【针灸临床】针刺配合行为干预疗法对儿童自闭症行为的影响

马瑞玲1　袁青2　靳瑞2

摘要目的观察针刺配合行为干预疗法对儿童自闭症行为的影响。方法以“靳三针”疗法为主要治疗手段,辅以行为干预疗法;以自闭症行为评定量表和发展评定量表为效应指标,比较3组(综合组29例,针刺组15例,干预组10例)治疗4个月前后各量表的分值及诸因子的改变。结果综合组行为评定量表的总分治疗前后比较差异有显著性(P< 0.01),该量表的躯体运动因子、交往因子及语言因子治疗前后比较差异有显著性(P< 0.01),但对感觉因子和生活自理因子的改变比较差异无显著性(P> 0.05)。综合组儿童自闭症发展评定量表的多数项目治疗前后比较差异有显著性(P< 0.01)。结论针刺配合行为干预疗法对自闭症患儿疗效显著。

关键词针刺;行为干预;儿童自闭症;行为评定量表;发展评定量表

作者单位:1.复旦大学上海医学院中西医结合系(上海200032);2.广州中医药大学针灸推拿学院

通讯作者:马瑞玲,Tel:021- 54230786,E-mail:mrl18@ 163.com

儿童自闭症是指发病于3岁以前,表现为不同程度的社会交往能力缺陷、语言发育障碍、刻板的行为方式以及狭隘的兴趣等主要症状。由于自闭症患者病因以及异常行为的复杂性,所以至今对其仍无切实有效的方法治疗。靳三针疗法是广州中医药大学靳瑞教授独创的一种针刺疗法,对小儿行为及精神发育等方面独显奇效〔1〕。为了观察针刺配合现今推崇的行为干预疗法对自闭症儿童行为的影响,本研究使用自闭症行为评定量表(autism behavior checklist,简称ABC量表)和发展评定量表(autism development checklist,简称ADC量表)对其治疗前后的疗效进行了较为全面的比较。

资料与方法

1　病例来源　全部病例来源于广州中医药大学第一附属医院针灸特诊室及广东省银行医院“靳三针治疗中心”。

2　诊断标准　符合国际疾病诊断标准第10版(ICD-10)的自闭症诊断标准〔2〕。

3　纳入标准　符合上述诊断标准者;年龄< 12岁;连续治疗4个月者。

4　排除标准　合并有精神分裂症、Asperger综合征、Heller综合征、Rett综合征、选择性缄默、儿童抑郁症等者。

5　一般资料　符合纳入标准的病例按照3∶1.5∶1的比例分为针刺组、行为干预组(以下称干预组)及针刺配合干预疗法组(以下称综合组)3组。各组之间在性别、年龄、病情分布方面基本一致,具有可比性。

见表1。表1各组年龄、性别、病情轻重情况比较

组别性别男女平均年龄(岁)病情程度(例)轻中重

针刺12 3 5.3 10 3 2

综合22 7 6.1 18 8 3

干预9 1 5.8 7 2 1

　　6　治疗方法

6.1　针刺组　主穴及部位:采用“靳三针”疗法(广州中医药大学靳瑞教授的组穴和针刺法)。四神针:百会穴前后左右各旁开1.5寸。颞三针:耳尖直上,入发际2寸及同一水平前后各1寸,共3穴。智三针:神庭、本神穴。手智针:内关、神门、劳宫穴。足智针:涌泉穴、泉中穴(足趾关节中点与足跟连线之中点)、泉中内穴(泉中穴向内旁开8分～ 1寸左右)。开闭针:听宫、人中、隐白穴。舌三针:上廉泉穴、廉泉左、廉泉右穴(上廉泉穴左右各旁开0.8寸)。如多动明显者可加申脉、照海穴;伴有癫痫者上述穴位可去劳宫穴、足智针。针刺方法:选用30号华佗牌不锈钢针具。头部穴位平刺,捻转进针0.5～ 0.8寸,四肢的穴位则根据不同的部位,可进针0.6～ 0.9寸,启闭针进针0.2～ 0.3寸。留针0.5 h,期间行针2～ 3次,行平补平泻法。

6.2　干预组　由专业人员对其进行强化和图助疗法训练,每次0.5 h,4个月为1个治疗周期。

6.3　综合组　在针刺治疗的基础上配合干预疗法,于每日针刺结束后0.5 h开始训练。

7　疗效观察　采用问卷式,根据量表的要求在10～ 15 min内完成各量表的评分。

7.1　ABC量表　全部57条项目,包括自闭症诸多症状,经因子分析,归纳为5大因子。

7.2　ADC量表　11个项目,按因子分析分3大因子F1、F2、F3,F1为言语与非言语交流,F2为刻板行为与同一性保持,F3为社会交往与人际关系。

7.3　社会认知问卷全部项目的总分　参照蔡蓓瑛等〔3〕人的自编问卷,由对社会关系、社会规则的认知这两方面组成,共分17个项目,每一项分为5个等级(等级1～ 5表示认知能力逐步提高的程度)。

8　统计学分析　使用SPSS 11.0软件包对数据进行统计,采用方差分析和t检验。

结果

1　各组治疗前后ABC量表总分变化比较　见表2。综合组治疗前后比较差异有显著性(P< 0.01),而针刺组与干预组治疗前后虽有变化,但差异无显著性。针刺组、干预组与综合组治疗后比较差异有显著性(P< 0.01)。

2　各组治疗前后ABC量表五大因子的变化　见表2。五大因子中,综合组感觉因子、生活自理因子治疗前后无变化(P> 0.05);综合组躯体运动因子、语言因子及交往因子治疗前后比较差异有显著性(P<0.01)。干预组的语言和交往因子治疗前后比较差异有显著性,而针刺组仅语言因子治疗前后比较差异有显著性(P< 0.01)。

3　综合组治疗前后ADC量表等级评定变化见表3。活动的控制力、固定模式、情感的表达3项治疗前后差异无显著性(P> 0.05),说明治疗前后对其影响不大。余在其各个层次上都有相应的提高,治疗前后比较差异有显著性(P< 0.01)。

表3综合组(29例)治疗前后ADC量表等级评定的变化(分, x± s)

项目发展量表等级评定治疗前治疗后

非言语交流能力2.03± 0.32 3.12± 0.68＊

语言发展水平1.40± 0.12 2.34± 0.49＊

表达能力2.44± 0.37 3.20± 0.29＊

活动的控制力3.11± 0.68 4.08± 0.71

固定模式3.71± 0.62 4.57± 0.43

兴趣狭窄2.12± 0.43 3.79± 0.21＊

情感的表达3.33± 0.19 3.41± 0.32

情感的理解2.04± 0.35 3.48± 0.41＊

与成人的相互作用2.72± 0.29 3.49± 0.40＊

与其他孩子的关系2.11± 0.67 3.71± 0.95＊

视线接触2.32± 0.81 4.17± 0.97＊

　　注:与本组治疗前比较,＊ P< 0.01

表2各组治疗前后ABC量表总分及五大因子变化(分, x± s)

组别例数时间总分感觉因子躯体运动因子语言因子生活自理因子交往因子

综合29治疗前81.7± 11.9 21.3± 9.7 16.5± 9.6 20.1± 10.6 19.7± 11.3 16.2± 6.5

治疗后54.3± 7.7＊ 19.2± 7.1 12.0± 5.9＊ 10.3± 3.4＊ 17.9± 10.9 9.9± 4.1＊

针刺15治疗前83.1± 11.4 20.7± 11.1 17.9± 7.6 20.3± 11.1 18.9± 10.9 18.8± 6.3

治疗后71.9± 10.8■ 18.3± 10.5 14.7± 6.2 11.5± 4.4＊ 17.9± 11.3 19.2± 5.4

干预10治疗前82.3± 10.7 19.9± 10.5 17.1± 9.2 19.9± 8.8 19.1± 12.8 17.1± 7.4

治疗后73.4± 8.1■ 18.0± 8.3 15.9± 8.0 10.0± 4.9＊ 17.7± 11.2 8.7± 3.9＊

　　注:与本组治疗前比较,＊ P< 0.01;与综合组治疗后比较,■ P< 0.01

　4　各组治疗前后ADC量表三因子的变化　见表4。综合组治疗前后差异有显著性(P< 0.01),治疗后针刺组、干预组与综合组比较差异亦有显著性(P<0.01)。

表4各组治疗前后ADC量表三因子的变化(分, x± s)

组别例数时间因子F1 F2 F3

综合29治疗前2.01± 0.27 3.09± 0.49 2.30± 0.28

治疗后2.99± 0.38＊ 3.56± 0.42＊ 3.71± 0.66＊

针刺15治疗前2.10± 0.19 2.89± 0.65 2.25± 0.20

治疗后2.80± 0.32■ 3.17± 0.44■ 2.91± 0.12■

干预10治疗前2.17± 0.71 3.11± 0.10 2.01± 0.31

治疗后2.19± 0.14■ 3.29± 0.72■ 2.49± 0.53■

　　注:与本组治疗前比较,＊ P< 0.01;与综合组治疗后比较,■ P<0.01

讨论

ABC量表多用于对自闭症的筛选与诊断上,其信度和效度较好〔2〕,57条项目包括了自闭症的诸多行为症状。自闭症儿童发展评定量表是由日本名古屋大学教育学部编制的,该量表将kanner提出的自闭症三大症状(语言发育障碍、刻板行为和社会交往能力缺陷)分为11个项目。“靳三针”疗法是以3个腧穴为1组,意在发挥穴位的协同作用,激发其疏通经络的作用。在本研究中我们选取的主穴多位于头部,分别位于大脑皮质额叶、颞叶、枕叶等。此外还有四肢的穴位,如足智针、手智针,对手智针中的劳宫和足智针要强刺激。徐光兴〔4〕认为自闭症儿童对各种感觉刺激和刺激强度的特别优势感受处理不明显,本研究采用的开闭针中的隐白、听宫、人中属古人总结的十三鬼穴,此三穴强刺激可以增加患儿对疼痛、声音的敏感性,以增加患儿与外界沟通的能力。刺激上述穴位,可能在一定程度上直接刺激了相应大脑皮层,从而达到改善患儿临床症状的目的。行为干预疗法在自闭症中的应用及其效果已经得到认可,行为动机促发行为过程,行为过程决定行为结果。反过来,行为结果对行为动机有反馈作用,好的行为结果可以加强行为动机,强化行为过程,反之,则抑制行为动机和过程。本研究将两种方法结合使用,使学科之间互相融合,提高了临床疗效。

在临床研究中我们发现,各疗法均在治疗2～ 3个月时各项评分比较才有变化,所以我们把一个治疗周期定为4个月。研究结果显示综合组治疗后ABC量表的总评分由(81.7± 11.9)分降到(54.3± 7.7)分(P< 0.01),低于使用此量表进行诊断的底线67分,但仍高于可疑分数53分的值。说明研究中所使用的方法能够明显地改变自闭症的症状,使其诊断明显的疾病界于可疑阶段,针刺和干预治疗后均数虽低于治疗前,但无统计学意义。综合组该量表的躯体运动因子、交往因子及语言因子的治疗前后比较差异有显著性(P< 0.01),但对感觉因子和生活自理因子的改变差异无显著性(P> 0.05),说明本疗法只对其主要症状的影响明显。干预组的语言和交往因子在治疗前后差异有显著性,而针刺组仅语言因子在治疗前后有变化(P< 0.01)。从结果可以看出不同的疗法对各因子的影响是不同的。

使用自闭症儿童发展评定量表对自闭症儿童行为再评定,综合组多数项目前后有明显的好转(P<0.01),在活动的控制力、固定模式及情感的表达与治疗前比较虽有少许提高,但差异不明显(P> 0.05),说明本疗法对这3项的影响不大,上述3项包含在刻板行为因子中,但治疗前后的因子分析中3因子前后差异均有显著性,说明对自闭症儿童的影响是全面的。从这一角度来看,我们所采用的方法对其大脑的影响又是整体水平的,而不是只对某一特定脑内结构产生影响。针刺组和干预组治疗后只是均数高于治疗前,无统计学意义,这种无差异的结果与我们观察的周期短或样本例数偏少有关?拟或是其他方面的原因,这为我们以后的研究提供了一定的思路。

因为人体的发育有一定的顺序性、连续性和方向性,某一方面的障碍会影响到其他的方面,自闭症儿童因为其情感发育的障碍,给其他方面造成了不可挽回的后果,因此对自闭症儿童情感障碍的改善是基本的。而对其改变是较困难的,本研究的结果也验证了此点。本研究的结果给我们两点提示:(1)在自闭症流行病学调查有不断增加且尚无有效治疗方法的情况下,行为干预加针刺疗法可谓一较为理想的方法。(2)基于现用的治疗方法,在今后的研究中应着重从综合疗法改善不明显的行为方面着手。

参考文献

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