由「菌群治疗」和吃大便想到的，到底什么叫「有实证支持的方法」？

以下文章来源于ASD评测小组 ，作者讲科学的

不好意思，用标题把你吸引进来了，先声明，本账号致力于客观、科学地普及孤独症知识，不聊天不扯淡，旨在告诉大家天天挂在嘴边的“实证支持的干预方法”到底是啥意思。

你是不是也多多少少听过一些家长间传播的问题，例如“感统训练”到底靠不靠谱？“菌群治疗”和吃大便的区别是啥？

其实这背后折射出的是每个家长，每位老师都关心的问题——“哪种方法最有效？哪种方法对我的孩子最有效？”

实话说，这是一个无解的问题，如果世上存在一种对所有孩子都有效的方法，那就不会出现各种各样的问题了。每个孩子都不一样，适合的教学方法多少都会有差异，所以选择干预方法真的需要“因人而异”。

但是，我们终究是要改善孩子的症状，提高孩子的能力，那我们就来聊一聊——哪些方法是有科学依据的，“可能”可以提高我孩子的表现？

要回答这个问题，就要提到一个概念：Evidence-Based Practices，简称EBP，一般被翻译为“实证支持的干预方法”。

“干预”这个词想必大家都听说过，一提到干预，大家津津乐道讨论的便是某个方法是不是有效的。但是如果让各位把中文翻译为英文，大家会怎么翻译呢？大概99%的人会使用intervention（干预）这个词，而不是practice。

所以，“实证支持的干预方法”这样的说法很容易让人误解我们在讨论的范围就是干预，但其实不是这样，practice包含的不仅仅是干预，而是任何具体的实践。比如，DTT是一种教学形式，它可以用在很多种干预方法中。

//什么是EBP？ 

EBP的概念起源于临床医学，美国心理学学会（APA）在2006年发表了关于EBP的正式说明与政策[1]，后续EBP的概念被教育学等学科所借鉴使用，它指的是有研究支持的，有效的治疗/干预/教学策略[2]。进一步来说，EBP的目的就是系统地给实践者提供临床研究的证据，以帮助一线工作人员做出合适的决策。

这个决策可能是教学，也可能是评估，可能是单一的方法，也可能是一套模式。总而言之，不管这个决定是什么，都不应该是“无中生有”，都不应该是“我说有效就有效”。“你说有效，那你拿出证据来啊！”就是EBP对实践工作者最大的贡献。

//当我们谈论孤独症领域的EBP时，我们在谈论什么？ 

如果我们针对某个疾病，在医学领域谈论EBP，我们通常会说的是某些药物或者医疗手段在临床上是有效的；如果在心理学领域谈论EBP，通常指的是某种心理疗法；而在教育学领域，则指的是某种教学策略或者教学方法。

孤独症相比于其他神经发育类障碍，非常特殊，它横跨医学、心理学、教育学三个领域，而目前医学尚未解释清楚孤独症的发病机制，因此那些“治疗”的方法不在孤独症领域的EBP讨论范围内，例如针灸、饮食疗法、高压氧舱治疗等等。

所以，目前为止，我们所谈论的EBP都是属于心理学和教育学范畴的，是针对于教师和治疗师所使用的实践方法而言的。

//我们为什么需要知道EBP？ 

所有孤独症行业的从业者和相关人员，家长、老师、治疗师、研究者、政策制定者等，都需要知道EBP。

尤其是对于实践者而言，给孩子选择一个恰当的干预策略，就像投资，选择EBP的方法就像是投资了“优选基金”，经过基金经理们利用之前投资者数据的缜密分析，得出“该基金历史上90%的持有者收益在20%以上”的结论，听上去不错！

保险，收益的概率很大！而选择非EBP的方法，就像投资“野鸡基金”，可能赚一大把，但是大部分时候，就是在交学费。

投资还能交学费，孩子的干预可容不得“试错”，因此，我们需要对“优选实践方法”做到心中有数。

//EBP的标准是什么？ 

对于某个实践方法是否属于EBP的标准，没有非常统一的结论。

美国国家自闭症中心和国家自闭症证据与实践交流中心(National Clearinghouseon Autism Evidence and Practice, NCAEP)在各自出版的EBP报告中给出的标准也略有不同。

例如，NCAEP2020年EBP报告中给出的标准[3]是有至少两个以上不同实验室的组别研究或5个高质量的单一被试研究，至少20个被试参与，或者一个高质量的组别研究外加3个单一被试研究，三个标准满足其一即可。

而NAC2015年EBP报告中给出的标准[4]则是2个组别设计研究或4个单一被试研究，且没有结果冲突，或3个组别实验设计或6个单一被试研究，且少于10%的研究存在结果冲突。

虽然标准略有差异，但是并没有相差很多。可能会有很多人觉得，这个标准也太低了，只要求这么少的论文数量也能被称为EBP？

但实际上想要达标并不容易。首先，你要符合对于某种实践方法的定义。例如感觉统合这个方法，是目前争议最大的，但是对于这个方法的争议从来都不是它到底有没有效，而是它的定义是啥？每个人说的感统训练如果都不是一回事，那你就没资格进入候选了。

其次，你还要符合“高质量”的要求。这个高质量的标准又能列出来一长串，简单来说，就是你需要一个精巧的实验设计和良好的效果展现。

最后，我再来看看你这个方法是不是其他人用了也是一样有效的。这样层层选拔，最终被纳入EBP的方法则可以被认为是“可靠的”。

这个过程和选美有点像，按道理来说大家都是人，都可以去参选，但实际上我们大部分人连参选资格都没有。

//哪些实践方法是EBP？

确定一种实践能否被称为EBP需要经过详细的文献检索，研究质量分析，所以找到所有EBP实践方法是一项极其庞大的工程！在这里，我们就“前人栽树我乘凉”啦！

今年NCAEP出版了最新的报告，通过对1990-2017年的所有相关研究的分析，最终以下28种实践被列为了针对于0-22岁孤独症儿童和青少年的EBP（表格原始内容见NACEP 2020 EBP report）。

实践方法 实证支持的研究（1990-2017） 策略描述

辅助

140 在学习者进行目标行为过程中给予的言语、姿势或肢体帮助。

强化 106 在学习者表现出目标行为后给予的结果，使学习者该行为在未来的发生频率提高。

视频示范 97 录制的对目标行为的示范视频，展示给学习者以帮助他们更好地理解目标行为。

自然情境干预 75 将一系列策略应用到学习者参与的活动或日常事务中，使学习者在自然情境中习得目标行为。该方法包括自然情景教学和关键反应训练。

社交技能训练

74 通过集体或个人指导使学习者习得恰当的和成功的与他人互动的技能。

视觉提示 65 一种辅助学习者在没有其他辅助的情况下，完成目标行为的策略。

区别强化替代行为/竞争行为/其他行为 58 一种通过对替代行为/竞争行为/其他行为提供强化，使目标行为增加或减少的策略。

父母实施的干预 55 由父母实施的干预，可以促进学习者的社会沟通技能，并减少挑战性行为。

认知行为干预

50 通过指导使学习者控制或管理他们的认知过程，使得行为、社交和学业能力得到提升。

基于前事的干预 49 在活动或要求开始之前，对环境进行布置，使目标行为发生的可能性增加或降低。

替代的沟通系统 44 一种可以替代言语沟通的方法或技术，如：图片沟通交流系统，交流书，手语等。

同伴介入的教学和干预 44 由同伴主导的干预，使学习者能参与到同伴活动中，必要时教师可提供辅助，帮助学习者和同伴进行社会互动。

技术辅助教学和干预

40 一种以技术手段为核心的干预方法，该技术主要可以支持学习者表现出目标行为。

回合式教学 38 一种包含大量回合的教学方法，每一个回合包含前事、行为和结果。

功能沟通训练 31 使用更恰当或更有效的沟通方式来替代有沟通功能的挑战性行为。

时间延迟 31 延长指令与辅助之间的时长，已达到辅助撤退的目的。

反应干扰/转移

29 非目标行为出现的时候，提供一个辅助/评价/其他干扰行为，使学习者的注意力从非目标行为上转移。

示范 28 教学者示范目标行为，学习者通过模仿进行学习。

自我管理 26 学习者监督和记录自己的行为，并对恰当行为进行自我奖励，该策略的目的是让学习者学会区分恰当行为和非恰当行为。

消退法 25 在挑战性行为发生后不再提供强化物，使挑战性行为消失。

功能行为分析

21 确定行为的功能和目的系统性评估方法，以便教学者制定有效的干预计划。

社交故事 21 描述一个社交情景，在其中突出目标行为的特征，或者提供正确反应的例子。

运动与锻炼 17 使用体力活动，特定的运动技能，或正念运动的方法使学习者习得目标行为。

任务分析 13 将一个复杂的任务分解成很多小的任务，让学习者一步步进行学习。

行为动能干预

12 将低频发生的，更困难的任务反应嵌入到高频发生的，低难度的任务之中，以维持低频行为的发生。

直接教学 8 一种系统的教学方法，教学者按照脚本教案进行教学指导。

音乐中介疗法 7 结合歌曲、旋律或节奏的干预，帮助学习者习得目标行为，包括音乐治疗，和其他结合音乐的帮助达到目标行为的方法。

感觉统合 3 该方法的目标是使学习者能从身体和环境中整合感觉信息(视觉、听觉、触觉、本体感受和前庭觉)，以使用恰当的行为做出反应。

我们提到“有实证支持的干预”时，往往都是以应用行为分析（applied behavior analysis，ABA）为理论基础的实践和方法。但是随着研究的不断增加和深入，可以看到运动与锻炼，音乐中介治疗和感觉统合等非ABA的方法也被纳入了EBP的范围。

//实证支持的研究数量越多，代表这个实践方法越好吗？

并不一定。

能被纳入EBP的实践方法一定都有它存在的价值，实证支持的研究数量越多，代表这个方法越具有“普遍适用性”，越“保险”。

比如获得前三名的三位。“辅助”“强化”“视频示范”大概是每个人在学习过程中都离不开的方法，也是每个人用了都觉得“还不错”的方法。

而最后这位，“感觉统合”恐怕是要引来很多争议的方法了。当我们面对的是一个孩子时，只能说，对于这个孩子最能展现出效果的方法才是最好的方法。

//EBP的方法我都可以拿来直接用吗？

当然不是！

首先，每一种能称为EBP的策略都会比我们认为的要复杂，想想刚刚开始学DTT时候手忙脚乱的你吧！是不是有过辅助撤退不及时？是不是不小心把消退变成了间歇强化？

所以，不是让孩子做一套体操就是运动干预，不是所有配合音乐的教学都是音乐治疗。一种实践方法，最怕的就是“想当然”地直接用。

其次，每种方法都有其强调的重点，针对的目标也不同。某种实践方法是否适合自己的孩子，是需要对孩子的整体情况有非常清晰和准确的把握，非常有针对性地选择的。

比如，感统训练的方法，虽然已经是EBP了（我们这里提到的感觉统合，仅仅指Ayres在2005年提出的理论[5]），但是它和传统的ABA教学方法之间的关系，就像是眼镜和眼睛的关系，我们最终的目的是看清楚世界，如果你不近视，那你完全不需要戴眼镜，而如果你有近视问题，那恐怕眼镜就是非常好的辅助工具了！

对于一个有感统失调的孩子，感统训练是很好的辅助干预方法，但是这个方法不能代替核心的ABA干预方法，而对于没有感统失调的孩子，也就不需要感觉统合训练了！

介绍了这么多关于EBP的内容，相信大家对“实证支持的实践方法”有了一定的认知，也希望大家在给孩子选择干预方法的时候可以问一问自己——

这个方法是EBP吗？这个方法适合我的孩子吗？如果两个问题中某个的答案是否定的，恐怕各位就要再好好考虑一下这个方法值不值得“投资”了！

Reference

[1]American PsychologicalAssociation, Presidential Task Force on Evidence-Based Practice. (2006).Evidence-based practice in psychology. American Psychologist,61(4), 271–285. 

[2]Bonnie Spring,Barbara B. Walker. Evidence‐based practice in psychology[J]. j clin psychol,2009, 63(7):607-609.

[3]Steinbrenner, J. R.,Hume, K., Odom, S. L., Morin, K. L., Nowell, S. W., Tomaszewski, B.,Szendrey, S., McIntyre, N. S., Yucesoy-Ozkan, S., &Savage, M. N. (2020). Evidence-based practices forchildren, youth, andyoung adults with Autism. The University of North Carolina at Chapel Hill,Frank Porter Graham Child Development Institute, National Clearinghouse onAutism Evidence and Practice Review Team.

[4]National AutismCenter.(2015). Findings and conclusions: National standards project, phase 2.Randolph, MA: Author

[5] Ayres, A. J.(2005). Sensory integration and the child: Understanding hidden sensorychallenges.Western Psychological Services.