针对孤独症儿童的PLAY Project 家庭咨询干预项目

推荐理由

目前针对孤独症儿童的干预手段层出不穷，但经临床研究证实有效的少之又少，且价格相对昂贵。于是本文力在证实一种更加有效且经济成本更低的干预方法---PLAY Project。

本文针对孤独症儿童PLAY Project 干预模式与传统社区服务干预（应用行为分析）进行随机化对照实验，比较孤独症儿童的亲子互动、儿童发展和孤独症症状相关诊断类别的变化，以及父母压力和抑郁的变化。研究结果表明，PLAY Project 干预项目组的孤独症儿童在亲子互动及儿童发展方面有着实质性变化，且不会增加父母的压力/抑郁情绪。

1研究背景

目前美国大多数要求依法对孤独症儿童进行干预的州都要求运用应用行为分析的方法。此干预方法是有效的，但价格非常昂贵(每个儿童每年$30,000~$60,000)，难以管理和维持，并且缺乏训练有素的人员。致使很多孤独症儿童错过了早期干预的时期，我们需要一种更有效、更便宜、更容易传播的孤独症儿童干预模式。

PLAY Project 是以父母为中介的、发展性的，注重社交互动的干预方法。它基于格林斯潘和威德医学博士提出的地板时光理论（DIR），一种基于发展、个体差异和人际关系的干预模式，PLAY Project 的理论基础便在此基础上产生。其操作过程通过结构化的方法来进行，包括指导、模仿和视频反馈三环节。PLAY Project 指导每月会进行3小时家访；记录并分析一段15分钟代表性的亲子游戏互动视频。该分析含有一份针对孩子个人的书面化的“个性化行动指南”，还包括提高父母互动能力和PLAY Project技能的方法，以促进孩子功能性发展。

2研究方法

01参与者

研究招募了128个参与家庭，孤独症儿童干预时的年龄为3.0至5.11岁(实际年龄为2岁8个月至5岁11个月)，根据DSM-IV标准进行了孤独症谱系障碍(ASD)的临床诊断，并符合孤独症诊断观察计划(ADOS)，和社会交流问卷(SCQ)中的孤独症标准。父母具有基本的认知功能，以六年级词汇的最低要求理解干预过程。排除标准包括阿斯伯格综合征、遗传疾病、严重医疗条件。

入选家庭随机分配到常规社区服务(CS)干预组或PLAY Project干预组，每组分配到64个家庭。PLAY Project干预组和常规社区服务组在人口统计学或结果变量上没有显著差异。

02测量工具

1.孤独症诊断和症状：

1、孤独症诊断观察量表 (Autism Diagnostic Observation Schedule，ADOS)：一种有代表性的孤独症观察测试评估工具，在美国被广泛采用。ADOS针对孤独症的三个核心部分（社交互动的缺陷；语言及交流方面的异常和刻板；重复的兴趣与行为）设计了一系列标准化的游戏和访谈。

2、社会交往问卷(Social Communication Questionnaire，SCQ)：用于评估可能患有孤独症或孤独症障谱系儿童的沟通技巧和社交功能。

2.亲子互动：

父母行为评定量表（Maternal Behavior Rating Scale）和儿童行为评定量表(CBRS)分别评估父母和儿童的互动行为。项目按1(不使用或极少使用交互维度)到5(高度使用或持续使用交互维度)的等级进行编码

3.儿童功能性发展：

1、Mullen早期学习量表（Mullen Scales of Early Learning）：该量表测试孩子五个维度的能力，包括: 粗略运动，视觉感知、精细运动、表达性语言和接受性语言。由受过专业训练的医生、临床心理学家或研究人员对孩子的各项能力进行评估。

2、语言沟通发展量表（MCDI）：是评估儿童早期理解性语言和表达性语言发展水平的评估工具，由儿童养育者进行填写。

3、功能性情绪评估量表（FEAS）：旨在测量对患有调节障碍、互动问题和发育迟缓的7至48 个月的孩子进行社会和情绪功能方面的评估。

4.父母养育压力和抑郁：

1.养育压力指数（(PSI)：从儿童特征、父母特征和情境/人口生活压力的领域中识别压力领域。2.流行病学研究中心抑郁量表(CES-D)：是一份包含20个项目的问卷，用于评估成年人的抑郁症状。

5.PLAY Project指导忠诚度：

由PLAY Project项目专家进行评估。

3干预方法

01PLAY Project组：

6名经验丰富的PLAY Project指导(1名职业治疗师，2名言语和语言治疗师，3名特殊教育工作者)，并通过培训获得了认证。

PLAY Project服务包括每月3小时的家庭活动随访12个月（平均随访10.52次）在第一次就诊前一周，建议(但不要求)父母回顾PLAY Project项目的DVD和书面指导材料。家庭随访：主要针对儿童照顾者。

1、在指导期间，PLAY Project指导帮助父母识别孩子微妙且难以察觉的意愿，对孩子的意愿行为做出随机反应，并有效地让孩子参与到互动交流中。父母被教导提供适当的发展挑战，以促进孩子功能性方面的进步。

2、在模仿期间，PLAY Project指导与孩子一起玩耍15至30分钟，演示玩耍方法和技巧。

3、在视频反馈期间，PLAY Project指导获得了10分钟的亲子游戏互动代表性样本，家长获得了5分钟的家庭顾问模仿代表性样本。对发送的视频的书面分析，回顾了父母-孩子和顾问-孩子的视频互动，总结孩子的发展概况，并针对孩子个人推荐个性化方法和干预技术。

4、鼓励家庭让他们的孩子每天进行15到20分钟的体育游戏，总共2小时。

02常规社区服务组:

社区服务组，他们平均每年获得大约100小时(或约2小时/周)采用应用行为分析疗法的干预时间。

4研究结果

01孤独症诊断和症状：

经过12个月的干预实验，两组儿童在孤独症观察测评中的诊断类别得分均有所提高。33%的社区服务组儿童和54%的PLAY Project组儿童都至少在一个方面得到改善。对于诊断为孤独症谱系障碍的儿童，41%的社区服务组儿童和53%的PLAY Project组儿童有所改善。

02亲子互动：

PLAY Project组家庭在亲子互动质量上比社区服务组的家庭有更大的变化。且PLAY Project组的儿童其注意力和互动主动性均有所提高，而社区服务组儿童无显著变化。

03儿童功能性发展：

在语言方面两组儿童均有所进步，功能性情绪评估量表显示PLAY Project干预组在社会情绪行为方面有所改善，而社区服务组保持稳定。

04父母养育压力与抑郁：

随着时间的推移，两组的育儿压力水平都有所下降，无显著区别。但在连续测量时，PLAY Project干预组父母的抑郁得分倾向于比社区服务组父母降低更多。

05PLAY Project指导忠诚度（PLAY Project专家评估）：

几乎所有(97%)的PLAY Project的专家都认为反馈视频符合忠实度标准。

5研究结论

这项随机对照试验(RCT)评估了PLAY Project家庭干预项目，这是一种父母介导的干预模式，采用基于发展关系的方法治疗3至5岁的孤独症谱系障碍儿童。经过12个月的干预，发现以下结果:

1、PLAY Project组父母显著提高了他们对孩子的敏感反应和有效参与的应对能力；

2、随着共享注意力和主动性的增加，PLAY Project组儿童在家中的互动能力得到提高；

3、PLAY Project组儿童的社交-情绪发展显著提高；

4、PLAY Project组中孤独症儿童的症状有着明显的改善。

文献来源：

Solomon, R., Van Egeren, L. A., Mahoney, G., Quon Huber, M. S., & Zimmerman, P. (2014). PLAY Project Project Home Consultation intervention program for young children with autism spectrum disorders: a randomized controlled trial. Journal of developmental and behavioral pediatrics, 35(8), 475–485.

 https://doi.org/10.1097/DBP.0000000000000096