林美瑗：家长如何与康教专业携手合作？~PSP模式中家长的角色与功能

   发展障碍孩子所需要的医疗康复与教育服务是多元的，极少数特需儿童只需要一种专项干预即可，因此康教专业携手合作是以「儿童最佳福祉」着想的早期干预！然而，现阶段的主流康教似乎太单一性或具有排他性，家长如何反思与促成康教专业携手合作?~这是我在写这篇文章时脑子里的声音…
    「康教整合模式」其实就是多专业交叉融合的意思。在特殊需求儿童早期干预里这是个理想、梦想，或则说是一种渴望！因为现阶段能提供早期干预的专业人员数量还很不足，同一个机构或医院的康复中心要有「康教整合团队」同时提供服务，那是奢侈的、高大尚的。但是我这里想跟所有家长与从业伙伴们分享的是一种经过三十多年来的磨合与演变出来的模式：支持主要干预者的团队模式(Primary Service Projects 简称PSP），也是一种整合式治疗（integrated therapy）与教育（education）双轨交叉模式，目的在共同支持与强化「主责提供者」。
   根据国外专家McWilliam & Sckerak(1995)的解释：这种服务的特色与优点：将治疗整合在孩童日常生活作息及课堂活动之中，且与其他孩童在一起进行（或融合幼儿园）。当然我这里要介绍的是一个特殊需求孩子的康复与教育，理想的、以「儿童最佳福祉」着想的早期干预，在现实环境下如何调整既有康复又有教育的双重功能？或许与国内现况还有很大的实践距离？但是，我希望经由我的演讲与文章能与有缘人探讨能够让家长免于奔波又能满足发展迟缓儿童多维度需求的愿望！
     由于特殊需求儿童经常在他的五大发展领域方面有缺失或需要强化之处，所以他的早期干预就必须是多样化的…

     所以，许多以发展迟缓儿童为早期干预立法的文件就明文规定：必须以「专业团队模式」提供早期干预服务。其实许多专业人员也知道一个身心障碍孩子需要的早期干预是多方面的，也自许能全方位具备专业技能…可是这需要很多临床的实操积累经验，加上大部分的专业是分流的，会大动作或精细动康复技术的人，有很多不懂特殊教育，懂特教的老师对于治疗师擅长的技术也是有看没有懂。至于特殊需求孩子共同的情绪行为与人际沟通技巧等等专业，也经常让专业人员面对孩子这些挑战行为时感到挫折…所以「跨专业团队」的意义就是让大家以分工合作的精神与方式，互相补位或砥砺，以「儿童最佳福祉」着想去进行干预。这种思维也是体现对家长劳心劳力奔波的贴心。
「合作式跨专业团队模式」是现阶段可以考虑的方式
有人跟我说「跨专业团队模式」这是不容易的，所以我想以「苏州喜安复能健康中心」的运作模式作案例分享！这个模式又叫「合作式专业团队，或支持主要干预者（主责）的团队模式(Primary Service Projects 简称PSP）」。
从这张图片里我们可以清楚看到中间这位「主责服务提供者」（或称主教或主要康复师）他身旁围绕者许多专业人员，那些人员与他在同一科室或不同科室，或同一家机构，但事实上这样的团队可能三甲医院或极少数高大尚的机构才可能具备。
不过我要告诉大家的事是实务上只要有两种以上的不同专业，协同一起针对同一个个案（孩子或家庭）密切的互动、其中一人为「主责服务提供者」，另一位为接受咨询或协同提供康复专业指导，这样的合作也能算是「跨专业合作」，重点在「合作」而不是各做各的，各写各的干预目标，而是只要有参与同一位小孩的康复或特教，就形成一个小组似的紧密关系，经常讨论或密切合作进行协同干预。

案例分析

例如，一位四岁因为第16对染色体异常的全面性发展障碍小安，刚来我们中心接受评估时，他的发展心智大约有八个月能力，因为他还无法放手独立站，在妈妈喂食下能吃切了小段的干面或饭菜（一次能吃半碗），与主要照顾者妈妈互动时会笑，老师逗他时也会开心笑，有眼神对视，但是完全没有口语，他有需求时用哼声表示；生活自理几乎都依赖主要照顾者，还包着尿布湿，喝水时妈妈拿杯子放在嘴唇上半倒式的喝，不能喝快，否则就呛到。
在访谈妈妈时，我们问她最期望小安会做什么？请妈妈说出优先级，妈妈说：站立、喝水、吃饭、表达。

医疗（主要三种治疗师）与教育结合+社工（家庭）中心的三机一体康教

    于是在儿童治疗师的临床功能性评估后（像这类多重障碍的孩子评估+家长养育咨询与指导大约需要一个半小时），小安是全面发展迟缓的孩子，家长需要的养育技巧是方方面面的，所以治疗师与特教老师需要加上社工的访谈数据进行「综合分析」，这就是跨专业的分工合作。在小安进到机构之后，我们将提供每半天在中心里有一对一的认知课程、生活能力训练是配合职能治疗师的指导，做喝水与吃点心练习。每天至少一节小组课里，小安虽然还无法与他人互动性的主动参与，可是特教老师能降低小安的活动难度，确保小组课里小安是开心的留在小组里~治疗师提供给小安多感官的刺激，在听觉、视觉、触觉方面调动小安的好奇心，只要小安会主动伸手去拍、拉、扯、就给他语言的命名配对。在个训课里准备站立架，每节课让小安站10~15分钟与老师互动，小组课里也安排许多小活动能让小安有机会在妈妈的大力辅助下被动移位。

     而社工师则与小安妈妈进行个别会谈，关心妈妈在教室里观课是否能理解老师为何那样教？她有否听明白专业人员的解释与动作分解？当妈妈清楚了，社工就很积极鼓励妈妈下课回家后如何把在课堂所学「嵌入」小安的作息里，例如一天当中小安在家的时间（除了睡眠以外）约有六小时，假设每小时需要喝一次水，妈妈就要用治疗师教的喝水方法给小安练习喝，从大量辅助到小量辅助，乃至于半年后可以少许辅助或独力完成喝水训练，社工用数字统计给妈妈看，小安在家学习或「泛化」的机会计算：6次*1天*5分钟＝30分钟，一周有七天，那么一周小安在家练习喝水的时间有210分钟（3.5小时）一个月至少有105小时。

     同理，在家一天吃饭两顿，起先由妈妈扶着小安的手握汤匙把饭送到嘴里，至少能在辅助下吃8~10分钟，全部吃完一顿饭大约需要耗时25~35分钟，由于小安的握餐具（汤匙）的肌耐力很弱，所以每一餐都在他最饥饿想吃的动机最强的时候，给他辅助下练习自己挖饭吃。一天若有两次十几分钟的练习(8~10*2)，一周就能积累56~70分钟的机会，一个月就有一两百分钟的居家练习。

     同样的理念与原则，社工鼓励小安妈妈给小安洗澡、玩玩具、触觉抚摸、唱儿歌等等亲子互动时，就让小安有眼神互动或发出声音的有意义游戏，这就是在积累「沟通」能力，同样用数字统计量化来检视把课堂上学习来的技能，嵌入小安的作息当中，对于小安的泛化能力是会有很大影响的。于是，社工拿一张A4的白纸画下一份表格，请小安妈妈认真记录二周或三周就能相信这种利用「碎片化」积累的力量。这种以时间和练习机会积累的生活自理与认知能力，就像「银行复利」的概念。妈妈听完社工这样解说并热情的鼓励家长后，看到小安妈妈的脸上轻松起来，也光亮了起来。所以专家说我们ASD谱系孩子每周需要25~30小时高强度的家庭干预，如果家长每天都能记录并统计量化孩子在自然情境的学习，「如同」小安每天有机会练习这站立、喝水、吃饭、表达四项功能的练习至少150分钟，自然也是高强度了。
     在苏州喜安复能健康中心里，我们所有孩子主责提供治疗与特教和社工的「三机一体服务」是服鹰于「团队合作」的精神，针对个别孩子与个别家庭，有他的主责提供干预服务者，其他两种专业就协同提供咨询与训练示范，这就是「合作式跨专业~PSP模式」，我们企图落实以家长赋能为重心的康教整合咨询套装服务。

    我在第一场次的早期干预为何要「以家庭为中心」~多元支持、看见家的力量，就主张任何机构或专业人员都要把家长的痛点放在心里，手把手协助家长如何把课堂上的专业延伸到家里去落地，只有家长懂得如何利用家里的环境与作息，如何不过度刻意制式的扮演「专业人员的助教」，让妈妈或主要照顾者能在家里享受天伦之乐，又能够把握孩子可以学习的当下，那样的早期干预才会有乐趣，万一孩子的障碍程度很多样也很严重时，家长才有正能量陪孩子走长远路！祝福普天之下的特殊需求孩子与家庭也同样拥有幸福…