基于五脏失和理论探讨腺样体肥大合并多动症∗

张叶1,吴力群2,△
(1.北京中医药大学,北京100029;2.北京中医药大学东方医院儿科,北京100078)

摘要:腺样体肥大是一种儿童常见慢性耳鼻喉相关疾病,临床及文献研究表明其与注意力缺陷多动障碍之间存在明显相关性,严重影响患儿的身心健康和学习生活。基于内经五脏经络走行和五脏神理论,腺样体肥大合并多动发病之根源在于五脏精气失和,通过经络,引起腺样体部气机不利,同时五脏神失所养,神机失用,导致多动;治疗上以调和五脏为纲,根据症状特点,首辨脏腑,先治五脏气,后治五脏神,或根据病情,治气调神兼治,以求脏和经利,神明得安。
关键词:腺样体肥大;注意力缺陷多动障碍;五脏失和;经络;五脏神
中图分类号:R56文献标志码:A文章编号:1000-3649(2022)03-0026-05

腺样体肥大(AdenoidHypertrophy,AH)是一种气道慢性阻塞性疾病,是引起儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(ObstructiveSleepApneaHy-popneaSyndrome,OSAHS)的最主要原因,其引起的低氧血症及睡眠障碍,能影响小儿身体健康和生理心理发育,甚至导致注意力缺陷多动障碍(AttentionDeficitHyperactivityDisorder,ADHD)的发生[1,2]。ADHD是儿童时期常见的一类慢性神经发育障碍性疾病,我国总体发病率5.6%,男童患病率(7.7%)远大于女童(3.4%)[3]。ADHD是腺样体肥大最常见的神经系统并发症。学龄儿童中,OSAHS患儿同时患有ADHD的比例为17.95%,而非OSAHS儿童ADHD的患病率仅为4.75%[4]。ADHD的患病率与腺样体肥大的程度及和呼吸阻塞的病程有明显相关性[5,6]。目前认为,腺样体肥大多由痰瘀互结,搏于颃颡肉理而成,化痰祛瘀为其大法[7,8]。而多动症公认主因阴阳失衡,阳亢阴虚,治疗从调和阴阳着手,均有良好疗效[9,10]。然而目前,AH与ADHD合并发病的治疗多根据医者各自的经验和辨证,尚无有效的思路供参考。通过临床观察发现,腺样体肥大通常为先发病,病程越长,引发多动症的几率越大。笔者认为五脏精气失和,通过经络引起腺样体肥大,同五脏神失所养,神机失常,导致多动;治疗上以调和五脏为纲,先治五脏气,后治五脏神。

1脏气不通,神机失和

气是构成世间万物和人体生命的根本物质。气机升降出入正常是机体一切功能活动的基础,气机反常则生诸病,如张介宾《类经·疾病类》中说:“凡表里虚实,逆顺缓急,无不因气而生。”气机升降,不仅为五脏功能运作之机,还是五脏神机运作之基础。经言“心藏神、肺舍魄、肝藏魂、营舍意、肾藏志”,此为五脏之神。五脏神本于阴而用于阳,既依赖五脏阴精的濡养,又受五脏气机的调节。经络是人体沟通表里内外上下肢节的部分,亦是气机流行之通道。身体任何一部份发病,均可通过循行之经络影响脏腑气机。而五脏气机失调亦可通过经络影响到循行之部。经络又和脑髓相连,所谓督脉“入脑上巅”。五脏化生之精循经上充脑髓,以养脑神,对五脏之神起到补充作用。神主宰人的一切精神、思维、情志、意志,神机失常可表现为各种神经系统症状,如失眠、健忘、认知障碍等。五脏失和,引起痰瘀的产生,腺样体肥大症状主要表现在上呼吸道气流受限,引起局部气机失常,又通过经络感传至各脏腑,影响五脏气机之升降出入,既使五脏精气不能正常输布,五脏神及脑髓失养,又使五脏神机失和,发为多动。
腺样体位于鼻咽部顶后壁,古称“颃颡”,为经络循行交会之处,通过经络与各脏腑相连通。《四圣心源·卷八七窍解》道:“五藏六府之经,不尽循于咽喉,而咽为六府之通衢,喉为五藏之总门,脉有歧出,而呼吸升降之气,则别无他经也。”此部为呼吸饮食升降出入之要塞,行呼吸、发声之职,纳清气以合宗气,与各脏腑气机相关联。《诸病源候论·卷三十一瘿瘤等病诸候》言:“人喉咙,气上下也,气血若调,虽寤寐不妨宣畅;气有不和,则冲击喉咽而作声也。”五脏气机功能失调,可循经上扰咽喉,则呼吸饮食均受影响,引起“气塞”之症。多动症主要表现为注意力缺陷、多动、冲动、情绪难以自控等,属精神意志活动异常。《灵枢·本脏》言:“志意者,御精神,收魂魄,适寒温,和喜怒。志意和,精神专直,魂魄不散,悔怒不起,五藏不受邪。”神志意识以五脏之精为依托,五脏气机为运作,五脏和调,阴平阳秘,则志意静守,神思敏捷。若五脏失和,则心神或躁乱或浮散,健忘不专,喜怒不常。多动症的发病与心神、肺魄、脾意、肝魂、肾志五脏之神均有联系。

2五脏失常,各有偏重

2.1心火热上炎,灼咽扰神心手少阴之脉上挟咽。张从正认为:“十二经中,言嗌干嗌痛,咽肿颔肿,舌本强,皆君火为之也。”(《儒门事亲·卷三喉舌缓急砭药不同解二十一》)君火者,手少阴心主之脉气也。小儿体禀纯阳,“真水未旺,心火以炎正”(《医学正传·小儿科》),肾水未成,心火已旺,肾水不足以制心火,小儿心本常有余,心火亢盛,循经上炎,熏灼咽喉,炼津为痰,痰火互结阻于咽喉,则致咽喉、腺样体红肿,甚则热盛成痈。小儿肺本虚,肺金愈削则心火愈烁,肺虚则反复易感,心亢则熏灼咽喉,可见小儿反复发作扁桃体化脓而致慢乳蛾。心为“君主之官”,“精神之所舍也”(《素问·灵兰秘典论》、《灵枢·邪客》)。心神是一个对外界信息的捕获认知过程[11]。心气充盈,心阳充盛,是小儿智力神思敏捷活泼的重要条件。然心经热盛,致热扰神明,火热又易耗截阴液,心阴不足,心神失养,则出现多动不安、心烦急躁。同时,言为心声,心火燔炽,则言为之增,《张氏医通》云,“心热则多言”,患儿常有多言插嘴的行为。同时,心又为“五脏六腑之大主”,统领其他四脏之神,心神对信息的捕获,又影响后续信息的加工、储存、整合和决策。心神如失常,必致其他四脏神机活动异常。如《类经·疾病类》述:“总统魂魄,兼赅意志。故忧动于心则肺应,思动于心则脾应,怒动于心则肝应,恐动于心则肾应,此所以五志唯心所使也。”

2.2肺宣肃失常,魄不敛藏肺手太阴之脉循行,从肺系。肺系即谓喉咙也。鼻为肺之外窍,与喉咙同为呼吸上下之通道。肺主气司呼吸,肺气和畅,宣肃正常,布散有序,呼吸出入平衡,则气道通畅,呼吸自如。小儿肺常不足,肺气虚弱,卫外不固,感邪后祛邪无力,邪气羁留,从阳化热,肺宣肃失常,通调水道功能障碍,津液输布失常,水液内停,邪热熏灼,炼液成痰。痰湿停于肺系,经气不利,肺系不通,则鼾声频作,并见咳嗽、鼻塞、痰涕等呼吸系统表现。肺者,气之本,魄之处也。肺气本阳,得藏阴魄,阴生于阳,阴阳相得,魄乃盛。朱子曰:“魄盛则耳目聪明,能记忆。”阴主受藏,肺收敛肃降,助肺魄将人体五官感觉以及记忆信息接收内传[12]。肺虚不敛,魄无阳所附,即感受外界信息及记忆的能力下降,表现为健忘、感觉迟钝。肺为相傅之官,其治节之功辅助心君行神明,肺之宣降失调亦能使心气不调,神明失司[13]。现代研究表明,浅快呼吸为ADHD的主要危险因素[14]。从中医角度来看,呼吸浮浅,为肺气肃降失度,肺气不敛所致。此类患儿多有多汗、易感之特点。

2.3脾失运痰凝,意智不守脾足太阴之脉循行挟咽。咽者,“言可以咽物也,又谓之嗌,气之流通厄要之处,胃所系,地气之所主也”(《严氏济生方·咽喉门》),地气,即人之脾胃也。咽为饮食、呼吸交通之处,其生理功能与脾胃相系。脾胃主管食物的运化,气血的化生,精微的输布。脾胃健旺,清气上充,咽得清气濡养,则开阖正常。小儿脾常不足,加之“幼小无知,口腹是贪”,较成人更易损伤脾胃。谷气经咽而通于脾,脾失健运,谷气不化,精微乏源,咽嗌失于濡养,同时水液运化失常,水湿内停,日久成痰,痰浊中阻。经言“不得卧而息有音者,是阳明之逆也”,脾胃升清降浊失度,使痰浊上逆附于咽部,气机不畅,开合不利,则见咽喉肿胀,同时自觉咽部痰涕较多。脾为气血生化之源,变化水谷而成营阴。营舍意,营气为意之载体,营荣则意养。“心之所存谓之意”,即意为心之所想,属认知心理学内容,包括思维、记忆两方面内涵[15]。“脾藏意与智者,脾主守中,故能记忆,又主运用,故能周虑”(《难经正义·三十四难》),脾意有记忆、思维、智慧之能,脾所化生之精气又上达于脑,充养脑窍,因而神灵聪慧,脾意内守。脾经经气失和,导致脾胃运化失司,生化无权,营失其养,意舍不精,脑窍不充,则见健忘、思维欠敏捷、智力低下。此类患儿多见消瘦或面白虚胖、纳差腹胀、大便不调等表现。

2.4肝气滞不舒,失魂寐差“肝足厥阴之脉……循喉咙之后,上入颃颡”(《灵枢·经脉篇》)。肝主疏泄,调畅气机,颃颡亦为呼吸上下流通之处,与肝之经气有直接关联,其正常的生理功能有赖于肝疏泄调和,气机条达。小儿肝常有余,易从火化,若脾气急躁,情志不遂,而致肝气不舒,疏泄失常,肝郁化火,火热循经上扰咽喉,熏灼颃颡,以致咽部气机不利,津液不行,炼液成痰,痰热互结,阻于咽颡,则“咽门闭而气塞”,多有咽部少痰、异物感等表现。另外,血行的通畅也与肝之疏泄功能有关。肝气不行,气机郁遏,血行滞涩,则成瘀血。痰与瘀血互结,聚于颃颡,以致成肿成积。同时,肝木亢盛则克伐脾土,土虚则无以制木,故肝愈亢而脾愈弱,反致肝更亢而病更甚。肝藏血,为阴脏,而舍阳魂,阳潜于阴,阴阳相合,魂乃藏。魂者,随神往来,“言其知觉之灵处也”(《难经正义·三十四难》)。肝魂具有接收和提取信息的作用,主个体知觉反应速度和思维活动[16]。肝主疏泄,调畅情志,肝经经气不行,气滞不舒,气郁化火,扰乱肝魂。当肝魂功能失常,人体则会出现认知、情绪、行为紊乱等方面的诸多症状,在儿童中即表现为冲动急躁、任性、攻击行为,甚至伴有轻度认知功能障碍等[17]。夜半人卧,营卫相合,诸气入脏藏阴,以养精神。肝魂有赖于肝血的滋养,肝血充足,肝魂内舍,故寐卧安宁。良好的睡眠状态是注意力专注、思维敏捷、情绪行为自控的基础。若肝血不充,魂失其舍,可致患儿夜寐不安,恍惚多梦。寐差则营卫不得合阴,阳浮于外,阴气内守不足,阳亢躁盛,成为多动之病因。现代研究表明,长期的睡眠障碍是儿童注意力缺陷多动障碍的危险因素之一[18]。长期缺少睡眠的状态下,能明显影响人体脑功能,如情绪及行为改变、反应迟钝、注意力下降、学习记忆力下降、认知损害等[19]。这正是多动症的核心症状。此类患儿多为身体壮硕、脾气急躁、面红声大。

2.5肾虚火上炎,髓空失志肾足少阴之脉,循喉咙挟舌本。肾精为一身之精之根本,以充养全身。喉咙为肾经之所行,依赖肾精循经滋养温煦得以正常行呼吸,司发声。小儿肾常虚,即言肾精未充,则咽喉无以荣养,真阴不足,虚火循经上炎,熏灼咽喉,发为咽干痒肿痛不适。仲师言:“寸口脉沉而紧……肾气上冲,喉咽塞噎。”脉沉为水,紧为寒,此言肾水不温,阳虚水停,咽喉无以温煦,小儿肾气不足,无以气化蒸腾水液,致水湿停滞,聚而成痰,凝于咽喉,以致咽喉阻塞,“状如炙肉”。同时,肾气为一身元气之本,为卫气之根,肾气亏虚,肺卫不固,更易感邪致病情反复。肾主骨生髓,脑为髓海,若小儿体禀强壮,先天之精充足,脑髓充养,则“元神清湛而强记不忘”(《重庆堂随笔》)。肾水亏虚,经络脑髓不充,表现为记忆力减退,智力欠缺,同时可见五迟五软等先天不足的表现。肾藏精,精舍志。志,即注意力。《难经正义·三十四难》注:“志者,专意而不移也。”肾志与记忆信号的储存、智能和注意力均有关系[20]。肾精不足以舍志,还会表现为注意力缺失,即注意力缺陷多动障碍的患儿核心症状之一。

3调神先治气,治气以调神

一般而言,调神必先治气,治脏气以调脏神。腺样体肥大往往为先发病,组织肿胀程度较高,气流阻塞症状明显。而多动症发病多因长期及慢性的缺氧导致,发展缓慢且症状轻浅。内经言先病而后逆者治其本,故先消腺样体肿胀,治理气机,兼调理脏神,气顺则神安。病在心者,当治心火灼咽及扰神,予清咽抑火汤合朱砂安神丸清心泻火,利咽安神。病在肺者,注重小儿肺虚之生理,以补肺化痰、通窍利气为主,二陈汤加苍耳子散为方。病在脾者,脾病多虚,以四君子汤补脾益气,以绝生痰之源。病在肝者,多与情志不调相关,治重疏肝理气,予逍遥散、龙胆泻肝汤之类。病在肾者,当益肾水以滋脑髓,又防心火过亢,治以滋阴降火汤。总以各脏特点加以辨证,或可多脏相兼,随证加减,不必拘泥于某一脏。

4病案举隅

患儿胡某,男,8岁,于2019年3月9日主因“打鼾、鼻塞7个月,加重2d”来诊。患儿近7月以来反复出现眠时打鼾,张口呼吸,甚则憋醒,近2天打鼾加重,鼻塞、流黄粘涕,偶咳嗽,无痰,声音嘶哑,咽痒鼻痒,同时家长诉患儿平时注意力不集中,思绪飘浮,多动,脾气易急躁,纳可,二便正常。既往过敏性鼻炎病史。查体见咽红,扁桃体II°,舌红苔白厚,脉滑数。行鼻咽部CT提示:右侧上颌窦、筛窦炎症,腺样体肥大;注意力测试结果AYP=111,百分数:74,属中等水平,建议干预治疗。西医诊断:腺样体肥大,注意力缺陷多动障碍,鼻窦炎;中医诊断:鼾症,多动症痰热蕴肺证。治疗拟化痰清热,宣肺通窍,豁痰宁心,予苍耳子散合二陈汤加减,具体方药:苍耳子6g,辛夷10g,广藿香10g,胆南星8g,瓜蒌10g,薄荷5g,白芷10g,浙贝母10g,苦杏仁5g,黄芩6g,川芎6g,半夏5g,陈皮10g,茯苓10g,枳实6g,远志5g,配方颗粒7剂,水冲服。2019年3月23日二诊:药后打鼾减轻,仅晨起鼻塞,打喷嚏,流大量黄涕,自觉咽部不适有倒流之涕,家长诉注意力较前稍集中,能自主学习,纳眠及二便正常,舌淡红苔薄白,脉细滑。西医诊断:腺样体肥大,注意力缺陷多动障碍,鼻窦炎;中医诊断:鼾症,多动症风痰犯肺证。治疗拟祛风理气,化痰散结,予过敏煎合消瘰丸加减,具体方药如下:牡蛎20g,浙贝母10g,玄参10g,防风10g,银柴胡10g,辛夷10g,白芷10g,牛蒡子10g,穿山甲5g,莪术5g,石菖蒲10g,远志6g,焦山楂10g,配方颗粒14剂,水冲服。2019年4月13日三诊:药后晨起鼻塞减轻,流清涕,咳少量清痰,夜间鼾鸣及打喷嚏消失,较能集中注意力,纳可眠安二便调。舌暗红有瘀点苔白厚。西医诊断:腺样体肥大,注意力缺陷多动障碍,鼻窦炎;中医诊断:鼾症,多动症肺脾两虚,痰瘀互结证。治疗拟益气补肺,化痰祛瘀,健脾益智,予玉屏风散合归脾汤加减,具体方药如下:黄芪10g,白术10g,甘草5g,辛夷10g,五味子10g,防风10g,莪术5g,当归8g,远志5g,酸枣仁8g,丹参6g,益智仁8g,郁金8g,配方颗粒14剂,水冲服。按:患儿AH合并ADHD诊断明确,但观其病史,AH发病日久,以打鼾、鼻塞为重,多动、注意力不集中相对较轻,故遵治气以调神之原则,优先治疗腺样体肥大,待阻塞得解后再逐步针对多动进行治疗。本患儿初诊虽以化痰宣肺通窍为主,未予安神定志之药,但药后注意力不集中现象仍有改善,即肺气通利,肺魄得定之意。有研究表明,81%合并OSAHS的ADHD患儿在打鼾消除后,多动症状可以自愈[21]。远志归心、肾、肺经,《滇南本草》言其“养心血,镇惊,宁心,散痰涎”,既能安神益智,又可祛痰消肿,远志中的皂苷类成分能促眠,改善学习记忆能力[22],与腺样体肥大合并多动症的病机相契。久病必瘀,腺样体肥大病程长,注意化瘀通络,常用川芎、郁金、莪术、丹参等,其中郁金既能行气活血祛瘀,又有清心解郁开窍之效。此二者均为本病的常用药。

5小结

腺样体肥大与儿童ADHD的发生明显相关,通常腺样体肥大发病在前,成为ADHD的诱因。现代研究表明,ADHD患儿存在浅快呼吸和较小肺容量[23]。从而推测此种呼吸状态下,血氧含量降低,造成脑部轻度供氧不足,诱发ADHD。除此之外,腺样体肥大导致的睡眠呼吸暂停还造成高碳酸血症、自由基增加、全身炎症反应、氧化损伤等,引起神经功能障碍[24]。另外,合并ADHD的OSAHS患儿夜间睡眠缺氧更严重,多巴胺/去甲肾上腺素升高,推测多巴胺引起的神经兴奋性增高[25]。OSAHS合并ADHD的患儿,行扁桃体、腺样体切除术后,睡眠结构及注意力缺陷多动症状均较术前明显改善[26]。因此,对于AH合并ADHD患儿,消除肥大的腺样体,减轻呼吸阻塞,是首要治疗步骤。结合上文叙述,二者合病,多由五脏经络失和,经气不利,咽喉部气阻不通,神失所养,神机失用。其本质是基于内经中经络理论及五脏神理论。其治疗以五脏为核心,调和五脏,疏利经气,调畅脏神,以达到呼吸通畅,精神专注。

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