IEP个案集（6）：如何运用差别强化，改善自闭症儿童自我刺激？

导语

蜗牛世界观开设专栏《IEP个案集》，选编发布中国残联定点康复机构指定教材《IEP个案集》，教材包含40多个孤独症儿童、发育迟缓儿童干预训练方法，理论与实操紧密结合，方法与泛化灵活运用。本期为第6篇。

原标题：自我刺激的改善与利用

自我刺激是儿童在没有特定环境诱因的情况下，一天之内反复不断地摇晃、转动、拍打身体某部分器官的行为。通过反复刺激头、脸、手、身体等部位，以达到逃避（多数情况是因给他的任务超过了他的能力）、引起关注（家长和老师要学会有效运用差别强化，在儿童没有出现自我刺激时，应主动给予大量关注）和感官刺激（在中重度儿童身上尤为明显）的目的。

自我刺激虽然不会对儿童产生伤害，但是它妨碍儿童适应日常生活，干扰功能性生活技能的获得，加之自我刺激不需要任何外人的帮助就能轻松得到自我满足，因此，成为困扰家长和老师的一个严重问题。以下是对自我刺激进行改善与利用的一个案例，供大家一起探讨。

一、儿童基本情况

圆圆，男，5岁零3个月。通过查看儿童入园资料，了解儿童的基本信息得知，圆圆家有爷爷、奶奶、姥姥、姥爷、爸爸和妈妈。由于父母工作比较忙，只有周末才能陪他，平时主要由姥姥、姥爷抚养，老人比较顺从他，基本上是他想怎么样就怎么样，爸爸对他较为严厉，因此，他只对爸爸的指令有反应。

圆圆2岁半时在北京儿童医院诊断为疑似孤独症。4岁上幼儿园，老师反映他不与小朋友玩，不与他人对视。能用手指或拉他人手的方式表达需求。当阻止他用自己的方式玩玩具或因想要某种东西没能及时得到满足时，就会仰着头不停地哭闹，有时甚至出现攻击他人的行为。4岁零6个月时父母带他到北京大学第六医院就诊，确诊为孤独症后，于2015年6月1日进入儿童发展中心干预训练。

二、评估与安置

依据评估结果，了解儿童的基础发展水平，为儿童安置和IEP计划的制定及干预训练做准备。但是，由于圆圆入园前没有进行过任何早期干预训练，所以，在PEP评估过程中表现得极其不配合，不断出现晃手、前后晃动身体、自言自语等行为，无对视，叫名字无反应，对物品几乎没有任何兴趣。PEP评估结果为20个月（其中，模仿23个月、知觉32个月、精细动作25个月、粗大动作26个月、手眼协调28个月、语言理解13个月、语言表达21个月），这与他的实际年龄相差37个月。

根据圆圆的评估结果，为他安排了个训课、集体课（结构化／游戏课）和运动课（多感官／运动）的课程。

三、直接观察与记录

运用观察法观察儿童的自我刺激行为和记录问题行为的频率，是选择训练项目的有效方法。例如、在第一天的个训课上，圆圆不是晃手就是用手心不停地摩擦毛毡墙面，在教室里跑来跑去，拿起桌子上穿珠子用的绳子不停地抖动，兴奋时还会尖叫几声，递给他玩具，他既不拿，也不看。整节课下来，圆圆没有坐过椅子，不曾与老师有过任何对视，听不懂拍手、挥手、拿积木、过来、坐下等简单指令，也不做包括粗大动作、精细动作、言语在内的任何模仿。课下在与家长沟通时了解到，圆圆在家和幼儿园里能说几个字或几个句子，但多数情况所说的内容与场景不符。

由此评判圆圆的训练项目重点有以下几方面内容：①自我刺激行为的干预；②对视能力的提升；③模仿意识和模仿能力的提升；④听指令的能力；⑤语言表达能力的提高。

四、计划的制定与实施

有效的、个性化的教学计划的制定与实施，关系到教学目标和课堂教学效果的真实性、可行性。圆圆的训练计划，首要解决的就是自我刺激行为，相对来说，自我刺激是最难消退的问题行为，像圆圆这样对什么都不感兴趣的儿童，既要考虑用什么方法改善自我刺激的行为，又要考虑如何合理利用自我刺激，将它变成暂时的强化物并采取“分析法、需求法、目标定位法”等方法，分解问题、相互作用。实践证明是可行的。

1．选定目标

首先，我们要列出儿童自我刺激的具体表现形式。圆圆较为突出的行为有晃手、抖动绳子、跑来跑去、触摸墙面、尖叫等。接下来要分析哪些自我刺激可以为我所用，最好选择我们容易控制的行为。抖动绳子和晃手就不太适合作为圆圆的强化物，因为绳子是他的最爱，一旦拿走就会出现情绪问题，躺在地上双脚蹬踹，哭闹可达30分钟之久。因此，我把圆圆喜欢用手心反复摩擦毡面墙及跑来跑去定为目标行为。

2．建立关系

新入园的儿童，老师的计划目标都是用大约两周的时间放在观察与儿童建立关系上。同时，在建立关系、情感接纳的基础上，要找到儿童喜欢的、最有效激发儿童动机的强化物。对那些食物、物品、活动感兴趣的儿童，可从强化物调查表中选出几种作为强化物，在开始的训练中，老师要无条件地满足他的需求；对于没有任何兴趣的儿童，可以从他常做的一些行为中选择适当的行为进行模仿，以便引起他的关注。其目的就是让儿童对我产生兴趣，愿意接近我，信任我，喜欢我。

每一次进教室，圆圆伸手去摩擦毡面墙或在教室里跑来跑去时，我就会模仿他的动作，他跑我也跑，他摸我也摸，就这样3天下来，他会偶尔看我一下，不时地还会对着我笑了。

3．实施计划

好关系的建立，是实施计划的前提。教育训练中也可以尝试着改变训练策略，逐渐地由儿童主导转变成老师主导，为教学计划的实施埋下伏笔。第四天下课前，我尝试着引导圆圆来到毡墙边，并说这样做（我做了一个手心摩擦毡面墙的动作），然后辅助他把手放到墙面上，他自己就可以用手心去反复触碰墙面了。第五天上课，一进教室我就拉他到墙边，并对他说这样做（我用手心去摩擦毡面墙），引导他也去做同样的动作，这样既训练了他的听从指令，又满足了他的自我刺激。当然在自然强化的同时，一定要伴随社会性强化，也就是说，在他触碰墙面的一瞬间要说“你真了不起”和“和老师做的一样”等语句给予鼓励。同理，老师发出拍手或坐下的指令后，马上辅助他拍手或坐下，完成训练项目后允许他跑一跑或去触碰墙面。

合理利用自我刺激不仅可以建立良好关系，引导儿童服从指令，还可以扩充儿童对物品的喜好。我递给他一个玩具，只要他拿在手里了，哪怕只停留1秒钟，也要马上让他去摸一下墙，然后逐渐增加拿玩具的时间，当玩具能在手里拿上一两分钟后，便可以开始教他功能性地玩玩具了。老师示范玩具的玩法，然后辅助他照做，只要按老师教的方法完成目标要求，即拧、搭、按等任务就可以去摸墙、跑步。伴随着兴趣点的扩大，圆圆的自我刺激有所改善，玩绳子时虽然还会出现习惯性地抖动，但是抖动频率、时间都有所降低，即使拿走绳子，他也没有那么大的抵触情绪了。更可喜的，他从偶尔发出无意义的音，到能跟随老师仿说几个字、词、短句，最后到自己能用简短的言语提要求了。

五、训练成果与感悟

经过3个多月的训练，圆圆已经能安静地坐在椅子上坚持一节课并能与老师有短暂的对视，能有规则地遵从简单的模仿动作（拍肚子；竖食指、中指；假装洗手等），可以听一些日常指令（指认物品；给我物品；拍手跺脚等多步指令），当叫他名字时能看着人并应答，能跟随老师进行仿说（苹果、汽车、葡萄等），能回答一些简单的问题（这是什么？蛋糕；小狗怎么叫？汪汪等），看到熟悉的卡片能主动说出给我（物品名称）、现在一节课下来自我刺激行为几乎没有了。圆圆也能接受老师给他的任何玩具了，有时还能自己找些玩具玩，虽然玩法有些简单，玩的时间也不太长，但是已经可以功能性地拧玩具发条、看万花筒、搭积木、放拼板、套套杯了。

除了个训课，集体课上圆圆的能力也有不同程度地泛化和提高。由最初的一不满意就哭闹、打滚、规矩性差，到现在能安静地进入教室，坐在座位上，按要求独立完成所有指定项目，并且可以用图片或语言告诉老师及家人他的需求是什么，在家长辅助下基本能听从集体指令。

短短3个多月的干预训练，圆圆不仅在机构里，就是在幼儿园里也能安坐了，能和小朋友一起玩一网不捞鱼等集体游戏了。能执行爸爸以外其他人的指令了。

干预训练中也使我感悟到，当遇到自我刺激严重的儿童不用担心，关键要找对能变成强化物的目标行为，只有目标行为确定后，我们才能去模仿、去利用、去改变，而其他的行为我们需要暂时忽视或适当控制。通过自我刺激的自然强化作用，既可以帮助老师与儿童建立良好的信任关系，提高儿童基础技能（听指令能力、模仿能力、对视能力），扩充兴趣点，又可以使自我刺激频率降到最小化（自我刺激行为不可能降到零）。只有改善了自我刺激，才能顺利地按计划进行教学项目的实施，看到问题行为改善的效果。

点评

自我刺激行为之于孤独症儿童而言，就好似吃饭、喝水般的生理需求，是教育者们很难干预但又不得不干预的行为。文中教师从另外一个角度来看待自我刺激行为，在尝试消退无果后，索性使用自我刺激行为作为儿童的高效能强化物，可见作者心思之巧妙，手法之高超。

这样的干预思路也为更多的教育者们提供了新的借鉴和参照，当自我刺激行为难以消除或寻找替代行为时，不妨尝试利用自我刺激行为来做点儿什么，通过合理利用自我刺激行为来帮助儿童与教师建立配合，调动儿童参与学习的兴趣和动机。当儿童能力逐渐提高时，伴随的自我刺激行为也会随着儿童更高阶能力的出现和对玩具、游戏的兴趣而被替代，所以不要着急消灭掉自我刺激行为，让我们善用儿童的自我刺激行为。

福利

注：以上个案解析选自中国残联定点康复机构指定教材《IEP个案集》，教材包含40多个孤独症儿童、发育迟缓儿童干预训练方法，理论与实操紧密结合，方法与泛化灵活运用。康复机构特教老师必备教材。