静进医生：自闭症的刻板行为与强迫症是一回事吗？

原创 静进  发育行为儿科专家静进 

人类进化史大约可追溯到5百万年前。几百万年来，我们的祖先过的基本是狩猎、采集、迁徙、食不果腹和茹毛饮血的生活。而群居式农耕和养畜生活方式不过9千年左右，使用文字符号大约始于6千年前；迈入工业化和后工业时代我们只走了2百多年，而迎来信息化时代的洪流充其量也就40年。

追求现代化生活方式，使得人们生活在时间和空间不断被压缩的境遇中，如社会分工日趋细化，生活方式规则化与结构化日益凸显，城市化生活必然催生更多的规则和行为限定，同时不断强化每个个体的契约意识与时间概念。社会文明进步是有代价的，飞速发展的现代化时代就是个“强迫的时代”和“焦虑的时代”，身处这个时代的每个人都不可能“鱼和熊掌兼得”，我们的孩子也是在这种环境中成长为成人的，因此人类疾病谱不断发生改变，从儿童到成人出现各种以情绪和心理障碍为特征的疾病显著增多起来。一项权威报道称，目前3-15岁儿童中强迫症的发病率约在2%-5%间，病程从半年到14年不等，但该报告并未说明是否包括自闭症。

西方学界观点认为，强迫症是人类进化过程中为应付环境淘汰压而形成的不可控制的掩饰性行为，其神经学基础位于大脑原始皮层基底核。这么说来，人的刻板和强迫行为还是与焦虑和恐惧有着密切关系。

有趣的是，西方文献报道，强迫症与父母的刻板养育和某些宗教信仰的仪式有着密切关联，如担心违背神的旨意而强迫性祈祷或赎罪信念，很容易形成顽固的强迫观念；此外，刻板养育方式的父母不排除其自身具有人格方面的问题，如偏执或强迫性人格障碍等。现今社会，养育儿童的清规戒律、道德规则无处不在，高度结构化的社会生活方式对自闭症儿童来讲，无疑是巨大的适应压力和不堪的生存挑战。

自闭症的刻板行为与强迫症是一回事吗？

先谈谈自闭症的刻板行为与强迫症吧，两者到底是不是一回事，或是否有共同的生物学基础呢？按美国权威的DSM-5诊断标准，是否为自闭症，主要靠症状来判断，基本依据是“持续的社交障碍与重复刻板行为”两个维度及对症状的补充描述。但事实是，我的门诊所遇到的自闭症儿童少年的表现则远不止于此。

2018年《柳叶刀》杂志报道，自闭症儿童同样容易受各种形式焦虑的影响，包括社交焦虑、广泛焦虑障碍、分离焦虑、强迫和恐惧症等；焦虑和抑郁在言语流利的自闭症中更常见和更显著；易怒和攻击在自闭症中更为常见，并且具有从轻到重的不同形式，如身体暴力至口头攻击。强迫行为则在高功能自闭症青春期以后逐渐凸显出来，除了残留原有刻板行为外，也可出现强迫倾向和不洁恐怖。

自闭症的刻板行为

自闭症的刻板行为主要是重复性动作频繁且形式多样，如拍打手、摇晃身体、开关门、开关电器、开关水龙头等不一而终；刻板行为的其它表现可泛化为：

①固执而拒绝改变，如坚持物品某种摆放形式、拒绝被打断；

②仪式样行为，日常活动固化，如不变饮食及穿衣；

③关注狭隘，固定方式异常关注某物，如电视节目、玩具或游戏；

④自残，如戳眼睛、挠自己、打自己、撞头、敲脑袋等。

自闭症为什么会有限制性或刻板行为？

这类表现为何与强迫症的表现十分类似呢？

我以为，两者显然有着内在联系。不难观察到，当自闭症儿童情绪不良时，其刻板或强迫行为就会增多起来。他们陷入耗时的强迫行为是为了减少焦虑或不适感，不得不反复执行规则行为，如将物体按特定顺序摆放、洗手、检查等，这些表现十分类似强迫症，其本质还是为适应环境的自我调节机制，旨在使自己平静下来为目的的行为而已。可以推定，强迫症是自闭症的合并症之一，或是其刻板与强迫是共存的行为，而且这些症状相混在一起，有时很难把它们区分开来。

自闭症的刻板行为亦可表现为执迷性和冲动性，有时两者皆有，其内在思虑会给当事儿童带来很大的紧张状态和压力，且极难回避它的负面影响。有时，高功能自闭症的刻板行为更像是个人执迷的兴趣和爱好使然，他们觉得只有那样做了才能排除内心的紧张和焦虑，抑或是通过执迷行为来屏蔽环境刺激，如逃避噪音、训斥、光刺激、他人及强制性训练等。脑功能成像研究发现，与自闭症的刻板或强迫行为关联的神经基础包括大脑眶额叶、带状回前端、尾状核等区域，其激活通道顺序基本是眶额叶-腹侧尾状核-内侧视床-眶额叶。

自闭症儿童的刻板或强迫行为该如何应对？

如今既然“鱼和熊掌难以兼得”，那么如何应对自闭症儿童的刻板或强迫行为呢？当然，缓解和消除构成其焦虑与恐惧的原因是主导原则：首先应该是父母须消除个人的过度关注、担心与焦虑，父母态度对孩子的投射作用极强，极易陷入到亲子不良情绪相互影响的恶性循环中，父母却浑然不知。

其次，探寻和弄明白孩子刻板行为的潜在原因，予以减缓和消除，如《孤独症孩子看世界和我们一样吗？》