文献阅读分享|自闭症谱系障碍的自然发展行为干预(NDBI)

文章来源：【公众号】ABA共享空间；ID号：ABA-zoom

参考文献：Schreibman,Laura,Dawson,Geraldine,Stahmer,AubynC,Landa,Rebecca,Rogers,SallyJ,McGee,GailG,...Halladay,Alycia.(2015).NaturalisticDevelopmentalBehavioralInterventions:EmpiricallyValidatedTreatmentsforAutismSpectrumDisorder.JournalofAutismandDevelopmentalDisorders,45(8),2411-2428.

小宋老师有话说：小乔老师之前有和大家介绍过NDBI，NDBI：集发展心理学和行为科学于一身的干预模式长啥样？，还没看的小伙伴快点进去学习哟。

由于我现在实习项目的主管是NDBI研究的“领军人物”之一，推荐了许多文献让我阅读，其实恰好也有这一篇综述文献，所以想和大家一起分享我的学习过程和体验，可能会有些小重复，小伙伴们就当复习巩固啦。

本文内容基于参考文献，仅作分享使用。

历史背景

1960s前，人们普遍认为ASD孩子对干预治疗大多没有反应。然而，随着大量的研究和实践，研究者逐渐意识到孩子是可以通过干预来获得新技能的，包括语言、社交、游戏技能、自我管理及专业技能。家长们开始为孩子们争取获得早期密集行为干预的权益，从而推动和促进了早期干预领域的教育政策和保险政策的改变。

从1980s开始，DTT这种行为干预方法开始广泛应用。但这种方式也有其不足之处：1）有时会孩子无法在多种环境和情况下泛化新学到的技能；2）逃避行为的出现；3）缺乏自发性；4）对提示的过度依赖。研究表明，从婴儿时期开始，孩子就是积极的“假设测试者”，他们可以通过周围环境来学习，这也反映了让儿童积极参与治疗而不是被动参与治疗的重要性。因此，在DTT的基础上，更多的早期干预方法开始出现。

【如今的DTT】需要强调的是，尽管这些干预措施的发展是为了解决DTT及其他高度结构化行为干预措施的某些局限性，但如果没有先前成功的高结构化干预措施，这些新的方法也就不会存在。如今，DTT教学仍是对某些技能重要的干预方法，有些孩子可能用更结构化的方法能产生更好的效果，而另一些可能更适用于自然主义的干预方式，所以这就要求干预团队具体问题具体分析，而不是一味地否定高度结构化教学的意义。

NDBI中的发展性原则

发展心理学理论的研究表明，当孩子们处于适合他们的学习环境中时，他们能更积极地参与其中，随之产生更好的学习效果。Vygotsky的”最近发展区“理论反应出目标的选择需要遵循孩子个体的发展规律顺序，因此在NDBI中采取了建构主义的方法，即策略性的设计了孩子的学习内容，以吸引孩子的注意力，并帮助他们将新的经验和现有知识联系起来，在发展中进行教学。

另外发展心理学的应用促进了为ASD或其他发育障碍的儿童构建干预措施。例如，孩子的社会性技能会在涉及人和物的游戏中获得发展。因此，以发展性原则为基础的干预措施着重于跨领域地整合社交、语言及认知方面的学习。

为什么要发展自然行为主义干预

尽管不同的干预方法间存在明显的差异，但高度结构化的教学方法(DTT,VB)和自然主义的教学方法都是立足于科学的学习原理。我们常听到说"DTT就是反人类的方法，我们应该完全抵制"的言论，这其实也是片面的。正确科学的教学方法都应该符合ABA的科学标准：1）由操作教学技术组成的干预方案；2）干预目标具有社会意义；3）评估儿童干预前、中、后各阶段的学习进展。

正如上文中提到的，研究表明，ASD孩子在自然环境和关系中的学习速度更快。（例如，孩子说出”汽车”然后得到了一个小汽车玩具VS说出“汽车”然后得到了一块糖果。）这样的研究促使了两种自然行为干预方式的发展：随机/偶然教学(IncidentalTeaching)和关键反应训练(PivotalResponseTraining)。

因此，自然主义行为干预能够：1）有效减少孩子对提示的依赖；2）运用更加自然的语言；3）更具有意义的高效教学形式；4）习惯于现实世界中的日常干扰。研究还表明，自然主义的行为干预有利于促进社会技能的发展，以为其通常涉及孩子与成人或同伴间的互动交流。这些“家庭友好型”的方法，往往有利于早期学习的效果，父母可以在自然环境中较为轻松的实施这些干预策略，例如用餐时间，洗澡时间，或者外出活动中。孩子们被鼓励去自己想去的地方，做自己想做的事情，而自然主义策略会和孩子的愿望相结合，因此也有利于降低逃避行为的发生,引导孩子积极主动的学习。

干预目标的性质

NDBI的干预目标通常包括整个主要发展领域，此外，相较于高结构化教学，NDBI强调跨发展领域整合知识和技能，在干预过程的每个阶段都对新学习的技能进行总结和概括。例如，在一项活动中学习一个新词语这个目标将会和其他领域的技能（比如使用这个词语和其他人互动）相结合。因此，在NDBI中，技能通常不是单独的进行教学，而是在孩子典型的日常活动中，使用多种材料进行社会化教学。其目的不仅在于提高孩子的不同技能水平，还致力于涉及日常生活中使用的技能的高效学习，特别是通过与孩子进行互动来进行有意义的社交学习。比如亲近他人，模仿他人，通过共同关注(jointattention)分享感情和兴趣，和他人共享环境，参与需要配合的活动等等。这些技能的建立能促进孩子在各大领域的发展，并且产生更多的新且复杂形式的能力的发展。

共同注意力(jointattention)。例如，当孩子指着环境中的某个物体像他人展示时，共同注意力就会产生，而引起共同注意力的能力能更好的促进其语言表达的发展。

模仿能力(imitation)。模仿技能是社会化学习的重要工具。心理发展理论指出在语言发展之前，孩子的模仿能力就为他们提供了与他人互动和学习的机会。对于ASD孩子的干预研究表明，孩子们能在NDBI方式中以社交参与的方式进行模仿技能的学习。

促进发展策略(development-enhancingstrategies)。在许多日常活动中，我们可以加入不同技能的建立干预策略。通过这样的示范、提示和差异强化的策略，家长可以在社会功能性活动中帮助孩子自然习得技能，从而在日常互动中儿童的联合技能发展。

下图生动展示了NDBI的一些主要内容，有环境创设和安排、自然强化、示范、遵循儿童引导、有效的鼓励和提示等等。

NDBI主流干预方式

文献中提到了目前的9种主流干预模式：

1.随机/偶然教学(IncidentalTeaching)

2.关键反应训练PRT(PivotalResponseTraining) 

3.早期丹佛模型EDSM(theEarlyStartDenverModel) 

4.强化环境教学EMT(EnhancedMilieuTeaching)

5.相互模仿训练RIT(ReciprocalImitationTraining)

6.ImPACT项目(ImprovingParentsAsCommunicationTeachers)

7.JASPER(JointAttentionSymbolicPlayEngagementandRegulation)

8.SCERTS(SocialCommunication/EmotionalRegulation/TransactionalSupport)

9.早期成就(EarlyAchievements)

这些不同的干预模式都具有共同的特征，包括在自然发生的社会环境中实施干预的活动。这些方式更具有儿童导向性，允许在教学互动过程中采用先前刺激，并使用具体策略来促进孩子的自发性和主动性，还注重于将家庭成员纳入干预设计和实施。

【文章还谈到了今后NDBI的研究方向和愿景，由于更偏理论化，在这里就不花篇幅分享了，如感兴趣的话欢迎留言，我们会在今后结合最新研究报告作进一步的介绍。】

总结

总的来说，NDBI的核定组成部分可以分为三个总体领域：1）干预目标的性质；2）提供干预的环境；3）教学策略。其包含了发展心理学和行为科学的理论，通过在自然情境和社交环境中遵循孩子的兴趣和引导进行干预。

同时，NDBI特别注重家长的参与和训练，通过家长培训，从而提高家长的参与度和自我效能(self-efficacy)，提高家长的干预专业度，以此来提高孩子的干预结果。NDBI还强调在社会环境中进行家长培训，实现治疗师介入干预和家长介入干预的结合。这一块也是最近的研究热点之一，今后也会和大家分享相关理论和实践知识。