA 患儿常常不能配合完成，因体位变化而影响影像质量，故对不能很好配合的 CA 患儿者给予 10% 水合氯醛 (0.5~0.75 ml/kg 体重 ) 保留灌肠催眠。要求操作熟练，动作麻利，并给家长提供适当厚度的卫生纸嘱顶紧患儿肛门口，避免其迅速排出水合氯醛而削弱催眠作用 ；(7) 心理状态评估 ：评估患儿身体及心理状态，判断能否配合及配合程度，针对患儿特殊情况制定个体化的护理措施。

1.2.2　静脉注射　(1) 视听管理 ：静脉注射显像剂前 10 min戴眼罩、塞隔音耳塞，保持室内安静；遇哭闹较强烈 CA 患儿，可不戴眼罩，置于暗室内，由家属陪伴 ；(2) 核对：静脉注射显像剂前必须核对 CA 患儿的姓名、性别、年龄、所患疾病、检查项目及部位，显像剂称、剂量和有效时间。若发现问题及时纠正 ；(3) 注射：脑灌注显像剂99Tcm-ECD( 双半胱乙醋 )按 13.5 MBq/kg 体重计算，使用 5.5 号头皮针穿刺静脉，注射时要确保显像剂完全推入血管而无渗漏。注射完毕后应以输液贴迅速、准确按压进针点 ；(4) 防污染 ：嘱家属按压过注射部位止血贴的手，切勿再接触患儿头部，以避免沾污头部影响影像质量；(5) 观察 ：注射显像剂后继续管理视听10 min 并注意观察输液后的反应，若有发生则应及时处理。要求上述护理操作快速准确，整个过程在安静中与医生配合尽快完成。

1.3　SPECT 显像针刺中的护理

1.3.1　针刺的主要参数　使用 HANS 数码针灸仪和一次性皮肤粘贴电极。穴位组合为 ：双侧上肢合谷 - 曲池、双侧下肢足三里 - 三阴交 ；针刺强度上肢为 15 m A，下肢为 25 m A，针刺频率 2/15 Hz，时间 10 min。

1.3.2　护理要点　所有入组 CA 患儿 SPECT 针刺显像中，由于针刺的效应，患儿可能觉醒或哭闹，要全程护理，确保 20 min显像过程中体位不变，可采用轻轻拍打、安慰等护理措施。

1.4　影像采集中的护理　使用 SIEMENS ECAM/ICON SPECT断层仪，探头配置低能通用型平行孔准直器进行影像数据采集。让患儿平卧于检查床上，头部枕于头托中，对尚清醒能配合者进行引导，用胶带固定头部，并嘱家属保持患儿体位不变直至检查完毕 ；对不能配合的患儿，待保留灌肠水合氯醛发挥药效，熟睡后再进行检查。患儿体位固定后，调节探头的最佳旋转半径，检查床适宜的高度，关闭检查室内的灯光，保持室内安静至检查完毕[3]，以减少光线和噪声对脑功能活动的影响。检查采集过程中家属应全程陪伴。护理人员也应密切观察，防止患儿坠床和其他意外。

1.5　影像采集后的护理　(1) 影像采集后调节探头、降低床位，协助患儿下床 ；(2) 嘱咐回家后多饮水，促进排尿以加速显像剂的清除，并服用螺旋藻、新鲜富含维生素及抗氧化剂高的水果、蔬菜等促进显像剂排泄，尽可能减少内照射效应 ；(3)残留的水合氯醛可使 CA 患儿运动不协调，嘱家属回家后继续严格护理，防止发生意外 ；(4) 护理人员被污染的手套、一次性床单、棉签、注射器、针头等置于铅桶中，过 10 个半衰期后可按医用垃圾处理。

2　结果

　　97 例 CA 患儿中有 93 例 (95.9%) 针刺显像采集一次成功，4 例 (4.1%) 采集失败，需要第二次采集。SPECT 针刺显像采集成功的脑影像显示 ：(1) 能够清晰显示针刺期间脑血流灌注和脑功能的应答效应 ；(2) 鼻腔、软组织、头皮、颅板和蛛网膜下腔内放射性分布很少，无本底、软组织和重建星状伪影的影响，脑皮质和白质境界清晰 ；(3) 脑皮质沟回、基底节、丘脑清晰，对比度较好 ；(4) 能分辨出大脑纵裂、外侧裂和中央沟的位置 ；(5) 双侧半球凸面皮质大致对称，可见宽窄不等或团块状镜像壳状浓影，皮质 ( 灰质 ) 和白质界限清楚 ；(6)视皮质区在中线处向内左右分叉，典型者呈“X”形；(7) 颞极皮质呈环形浓影；(8) 皮质下结构清晰，双侧基底节呈“八”字，亦可分辨出尾状核头部和豆状核 ；丘脑呈单个椭圆形或两个类圆形，内囊清晰；(9) 双侧小脑呈“C”形，镜像等大对称浓影。

3　讨论

　　针刺治疗 CA 已有报道，如“三位一体治疗法”[4]、针灸推拿和中药治疗法[5]、针灸配以感统训练、语言训练治疗[6-7]、增智开窍针法[8]、靳三针疗法[9]、头部穴位结合电针疗法[10]等。针刺治疗可提高 CA 患儿的社会交往能力、语言交流能力等已经得到肯定[11-12]。但是，由于这些研究的评价标准主观强，不免令人质疑针刺治疗 CA 的疗效[1]。近年来，随着可视化神经分子影像学发展，不但可以观察大脑内部的生理功能活动，还可以观察针刺“得气”的效应靶点以及针刺中脑内所产生的继发性变化[13]，从而能够客观地评价针刺治疗CA的价值[14]。由于CA患儿主要表现是言语的障碍、行为刻板、感觉异常、智力和认识的缺陷，所以对医护人员的指令或劝导难以理解和听从，在检查中难以合作，从而造成一定的障碍。因此，在 SPECT 针刺显像中如果无特殊的护理措施，难以保证针刺影像的质量和 95.9% 成功率。本文认为，SPECT 针刺显像护理工作的重要性在于 ：(1) 让患儿家属充分了解检查的特殊性、注意事项、检查步骤，争取家属的配合顺利完成检查，同时积极配合医生密切观察病情，尽量减少影像图像采集质量的因素，以提高成功率和诊断准确率 ；(2) 由于显像剂产生一定剂量的辐射，要认真向 CA 患儿家属解释，所用的显像剂99Tcm-ECD 的剂量约 10 m Ci，脑接受的辐射剂量很少为 55 μGy，仅相当于一次 X 线胃肠造影 1100 μGy 的1/20[15]，以解除家属顾虑积极配合检查 ；(3) 注射分子探针前 30~60 min 嘱患儿空腹口服过氯酸钾，对不配合的患儿必须保证足量口服，达到良好封闭甲状腺、脉络丛和鼻黏膜，减少游离99TcmO4-吸收和分泌，减少其对影像质量的影响；(4)静脉穿刺尽量一次性成功，不宜外渗至血管外，如外渗到软组织时将表现为血本底增高，而且不宜选择头部静脉，按压过针眼的手及棉签不能接触头部，否则会造成影像的误判；(5)保持 CA 患儿针刺显像期间体位不变，是保证影像质量的关键 ；(6) 显像后护理仍然很重要，要加速残留显像剂和水合氯醛的排泄，减少内照射剂量，防止因运动不协调发生意外。总之，SPECT 针刺显像对 CA 患者的特殊护理工作，是保证针刺影像质量和医疗安全不可缺少的重要环节，不可小视。

参 考 文 献

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