儿童自闭症评定量表的发展演变及应用

王露

【摘要】儿童自闭症评定量表是一种用于识别和量化自闭症谱系障碍儿童症状严重程度的行为观察量表，现已发展到第二版,拓展为标准版、高功能版和家长问卷三种形式。儿童自闭症评定量表具备较好的信效度，对自闭症谱系障碍行为表现的描述客观、具体、可评量,加之耗时较短、简单易行，现已成为自闭症谱系障碍诊断中常用的辅助性工具。通过介绍该量表的发展演变与临床应用，为我国构建标准化自闭症谱系障碍筛查工具提供实践启示。

【关键词】儿童自闭症评定量表；自闭症谱系障碍；自闭症评估工具

【中图分类号】G760

[王露,硕士研究生;研究方向：自闭症儿童发展与教育。[通讯作者:冯建新，博士，教授;研究方向：自闭症儿童诊断与评估。

74]陈小梅冯建新*(陕西师范大学教育学院西安710062)

一、弓I言

近年来，自闭症谱系障碍(AutismSpectrumDisorders,ASD)的发病率不断上升。美国疾病预防控制中心公布的最新统计数据显示，8岁儿童中ASD的发病率已上升至59：1⑴。自闭症谱系障碍是一种神经发育类障碍，其核心症状表现为社交互动功能的持续性缺陷，存在限制性兴趣和重复刻板的行为模式等⑵。由于ASD的病因尚不明确，目前难以根据生化指标进行诊断，使用基于行为观察的量表评估成为临床诊断的主要方法。

科学的诊断评估是实施有效干预的必要前提。ASD儿童的早期诊断评估包括结构化或半结构化量表、父母报告、直接观察等，需要对儿童的认知能力、社交技能以及感知觉能力进行评估⑶。常用的量表例如自闭症诊断观察时间表、自闭症诊断访谈量表修订版(AutismDiagnosticInterview-Revised,ADI-R)⑸，二者具备较高的可靠性，是诊断ASD的黄金标准。此外,儿童自闭症评定量表(ChildhoodAutismRatingScale,CARS)耗时较短、简便易行，对培训和施测的要求相对较低,大大提升了ASD确诊和转介的效率。

CARS根据特定行为的频率、强度、持续时间和非典型程度，通过量化每个维度的分数，能够准确区分ASD儿童和其他发育迟缓类儿童，是用于评估ASD症状严重程度的工具⑹。2010年，儿童自闭症评定量表第二版(TheChildhoodAutismRatingScale-SecondEdition,CARS2)在原版的基础上增加了高功能版(CARS2-HighFunctioningVersion,CARS2-HF)和家长问卷(CARS2-QuestionnaireforParentsorCaregivers,CARS2-QPC)，扩展了量表的使用范围，成为ASD诊断中最常见的辅助性工具⑺。本文通过回顾CARS的编制发展过程及广泛应用，以期为研究自闭症分类及其他诊断工具的开发与编订提供借鉴。

二、CARS的编制与发展

CARS最初发表于1980年。随着ASD的定义从离散的诊断类别变为谱系障碍,2010年修订形成了CARS2,拓展为标准版、高功能版和家长问卷三种形式。

(一)儿童自闭症评定量表(CARS)

1.编制背景

起初，缺乏标准化测量方式导致自闭症的筛査和诊断只能够通过临床判断，结果并不十分准确,加之自闭症的定义宽泛，个体间又存在较大差异,这给自闭症儿童后期提供干预和支持服务造成了许多阻碍。1966年,Schopler等人为了整合当时关于自闭症的定义，并将其与其他发育障碍区分开来，启动了针对自闭症儿童的家庭门诊治疗项目(TheChildResearchProject)'幻0该项目为了应对当时自闭症分类系统及诊断措施的不足，参考儿童精神病诊断标准，提出直接观察行为特征的方法,来测试某种障碍是自闭症儿童的本质特征，还是部分儿童的特殊表现。

Schopler等人结合当时Kanner和Creak给出的两种自闭症定义标准，开发了14个领域的评定系统，将自闭症按照严重程度进行划分⑼。最初诞生的工具被称为儿童精神病评定量表(ChildhoodPsychosisRatingScale,CPRS),—定程度上改善了当时自闭症概念混淆的情况。随后的研究不断加深了对这一病症复杂性的认识，自闭症的定义也得到扩展，该量表更名为儿童自闭症评定量表(CARS)。作者对537名儿童进行了为期10年的评估，通过CARS中的分数分布确定了诊断界线口°：。

2.量表适用范围

CARS由15个项目组成，分别是人际关系、模仿、情绪反应、刻板行为、物体运用、转变适应、视觉反应、听觉反应、味嗅触觉反应、焦虑、口语沟通、非语言沟通、活动量、智力水平、总体印象。适用于6岁以下儿童，或语言能力欠佳且智商得分低于80的个体。

3.施测与计分方式

CARS适用于儿童第一次诊断阶段结束后，评估者通过单向玻璃观察被试的活动情况，根据儿童的表现和年龄对每个项目进行打分。1分代表儿童的行为在其年龄的正常范围内，2分为轻度异常,3分为中度异常,4分为严重异常行为，当儿童的行为处于两个水平之间时，可以用半分来表示。将15个项目评分相加得到总分,Schopler等人将CARS总分与临床评估结果比对,创建了ASD诊断分类系统,认为总分低于30的个体不是ASD患者，30至36.5分为轻中度ASD,37至60分为重度ASD[11]°

4.心理测量学特性

CARS在特定人群和年龄段之间存在一定的变异性。对1980年至2012年期间使用CARS的研究分析发现,评分者一致性信度为0.796,内部一致性信度为0.896】⑵，重测信度因样本干预后的成长变化而难以估计，三个月后的重测信度为0.77,一年后为0.88〔也。取30分为临界值时,CARS与ADI-R的相关分析显示收敛效度为0.667至0.857之间，与ADOS一致性检验的kappa值为0.691[14]oCARS与精神疾病诊断与统计手册第三版的修订版(TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders-ThirdEdition-Revised,DSM-III_R)、第四版(DSM-IV)均具有良好的诊断一致性m：。此外,研究认为CARS的敏感性和特异性能够传达有效的临床信息[⑺，能够高效地识别疑似ASD的高危儿童，是介于父母报告与正式诊断之间的补充性诊断工具,可以有效地节省诊断成本。

需要注意的是,CARS的总分仅反映个体相对于自闭症人群的功能表现。CARS基于直接行为观察,使用时要注意结合儿童的过往经历、家庭、学校和其他诊断信息，充分理解评定结果，以制定合适的治疗和教育计划。此外，CARS与个体智力、适应功能之间的相关系数较高，智商功能较低的儿童在CARS中的总分可能较高，使CARS在区分ASD和智力障碍时并不灵敏四；其次,CARS区分ASD与其他障碍类型的作用尚未得到足够检验，研究针对ASD的定义及诊断标准的讨论也发生了变化。为了解决这些问题,CARS经修订形成第二版,对其信度和效度进行了更为细致的研究。

(二)儿童自闭症评定量表第二版(CARS2)

随着自闭症谱系障碍定义的变化,CARS不再能够反映当时的诊断标准，例如没有明确地包含同伴关系、共同注意或象征性游戏，还有一些常常共同出现的感觉异常、焦虑和模仿困难等临床表现口气CARS2对核心项目进行了改进，使高功能自闭症和亚斯伯格(Asperger)的诊断更加灵敏。

1内容构建与修订

首先,CARS2保留了第一版的原始形式，将其75重新命名为“儿童自闭症评定量表第二版一标准版，其次,基于ASD个体在心理理论、社会观点采择、中心信息整合和抽象推理等方面的研究发现，对CARS2-HF(高功能版)项目中的定义进行改进，增加了社交情感理解和思维/认知整合技能两个新项目,适用于评估6岁以上、智商大于80且具备沟通能力的HFA个体;最后,增加了CARS2-QPC(家长问卷)，釆用自我报告的方法，内容包括前14项特定功能领域，可与CARS2-ST或CARS2-HF对照使用肉。

2.样本分布

CARS2采用了霎个标准化样本:最初CARS的发展样本、当前CARS-ST的验证样本，以及CARS2-HF的发展样本，总样本量超过3500名。验证样本中的个体年龄从2岁到36岁不等，智商分布上限为85,这与CARS2-ST针对认知功能低下个体的假设一致°CARS2-HF样本分布上与CARS2-ST相似，包含6至57岁的个体，诊断涵盖高功能自闭症、亚斯伯格、待分类的广泛性发展障碍、注意力缺陷多动障碍学习障碍(LearningDisorder,LD),以及其他障碍类型。样本还包括普通教育学生和特殊教育项目中的非自闭症学生。所有样本的智商均在80以上,适用于评估认知能力更好的个体。

3.计分方式

CARS2仍采用7分制(范围1—4)评分等级,项目分数相加产生总的原始分数，原始分数在15至60之间,从高到低代表自闭症症状趋于严重，转换后的T分数和对应的百分位数排名，反映了自闭症的症状水平。CARS2-ST中12岁以下个体的诊断截止值为30分,13岁及以上儿童为28分,CARS2-HF的截止值为28分⑵］0CARS2的测试手册中提供了特定年龄段和诊断中最有可能和最不可能获得4分评定(最严重)的项目信息，以及每个项目的管理、评分、解释和干预指南四方面内容，在保留原始测试简洁、清晰的同时,CARS2增加了一些表格和功能帮助整合诊断信息，向家长提供反馈并设计76有针对性的干预措施。

4.信度

首先，内部一致性信度方面,CARS-ST为0.93,CARS2-HF为0.96；其次，重测信度方面，CARS2-ST在0.43至0.81之间，CARS2-HF在0.53至0.88之间;最后,评估者一致性信度方面,CARS2-ST在0.73至0.82之间，CARS2-HF为0.95,表明该量表总体上具有良好的一致性次。

5.效度

首先，结构效度通过计算项目评分和总原始分数之间的相关性来评估。CARS2-ST在0.42至0.77之间，CARS2-HF在0.40到0.79之间。使用总原始分数截止值30分时,CARS-ST的敏感度为0.88,特异度为0.86,CARS-HF在区分高功能个体时的敏感度为0.81,特异度为0.87"。

其次，同时效度通过与其他量表比较得出。CARS2-ST与ADOS的相关系数为0.79［24］，与自闭症治疗评估表的相关系数为0.71叫当使用精神疾病诊断与统计手册第五版(TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,DSM-V)标准进行评估时,其敏感度(范围在81%—100%范围内)和特异度(范围在70%—100%之间)均很高,CARS2仍然是适合任意年龄段进行评估的诊断工具。有研究报道CARS2在初次评估后第2年及第6年再次评估，其结果与诊断分类、障碍程度及功能水平之间的预测效度在可接受范围内，具有较高的准确性di。

CARS2并不是一种通用的筛查工具，它侧重于为已经获得或疑似ASD诊断提供症状强度和持续时间的补充信息,从而获得个体功能更为全面的描述⑵］。换句话说,CARS2并非提供确切的诊断信息，更适用于在正式诊断前形成干预计划和反馈建议。尽管CARS2经过充分验证，具备良好的心理测量学特性，显示出诊断工具的实践价值，但由于ASD的定义演变为谱系障碍，其用途受到一定限制,在临床使用中应注意慎重解释评估结果。不过,CARS2在不同背景和不同年龄间的测量结果都是准确的，其易于操作、简便快捷的优点，能够作为ASD相关行为问题评估的一部分。

三、CARS在不同群体中及跨文化背景下的应用

(一)CARS在认知障碍个体中的诊断应用

ASD的核心症状通常岀现在两岁以前,87.5%的儿童在1岁以前就表现出了相关行为和神经特征㈤，但许多决定性的特征，如社交障碍、限制性兴趣和刻板行为是要到特定年龄或发展水平才显现出来的，导致ASD在婴儿中较难诊断。低心理年龄(MentalAge,MA)是指发育功能低于1岁水平的个体㈣，其发育进程即使在强化干预下，仍会表现出较大缺陷⑶］。这意味着在1岁以下的儿童中区分ASD和认知障碍极为困难⑶］。Miller等人以ASD高MA和低MA儿童为被试,比较了CARS和ADOS对认知功能低于12个月儿童的鉴别诊断价值m。结果显示CARS与低MA儿童的临床估计诊断一致性为80%,在回归预测模型中有显著主效应，表明CARS更符合临床诊断"。这可能源于CARS结合了多种信息来源，不仅仅依赖于特定情况下的行为观察,更符合ASD的临床最佳估计值，尤其是在非常幼小和认知障碍的个体之中。

(二)CARS在高功能ASD群体中的应用

CARS2中开发了高功能版本,Chlebowski等人选取ASD、ADHD和普通儿童作为被试，发现CARS准确区分HFA和ADHD的临界分数是25.5［34］，对比临床医生评分和家长评分,CARS的总体分类准确率分别为96%和72%。CARS手册中报道低功能自闭症(LowFunctionAutism,LFA)和智力障碍儿童的分类准确率为87%,这表明CARS对于HFA和LFA儿童具有同样的临床应用价值。有研究提岀HFA或亚斯伯格儿童的CARS数据效度并不理想,其中25%的儿童得分低于30分同。此外,CARS得分与智商和年龄呈显著的负相关，导致低功能ASD儿童比HFA儿童的分数更高，因此手册中建议HFA儿童的截止值为28分mi。目前，针对高功能ASD儿童的数据还需要更多样本进一步的研究。

(三)CARS在其他特殊儿童中的应用

注意力缺陷多动障碍(ADHD)是一种常见的儿童疾病，患ADHD的儿童和ASD儿童具有许多重叠特征，包括注意力不集中、过度活动、情绪和行为问题、早期语言迟缓以及社交技能障碍等，这些共同的症状使二者之间的鉴别诊断变得困难。Mayes等人选取了190名ASD儿童和76名ADHD儿童，以及64名正常发育儿童作为对照,CARS和临床医生对低功能ASD和ADHD儿童的诊断一致性为98%臼71。CARS注重评估ASD个体症状的严重程度，为儿童的筛查提供了有利帮助。但该类研究还存在着一些局限，例如没有普通个体作为对照组,且绝大多数被试为男性。

(四)CARS的跨文化应用

CARS作为一种简捷高效的辅助诊断工具，其实用性在不同人群中也得到了验证。1989年日本引进CARS并修订形成了东京版(TheChildhoodAutismRatingScale-TokyoVersion,CARS-TV)，该量表的同质性信度为0.87,内部一致性信度为0.62,同时效度在可接受范围内/I。并且,该量表总分比智商水平更能够区分ASD和智力障碍个体,不需要额外的广泛性发育障碍诊断印］。印度版CARS重新评估了信效度，取33分作为识别印度人群中ASD的理想临界值，这一较高的临界值敏感度为71%,特异度为75%,评估者一致性信度为0.74,重测信度为0.81,内部一致性信度为0.79；33分临界值对ASD的诊断准确率与国际疾病分类(linternationalClassificationofDiseases一TenthEdition,ICD-10)诊断标准相当，显示中度聚合效度，其心理测量特性,可用于印度自闭症儿童的临床筛查和研究工作㈣。

国内已有学者探讨了CARS评定的信度和效度，认为CARS量表与其他自闭症标准化评估量表有着良好的功能一致性「弑。CARS在评估国内自闭症儿童时仍以30分为临界值最佳,拥有良好的临床使用价值。Li将CARS2-QPC翻译成中文后,通过比较中英双语者的得分，确定了该问卷中文版的同时效度"I,认为CARS2-QPC能够衡量CARS的预期判断。总之，不同版本通过调整截止值来适应不同群体需求，表明CARS在跨文化应用中仍是一种高效可靠的工具。

四、CARS对我国构建ASD筛查诊断量表的启示

自闭症的诊断标准在近一个世纪的时间里从无到有，经历了几次重大变革。CARS的发布时间77虽早，但随着测量方法的更新，该量表的心理测量特性、与自闭症诊断结构的相关性与灵活的管理程序,仍然支持其持续作为ASD诊断决策过程中的筛査工具。在未来的修订、引进及临床使用中，应注重减少可控的误差,进一步增强其信效度，提高量表的筛查率，以为研究和应用提供有效的参考。

第一，提升工具借鉴和引用的适切性。

CARS是我国目前使用最广的ASD诊断辅助工具"，但对其信效度分析的研究所采用的样本量较少且单一。我国地域辽阔、人口众多、文化差异较大，利用单一样本可能会降低研究的可信度。应当从经济、文化及地域等方面考虑,选择多样化且具有代表性的样本，对CARS中文版进行更全面的验证研究，建立国内的常模标准是实现量表本土化的条件之一。此外，应继续检验CARS的临界分数，在符合ASD诊断标准的情况下提高其灵敏度，以确定智力障碍共病儿童的年龄分界线。

第二，紧密围绕ASD的诊断标准要求和变化进行更新与修订。

《精神疾病诊断与统计手册》中ASD的诊断标准已于2013年更新为两大核心障碍，而CARS在未更新或改进的情况下大范围使用，需要利用国内儿童样本对其进一步验证。未来可以通过优化研究设计进一步提高CARS的心理测量学指标，如通过纳入严重程度更广的被试样本来提升量表的效度;对ASD诊断前后来自不同评估者的诊断结果进行动态的反应度分析;将CARS与我国目前用于评估ASD特征表现的其他工具展开对比研究，相互补充和借鉴，综合判断CARS的临床使用价值。

第三,注重引进修订和自主开发相结合。

基于目前中文版筛查工具所存在的问题，应该成立多学科专家组成的融合团队，研发基于中国文化背景下的ASD儿童筛查工具。首先，量表开发应基于ASD核心缺陷的公认理论，结合心理理论、弱中央统合理论、社会观点采择、执行功能缺陷等理论的研究成果，将其纳入筛査项目之中皿］。其次，在工具的使用方面，应该尽可能收集多方面的信息，例如行为观察、家长报告和访谈等多种形式，综合多种测78

量方式对ASD进行动态评估，以避免ASD行为表现的随机性和不确定性所带来的漏诊、误诊。最后，筛查工具的功能并不仅仅停留在对儿童ASD风险筛查而已，在操作简便的同时，更应该为后续的早期诊断和干预提供依据。

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