不要责怪孤独症的怪异举止，原来都是执行功能缺失惹得祸

原创 吴蕊  

作者/香港安安国际自闭症教育基金会 济南中心教学主任 吴蕊

“哪里有人会喜欢孤独，不过是不喜欢失望而已—村上春树 ”

那年，去香港参加期末考试，我研修的课程是EDU_E383C认识AD/HD：“脑部执行功能的缺损”和“幼童感知讯息处理困难”两个科目。在等待考试复习期间，我们在考场附近海边听着微风伴着海浪轻柔的嬉闹静静的温习功课。此时，一个极不和谐的儿童跑步声从我身后掠过，一种职业的敏感使我放下书回头张望，此时看到一个4—5岁的小男孩在父母各种不停的提醒下沿海边自我沉醉的奔跑、晃手、转圈。这一定是ASD（自闭症）孩子，这判断瞬间跃入我脑海。

曾听好多家长抱怨在医院诊断时很快即给出了“孤独症”结论，看病时间比排队快多了。因此又转战其它城市的其它医院，只想印证上家医院的诊断是否准确。花钱不说结果又消耗掉了很多孩子的宝贵时间。其实正如在海边遇到的那个（ASD）孩子一样，专业儿科医生和职业治疗师都大多是根据孩子“执行功能”是否缺损的外显行为来判断孩子病情的。可见“执行功能”在孤独症诊断和康复治疗中的重要作用。那么什么是“执行功能”？它又有哪些指导作用呢？

这得先从人类大脑的三个主要组成部分谈起，人脑由大脑、小脑和脑干等组成。大脑半球又分为四对左右对称的脑叶：包括有额叶、聂叶、顶叶和枕叶。其中额叶与AD/HD（包括ASD）患者关系最密切，额叶是大型的复杂结构，包含不同部分，位于顶端的运动皮层主要负责运动控制，而前额叶皮质区则是大脑的“命令中枢”掌管自我意识、自我调控、自我抑制等功能，与有关计划、解决问题、决策和执行技巧有关。小脑位于脑后部大脑的下面，它在感知觉、协调性、动作控制中扮演重要角色。小脑也参与由大脑控制及基底核主导的许多有意识的行为：如我们的专注、情绪控制、分析思考、社交互动、组织计划、解难等等。脑干连接大脑与脊髓，来回传递大脑与身体之间的资讯和感觉，脑干控制呼吸、血压、心率、饥饿、口渴和睡眠等模式功能。另外大脑还有许多复杂组织和结构参与其中，在此不做详细介绍。

Barkley教授（ 2000）检视早期的学术研究，指出脑神经学家Karl Pribram 博士属于最早的一群专家提出执行功能（ executive function）的概念。Pribram（ 1976）认为当人类面对过多信息输入处理（如很多的外在讯息要接收）和作出行为反应（如同时要移动手指、眼睛和说话）时，大脑需要维持整合的功能才能执行有条理的运作，这种整合和保持条理的处理方法，就是执行功能。其后，著名神经心理学家 Muriel Lezak（ 1995） 则把执行功能定义为一种使人可以有效地从事独立、有目的和自我满足行为的能力。在 Barkley教授（ 1997） 提出的“执行功能的混合模式”中，执行功能包括：做出有计划、有目的、目标导向的、有意图的行动；对分心的抑制与抗拒；发展、选择及监控问题解决的策略；按照要办事情的要求灵活调整行动；维持要达到目标的恒心；持续一段时间仍能保持自觉性。重要的组成部分包括：

1、行为抑制：四类执行功能，非语言运作记忆、语言的内化、情感／动机／觉醒的自我调节、重组。

2、动作控制／流畅度／章法。

Barkley教授指出“行为抑制”功能主要是协助四类执行功能的发展与运作。这四类执行功能包含自我调节及维持自我指导的功能。抑制功能可以延迟反应，允许进行进一步地自我指导与规划的活动。这些自我指导能力会允许有决策及控制的行为。它是一种内在的认知运作方式，并运用自我调节功能，进一步影响动作控制，使我们的行为可以更具目标导向、忽视不相干的刺激，改变我们对刺激产生冲动反应。所以行为抑制能力使执行功能运作更顺利，而行为抑制与执行功能更直接地影响动作控制系统。

举例说明：

在我们接触到的诸多案例中David是三年级学生，很多科目考试（特别是数学）都名列前茅，但老师反映孩子课堂纪律较差，很多规则性游戏表现自我，与同学之间缺乏友谊与合作互动，不能进行情绪自控。我们根据他的特点摒弃“医学传统模式”，採用全方位的“综合介入”课程模式（详见延伸阅读）对其“执行功能”缺陷进行精准提升。在初始上课中孩子虽然对游戏规则倒背如流，也明白游戏结果有赢有输，但输了就控制不住眼泪和情绪。嘴巴上说坐好，而身体却还在晃来晃去。与人交往前还要先拍打对方。

这些不专注、过度活跃、经少许刺激就冲动或情绪失控的外显行为其幕后黑手都是抑制即时反应能力较弱的表现，也是执行功能缺失的外显表现。此类孩子自我行为抑制不足，心里想的与真实行动有较大差距，且不能完整流畅的规划和实施脑海中的动作计划。常常是想去倒水，结果途中又被其它事情所吸引从而改变了原始计划。通过二十课时的执行功能精确提升，目前孩子的冲动行为明显减少，情绪控制不断提高。在学校与多个同学建立了玩伴和亲密关系，老师对其满意度大幅提升。

当儿童通过与环境接触，接收环境中的感觉讯息，包括听觉、视觉、触觉、味觉、嗅觉、前庭平衡知觉和本体知觉的讯息，与身体产生互动，因应环境的需要或变化调节起来，才可作出适应性的反应。因此，良好的感觉讯息处理功能，是生活和学习的重要基础。例如，儿童通过在沙滩堆泥沙塔的过程中，了解到泥土的质感与重量、掌握手指需要用多大的力度，以及如何运用精细动作技巧，才能把泥沙塔堆得高。通过这感觉讯息处理的过程，儿童对周围的事物有更多的了解，并能作出恰当的反应。若儿童在日常生活中难以运用由以上感官功能接收的讯息，加以整理，从而做出适当和有效的反应，就说明该儿童的感觉讯息处理可能存有困难。例如，若儿童触摸到泥沙和类似软膏就缩手退避，或显得过分兴奋而手舞足蹈，就无法运用适当的手指动作或力度堆泥沙塔，从而影响正常学习。

另外，由于自闭症儿童在感觉讯息处理上的困难往往受与其心智解读、执行功能、中央聚合能力三大缺损有关，从而引致各方面的行为问题不断出现。本文着重阐述执行功能是如何影响自闭症儿童的感觉讯息处理的，并透过案例进行阐释。

    四处张望的Kebi

Kebi在幼稚园中班就读，上游戏课时经常四处张望，从不留心教师讲授游戏过程和游戏规则。他常会望着在课室内或课室外走过的人，或是张贴在课室内的图画或课室的吊饰，尤其是当风扇开动时，他的眼睛就会转向被吹动的物件，或是走下座位伸手触摸这些物件。从Kebe的个案中，不难发现孩子极之容易受环境干扰，尤其是附近的视觉和听觉刺激令他分心，未能注视老师布置的重要的事情，影响课堂秩序、学习过程和成效。这种易受环境干扰的原因就是其执行功能“抑制能力”缺损所致。

抑制能力是指抑制一些能带来实时满足但对长远目标没有益处行为的能力；同时也指抑制一些正在进行的行为，令自己有时间根据现实情况加以调节；也有指抑制不必要的讯息，令自己不受干扰。由于Kebi抑制能力较弱，未能有效抑制课室附近不重要的视觉和听觉讯息，容易受环境的干扰，未能注视重要的事情。

     健忘的Mickey：

Mickey就读幼稚园大班。在主题教学：超市购物时，孩子们听了教师讲解后开始排队去超市购买东西。见到琳琅满目的货品，大家十分开心，两圈逛完了却忘记了她的任务是什么。老师重复指令“小朋友要买一个苹果和一个本子”。Mickey找了一圈，只买了一个苹果，却忘了买本子。从个案看，Mickey除了难于处理超市内同时出现的视觉和听觉刺激，也容易遗忘重要指令，因而未能按所接收的指示完成任务。她这种容易遗忘数据则源于其执行功能—“ 运作记忆”缺损所致。

运作记忆：当我们处理较为复杂的事件，例如阅读理解、学习或解决困难时，需要使用运作记忆。过程中，我们需要暂时储存和整理语言或非语言的感知讯息，通过内心的语言表达和脑海中建立影像，描述并分析事情的性质和组织自己的行为反应，从而达到处理该事件的目标。由于Mickey的运作记忆不足，难于处理超级市场内同时出现的视觉和听觉刺激，容易遗忘重要数据，以致未能按所接收的指示完成任务。此种现象也被称为“厨房理论”，在正常人身上也常常发生。意思是初始是想做饭，但看到饭碗没洗，洗完碗又看到锅没洗，地没拖，衣服没洗，最后一直忙到了洗手间～～。完全忘记了起始目标是做饭。

自闭症儿童的执行功能缺损不但影响其感觉讯息处理，对其动作协调、计划与组织能力也有很大关系，限于篇幅，浅论到此。若要了解更多专业知识，请持续关注安安公众号。

延伸阅读：

综合介入模式：是一种全方位的精准介入理念和方法，它区别于传统介入的“医学模式”(medical model of disability)观点。传统观点认为残疾（孤独症）是个人的不幸，残疾者生理及身体功能上的问题需要治疗。残疾者是被动的病人，医疗康复治疗是希望治愈他们，使他们恢复正常。残疾是个人问题而非社会、环境、医学科研问题。

而“综合模式”更倾向于采纳“生物—心理—社会”(biopsychosocial model of disability)的观点，它整合了医学传统模式、心理和社会模式。提出了功能限制（functioning limitation）的概念和核心障碍精准提升的现代社会包容理念。它不再把残障（孤独症）人士的活动限制、参与阻碍归咎于残疾人的生理或心理缺陷。而是从更广泛的社会包容、康复治疗科技、理解障碍的根源等多种因素互动下的结果，不再探讨这些人社会交往、行为刻板、沟通受阻等功能限制上所造成的社会现象，不再局限于探讨是谁的问题，而从多方面加强和关注如何消除或减低这些限制。因此，综合模式比传统医学模式更加先进、完善和人性化，也是时代不断进步的完美体现。

参考资料：

1、     香港公开大学，（2012），EDU E385C 支援自闭症幼儿，香港：香港公开大学

2、      香港公开大学，（2014），“EDU E383C有专注力不足/过度活跃症倾向幼童的特征、评估及管理”，香港：香港公开大学