ABA会造成孤独症人士PTSD（创伤性应激障碍）吗？

写在前面：

最近一个自闭症自我倡导组织，宣称ABA会导致PTSD（创伤性应激障碍），并且要求拒绝一切ABA，一些反ABA人士如获至宝，奉为圭臬。我们今天就这个问题抽丝剥茧，正本清源。（本人近年，自修精神病学，潜伏在一些精神科医生患者群内，努力学习相关知识，但是限于水平，如有错漏，请大家指正。）

首先，他们认为ABA导致PTSD（创伤性应激障碍）的论据是自闭症人士的自杀率是正常人士的九倍。这个论据是正确的，它来自于7、8年之前《英国精神病学》杂志刊载的一篇对于瑞典自闭症人士以及对照组总共约二百多万人规模的统计论文。与低功能ASD患者相比，自杀是导致高功能ASD患者死亡更高的唯一特定死亡原因，高功能ASD通常同时伴有精神疾病。
最近的一项研究中，在阿斯伯格综合症患者中，自杀意念和自杀企图的发生率很高。自杀倾向增加但不限于患有阿斯伯格综合症和抑郁症史的患者。除了精神疾病共病外，高功能ASD患者还可能存在心理脆弱性，如社会脱离，这可能会增加自杀的风险。
敲重点，瑞典！欧洲不流行ABA，欧洲的自杀率和ABA有什么关系？欧洲的干预策略是结构化，包容和沟通技巧训练加上感统之类的辅助手段，并不广泛使用ABA。所以用这个做论据本身就是生拉硬拽，为什么不用美国等主要ABA流行地区的数据呢？
根据犹他州1998年-2017年20年间自闭症人士的自杀率统计，排除早期数据影响，近年来，男性ASD自杀率比正常人高约1.56倍，而女性ASD自杀率高3.42倍。这个数据全面低于瑞典的统计，和世界其他地方的数据非常接近。排除种族社会诊断标准等影响，至少可以证明，ABA区域的自杀率并未比非ABA区域更高。
另外，宾大一位儿童精神科从业人员对于791位美国自闭症儿童自杀率做了统计，从而发现一个规律，即：
1、男性。2、大于10岁。3、非洲裔或者拉丁裔。4、社会底层。

只要占据了这四项，自杀率比其他自闭症人士高约12倍。前两项很简单，就是大龄男性较为容易自杀，这个和瑞典报告以及犹他州不同，后两者均指出女性更加容易自杀。有价值的是后面两项，传统上我们认为不重视教育的低收入家庭甚至是单亲家庭，孩子更加容易自杀。

美国很多州的ABA课程是纳入医保的，但是高收入家庭并不满足医保提供的ABA课程，而倾向于购买昂贵的私教课程，而贫困家庭有可能对于自己负担的较为低廉的医保范围内的ABA课程都倍感压力。

那么，是否可以做出如下两个推断：

1.买得起ABA私教的家庭，孩子不容易自杀；
2.或者至少说明，更多的ABA课程并不会导致自杀率更高。

各种精神疾病的自杀率是不同的，比如精神分裂自杀率约5.6%，抑郁自杀率约10-15%，而考虑到低功能自闭症难以理解并学会这些手段，可以认为高功能自闭症人士的自杀率实际比统计数据更高（曾经有报道显示每次成功的自杀背后是25次的失败尝试，也有报告16岁前后是自闭症人士自杀的高峰期），低功能自闭症患者死于溺水等意外以及癫痫等并发症的概率较高。

那么这个问题能不能找到合理的解释呢？

1、JAMA精神病学子刊2019年7月发表了一篇论文，对于五个国家二百万人的自闭症遗传权重统计并得出结论，自闭症遗传权重中位数为80.6%，这个也与之前学界估计的82%非常吻合，说明大部分自闭症来源于遗传。
2、同样是JAMA精神病学子刊，近期发布了一篇对于8500多对双胞胎的精神疾病遗传风险的研究，发现重度抑郁，双相情感障碍，轻躁狂和精神分裂是共同原因致病。

有了这两个报告，我们或许就能解释很多家长认为孩子父母双方都没有自闭症家族史，但家族中可能存在轻躁狂，双相情感障碍，重度抑郁，精神分裂等，它们和自闭症存在同样的致病基因，因此导致此类精神疾病，所以近亲属中即使不是自闭症但可能表现为其他精神疾病，家族中即使没有自闭症患者，也有可能是其他精神疾病患者。（实际研究中，学术界都是将自闭症和精神分裂一起研究共同致病原因的，比如麻省、华盛顿大学的一些团队都在进行此类研究，国内的学术界也在做自闭症和其他精神疾病的影像学鉴别研究等）

特别感谢一些家长给我提供了一些案例，比如：
1、某个家族中有九个兄弟姐妹，三个是精神分裂，子女辈出现两个精神分裂，而孙子女辈都是高智商正常人士，到了重孙辈，则连续出现了三个轻重不同的自闭症孩子。
2、祖母是精神分裂、父亲是社交障碍，自己是阿斯伯格。
3、一对双胞胎姐妹，一个在国外，一个在国内，分别结婚生子，孩子都是自闭症。
这些案例也实际证明了自闭症的遗传主导地位以及和其他精神疾病的密切关联。

实际上不仅自闭症人士的症状是一个光谱，其他精神疾病的症状也是一个光谱，你中有我、我中有你。比如情感淡漠、社交退缩、呐呐自语等自闭症常见症状也是精神分裂的阴性症状，误诊是精神科医生的日常。因为大部分精神疾病都没有病理指标只有行为和患者自述等作为判断依据，误诊率较高。
比如，某位患者在描述自己病情时候，隐匿了妄想自己是一个了不得的大人物的描述。虽然仅差这一句话，但会导致双相情感障碍被误诊为精神分裂。实际诊断中，精神分裂，双相情感障碍，重度抑郁，分离障碍，谵妄，各种人格障碍等，是互相叠加的谱系，稍不注意就会误诊，甚至只能通过试药确定究竟是什么病症。

那么，什么是PTSD？

《精神病学》本科教材第八版的描述为：创伤后应激障碍，是由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。
1、巨大的痛苦回忆
2、极度恐惧
3、紧张害怕
4、无助
5、与其他精神疾病共患率很高
6、遗传相关，同卵双胞胎比异卵双胞胎更容易共患病

通过上述描述，可以发现PTSD也是与其他精神疾病症状重叠的，但是在PTSD的描述中存在被动的意思。这也就不难理解为什么这些自我倡导者要把自身出现的精神症状描述为PTSD了，因为这样可以扮演一个“受害者”的角色而摆脱精神疾病的“病耻感”。病耻感是精神疾病患者的常见表现，比如精神分裂患者往往在出院之后呈现自杀高峰，因为他们出院之后恢复了自知力，发现自己居然成了精神病人而无法接受，因此自杀。

同时这些精神疾病也存在一些妄想的情节，认为自己受到了迫害而导致的精神疾病也很常见。（主要的妄想分为十一种，自闭症人士发生妄想的情况也比较常见，比如怀疑别人针对自己、议论自己、笑话自己、嫉妒自己、迫害自己，花痴症等）

自闭症人士并发其他精神疾病的数据变化较大，各种数据报道差异较大。我简要说一下自己的记忆数字：并发抑郁约18%，焦虑约17%，双相情感障碍约7%，精神分裂约5%，考虑到诊断精神分裂、双相情感障碍等重性精神疾病非常依赖患者自述，而低功能自闭症者能通过语言描述病情和理解医生问话、问卷等可能性不大，所以高功能自闭症的双相情感障碍、精神分裂诊断比例应该倍数放大才符合实际。（国外数据显示，小龄自闭症约27%需要服药精神药物，大龄自闭症约66%-80%需要服用精神药物，还有百分之十几的自闭症人士需要服用两种以上的精神药物。）

所以无论从统计数据还是欧洲这些非ABA流行地区的调查可知，ABA和自闭症人士的一些症状包括自杀并没有联系，北美等使用ABA的自闭症人士可以把自己的症状解释为PTSD，那么不用ABA的欧洲地区呢？只能责怪社会，HOW DARE YOU！愤恨不平。罪不在我，罪在天下，天下人皆愚顽。总之，一句话，都是你们的错。

之前，我分享过《高功能自闭症的困扰》，文章总结了高功能自闭症包括阿斯伯格的特点：第一，社交欲望强而社交能力不匹配；第二，表现欲望强，自命不凡而在现实社会处处碰壁；第三，主见强，读死书死读书；第四，刻板思维，不合时宜，不知变通。

就像永远长不大的“中二病”孩子，保持着逆反期的青少年思维方式，那么这些高功能的自我倡导者聚集在一起diss  ABA的言语不就是和中二少年怼家长、老师的思维方式类似吗？那么我们会因为中二少年不服从大人管教而认为他们不需要管吗？同理，你会因为这些自我倡导者说我们不需要管而不去管吗？让他们恣意妄为，被社会所不能接纳吗？
高功能自闭症社交能力弱，偏偏社交欲望强烈，由此会陷入抑郁焦虑。正常人与高功能自闭症相处时，并不能获得乐趣，从而拒绝与他们交友的要求。于是为了证明自己或者单纯的狂妄自大，为了实现“人生价值”、让别人对自己仰望膜拜或者为了将所有瞧不起自己的人踩在脚下，他们往往会给自己设定天高的目标。但是可想而知，成功的可能性微乎其微，因此他们会精神崩溃乃至自杀。因为不能灵活掌握社会规则，以及非黑即白、非零即一的思维模式——死读书、读死书、死板教条、管闲事等特征，增加了他们和社会的冲突，也会增加各种精神症状。（实际上，很多高功能自闭症在极度自卑和极度自傲之间来回摇摆，与双相情感障碍的主要症状非常类似。）

写在后面：

这些数据和论点可能对于新家长、心怀不切实际幻想的家长打击很大，在编写文章的时候我也很纠结。我是用一种注射化疗药的心情进行文字的表述，如果不化疗，就不能杀死那些坑蒙拐骗的癌细胞，但化疗也会伤害健康的细胞（萌新家长）。

我宁愿自己当这个敲棍人，因为我不希望新家长在孩子确诊之后，被各种不切实际、胡编乱造的资讯所欺骗，这些资讯不仅可能没效果，反而有害。如果人人都明白这个道理，骗子至少能少一半。对于新家长，最可悲的是钱被骗了，孩子没好甚至更糟糕。

在孩子出现问题之后，家长们不能一味地找原因，首先要想到精神障碍固有的一些问题，因为有些是胎里疾。自闭症和抑郁、焦虑躁狂、双相情感障碍、精神分裂就是相互叠加的症状，这是基因决定的内因，并不一定因个体决定或因个体的某些行为作为外因所致（癫痫也是内外因共同作用）。这也是一直强调医教结合的原因，很多大龄孩子的家长，在孩子已经表现出非常严重的精神症状时，依然选择鸵鸟政策，拒绝给孩子服药，这种做法肯定是不正确的；但是像小龄家长，一旦发现孩子出现问题，就着急为孩子用药，这也是不正确的，因为精神药物的副作用并不小，虽然技术在进步，但是目前常用精神药物的副作用还是相当明显的。

所以医教结合，首先采取“教”的措施是用好ABA，管理孩子的行为，最重要的是建立孩子的服从性。军队就是千百年以来使用ABA最集中的地方，无论是什么人，进入军队就会被训练成一种人-军人。ABA就是无论个体存在一千种还是一万种症状，增加个体被社会接纳的行为，减少社会不能接纳的行为。服从性比黄金还要宝贵，这一点老家长理解得更深刻。在孩子行为确实不能通过教导进行解决的时候，家长就需要求助于精神科医生的帮助，而全国儿童精神科专家只有几百人，家长需要和他们建立良好的关系，长期获得他们的帮助。（有人可能会说，军队的PTSD最密集。但那是经历过战争的，并非和平时期军人的常态。并没有证据显示和平时期的军队，在日常管理中会增加PTSD的风险。）

前段时间，有一位从业二十余年的老教师与我闲聊。他提到，感觉很多家长的问题比孩子还严重，不可理喻。我说，我以前也认为是孩子确诊导致家长的心境出现问题，但是结合近几年精神病学领域最新的成果，家长的这种表现也可能部分属于内在的问题导致，孩子确诊只是诱发或加重了这些症状。

所以，家长要做好自我建设，对自己、家人也要做好医教结合的工作。