身心障碍者固着行为的探讨与处理

唐荣昌

嘉义大学特殊教育学系教授

2008年10月

载自：特殊教育文集(八)

身心障碍者常会出现固着行为。

固着行为的产生，可能与身心障碍者本身的年龄、智力、语言能力、以及障碍程度等个人变项有关，也可能与周遭的环境是否贫乏、吵杂、或新奇等变项有关。

 以往的研究多半直接使用行为改变技术，来对该行为进行介入，然而，实验处理的效果并不一致；最近，学者开始以功能分析来了解其原因，再采用相对应的处理策略。

多数的研究发现，身心障碍者固着行为的产生，与感官的正增强、感官的负增强、社会的正增强、社会的负增强、或多重增强有关。

 而根据功能分析的发现，使用功能本位的介入策略，可以有效地消除或减少此固着行为的次数。

壹、前言

海内外的研究显示，自闭症、智能障碍者、以及其他的发展障碍者常会出现固着行（stereotypical behavior）(王淑贞, 2001; 林惠芬, 2001; Berkson& Davenport, 1962;Dura, Mulick, &

Rasnake, 1987; Kennedy, Meyer, Knowles,&Shukla, 2000; Reid, Parsons, Phillips, & Green, 1993;

Rojahn & Sisson, 1990)。 

固着行为通常被界定为是反复的、有规律的、以及似乎没有明显功能的行为，而此行为常见的形态（topographies）有摇摆身体、弹指、咬手指、吐舌头、或摇头等动作 (LaGrow & Repp, 1984)。

 虽然固着行为不会像攻击行为(aggression)或自我伤害行为(self-injuriousbehavior)，直接造成身体的严重伤害，但是该行为的产生却影响身心障碍者本身的学习(Runco, Charlop, &Schreibman, 1986)，对于他们的社会互动与融合教育的安置，更是形成不利的影响 (Horner, 1980;Jones, Wint, & Ellis,1990; McEntee & Saunders, 1997)。 

因此，如何发展有效的介入策略，以减少此行为，便显得相当重要。

贰、影响固着行为的相关因素

研究固着行为之前，必须先对影响此行为的相关变项，有充分的了解与掌握后，才能有效地进行分析与处理。底下将分别探讨个人变项，及环境变项对固着行为的影响，以了解此行为的特性。

一、个人变项

有些与身心障碍者个人有关的变项，可能直接或间接地，会影响到固着行为是否容易产生。一般而言，身心障碍者的年龄、智力、语言能力、或障碍类别等个人变项，可能会影响固着行为的出现率。

 年龄：固着行为产生的比率，可能与身心障碍学童的年龄有关。例如：Thompson与 Berkson (1985) 研究 101 位身心障碍的学童发现，一直到青少年时期为止，随着年龄的增加，学童固着行为的出现比率也跟着增加。

 智力：学童智力的高低，可能与固着行为的出现比率有关。Berkson,Rafaeli-Mor, 以及Tarnovsky(1999) 即指出，智力越低的学童，出现固着行为的比率则越高。换言之，越是重度或极重度的身心障碍者，越有可能出现固着行为。

 语言能力：语言表达能力与问题行为，特别是与固着行为的出现率有关。Matson, Kiely,以及 Bamberg (1997)的研究报导即发现，当个体的表达能力以或理解语言能力低下时，出现固着行为的比率，相对地比其他同年龄的同侪高。

 障碍类别：在所有的身心障碍者的类别当中，以自闭症及智能障碍者，出现固着行为的比率较高。根据研究指出，大约有 33％到 67％的重度智能障碍者，以及 97％左右的自闭症者反复地出现，此异常的固着行为 (Dura et al., 1987)。

二、环境变项

环境中的一些相关因子，也常常成为诱发固着行为产生的重要原因。一般而言，极端贫乏的环境或是吵杂、新奇的环境，可能容易引发固着行为的产生。

 贫乏的环境：在刺激缺乏的环境下，身心障碍学童可能容易引发固着行为。研究显示，在缺乏环境刺激的教养机构里，多数的身心障碍者会出现固着行为 (Kaufman,1967)。因为在极端缺乏刺激的环境下，反复固着行为的产生，可能可以增加个体本身的唤起水准(arousallevel)，适度地调节个人与外在环境的刺激量 (Berkson,1967)。

 此外，Rojahn (1986) 的研究更证实这种观点，他发现：住在机构里的智能障碍者，其固着行为的比率明显地高于未住在机构者。显示贫瘠的环境确实与固着行为的发生有关连。

 充实的环境：如前所述，在缺少各种刺激的环境，容易引起身心障碍者出现固着行为；相反地，在充满各种丰厚的环境刺激下，身心障碍者固着行为的出现率则较低。例如：Wong, Terranova, Bowen, Zarate, Massel, 以及Liberman(1987) 研究两位身心障碍者发现，其固着行为的出现率，在充满刺激的休闲活动情境，比在刺激不多的自由活动情境下少很多。

 Horner (1980) 的研究也支持这种观点，他观察五位机构里的极重度智能障碍者发现，在提供各种不同的玩具或材料的环境下，其固着行为出现的比率减少很多。然而 McEntee 与Saunders (1997)的研究却无法认同这种见解。

 他们发现，在可提供操弄得玩具或物体的数量减少时，身心障碍者的固着行为的出现率并未跟着增加。因此，究竟丰厚多样的刺激是会增加或减少固着行为，可能无法立刻下结论，或许跟所提供的刺激，是否是身心障碍者本身所喜欢的，或是所讨厌的刺激有关吧！

 吵杂或新奇的环境：在吵杂或新奇的情境下，身心障碍者固着行为的频率可能会增加。例如：Levitt 与Kaufman (1966) 研究 32 位智能障碍者发现，其固着行为的频率与噪音的程度成正相关，换言之，噪音水准越高越有可能诱发固着行为。

 Berkson 与 Mason(1963) 对36 位智能障碍成人的早期研究也显示，受试者在不熟悉的房间，比熟悉的房间出现较高比率的固着行为。此外，Runco 等人 (1986) 也发现在新奇的情境下，特别是安排新的治疗师出现时，身心障碍者固着行为的频率也会增加。

 因此，在有噪音或新奇的环境下，固着行为出现的比率，也会跟着增加。虽然从相关的个人变项或环境变项，多少可以猜测一些，引起身心障碍者固着行为的影响因子；然而这种微薄的相关证据或猜想，甚至有时是不一致的环境影响效果，似乎很难作为发展固着行为处理策略的有效依据。

 因此，进一步地使用功能分析，从实验情境地客观操弄下，找出实验情境与固着行为间的因果关连，发现固着行为的功能，才能有效地发展相对应的介入策略。

叁、固着行为的功能

多数研究，从制约学习的观点来了解固着行为的功能(e.g., Mace &Belfiore, 1990)。学者们多半认为固着行为，是经由反复的练习与增强的制约学习而来的。例如：Hollis(1971) 的研究指出：本来不会摆动（rocking）身体的一位受试者，经由实验者来回移动与摇动他的身体，并连续的给予正增强。 

结果该名受试者经由此一操作制约的历程学会摇摆身体。可见固着行为的产生常与环境所提供的增强有关，原本不会的行为，经环境屡次的刺激与增强，终可习得新的行为。因此，要了解固着行为的原因，可能先要解开当初造成此行为反复地受到增强的机制(mechanism) 。知道了此行为仍然存在，必定有某些增强机制在影响着。揭露了这增强的机制，才能了解固着的功能，也才能设计相对应的介入策略。 

目前的文献显示，经由功能分析的实验操弄后发现，固着行为可能是感官的正增强 (e.g., Tang,Patterson, & Kennedy, 2003)、感官的负增强 (e.g.,Tang, Kennedy, Koppekin, & Caruso, 2002 )、社会的正增强 (e.g.,Repp, Felce, & Barton, 1988)、社会的负增强(e.g.,Mace & Belfiore, 1990)、或多重增强 (e.g.,Kennedy etal., 2000) 等功能所形成的。

一、感官的正增强（positive sensory reinforcement）

有些异常行为，像是固着行为，或自我伤害行为的产生，可能是为了获得感官刺激的后果所造成的 (王淑贞, 2001; 林惠芬, 2001; Patel,Carr, Kim, Robles, & Eastridge,2000; Rincover, 1978; Tang et al., 2003;Vollmer, Marcus, &LeBlanc, 1994)。这些问题行为的产生，可能与工作的要求、前导事件、及后果事件皆无关（Falcomata,Roane,Hovanetz,& Kettering, 2004)。

 此种自我感官刺激的假定认为：经由反复的固着反应，可提供个体感官的自我输入，而得到自我快感。个体以此固着行为来调整自我感官的输入，以因应外界环境刺激的改变 (Lovaas, Newsom, &Hickman, 1987)。例如：个体在独处或缺乏刺激的情境下，会以反复的固着行为，来调整感官的输入情况 (Sturmey,Carlsen, Crisp, & Newton, 1988)。

 又如 Falcomata 等人(2004)使用类比的功能分析（analoguefunctional analysis）来研究一位自闭症学童的固着行为，发现该学童的固着行为，多半出现于独处的情境，与社会的增强无关，很有可能是为了获得感官刺激的正增强后果所造成的。

二、感官的负增强（negative sensoryreinforcement）

身心障碍者的固着行为的产生，有时是为了逃避嫌恶的感官刺激所造成的。例如：Tang 等人 (2002) 研究一位自闭症学童盖耳朵的固着行为，发现该学童反复出现的固着行为，是为了逃避环境中的噪音（即教室里同侪的尖叫声）。

 因为使用手掌盖住耳朵，就听不到噪音。因此，该学童便常以盖耳朵的固着行为，来逃避同学嫌恶的尖叫声。

三、社会的正增强（positive socialreinforcement）

某些问题行为的产生，可能与个体为了引起他人的注意、获得想要的东西、或接近想玩的活动有关（Durand &Carr, 1987; Carr & McDowell,1980; Wilder, Chen, Atwell,Pritchard, & Weinstein, 2006）。

 有时在较少社会性刺激的环境下，身心障碍者会使用反复的固着行为，来引起他人的注意或关怀 (Dadds,Schwartz, Adams, & Rose, 1988; Repp etal., 1988; Thompson & Berkson,1985)。当固着行为反复地发生后，都能得到照顾者或成人的关切时，个体就学会以该异常行为来获得照顾者的关注。 

Frea 和Hughes (1997)的研究支持这种观点。经过研究了两位智能障碍学生不当的固着行为后，他们发现：这些学生的固着行为，是由于社会性的注意所引起，而且不同性质的注意，可能引发不同频率的固着行为。

 Dadds 等人(1988) 的研究更进一步地厘清，对行为给予不同形式的注意，会引起不同频率的固着行为。他们研究十二个自闭症学童也发现，团体的注意比个别的注意，更容易引起学童的固着行为。

四、社会的负增强（negative socialreinforcement）

有些问题行为是个体为了逃避（escape）或躲避（avoid），有害的社会刺激或艰难的工作所引起的（e.g., Durand&Carr, 1987; Wilder et al., 2006）。此时问题行为的功能则是由社会的负增强所引发。

 通常艰难工作的本身就是一种嫌恶刺激，过度困难的要求工作常会让个体，特别是身心障碍的学童逃避 ( Mace &Belfiore, 1990)。因此，若每次出现固着行为，就可以逃避这些具有嫌恶性质的工作，久而久之，个体就学会以此方式，来逃避或躲避麻烦的工作。

 例如：Durand 和 Carr（1987）对四个身心障碍的学童进行研究。结果发现：学童拍动手臂的固着行为，随着学习工作的难度增加而增加。此研究显示：较困难的学习工作或高难度的要求，可能更容易引发较高频率的行为问题。

 此外，Sturmey 等人 (1988) 研究也支持，社会的负增强是导致固着行为的主因。他们操弄四种情境去评估造成固着行为的成因。结果发现三位学童的固着行为，是由于教师对他们的学业要求所引起，学童们这些固着行为的产生，可能与逃避教师对课业及作业的要求有关。

 以上这些研究都显示，高难度的工作比简单的工作，更容易引发身心障碍学童固着行为的产生。

五、多重增强 (multiplydetermined reinforcement)

虽然固着行为的出现，可能与单一的引人注意、逃避要求、或自我感官的刺激有关；然而没有单一的功能假说，可以适用于所有有固着行为的个案。有些研究甚至建议：在某些身心障碍者身上，固着行为的功能可能是多重的：即有时是为了自我感官的增强，有时是逃避的社会负增强，甚或有时是与引起他人关怀的，社会正增强有关(Kennedy et al.,2000; Sprague, Holland, & Thomas, 1997)。

 换言之，单一的增强因素，有时根本无法说明导致个案固着行为的原因。Kennedy 等人 (2000) 的研究即证实了这种看法。他们研究五位自闭症学童的固着行为的功能发现：其中二位自闭症学童在引起他人的注意、工作要求、及独处的情境下，有高频率的固着行为发生。 

另外两位自闭症学童在引起他人的注意、工作要求、休闲、及独处的情境下，也有高频率的固着行为发生。此研究结果建议：固着行为可能同时具有多样性的功能。对同一位身心障碍学童来说，固着行为的产生在某种情境及特定时间，可能是为了引起别人的注意。

 在另外的情境及特定的时间，可能是为了逃避工作的要求、或是为了产生自我刺激的感官后果。因此，有些固着行为的功能可能相当复杂，并非只由单一的原因所形成的。因此，对特殊儿童的问题行为介入辅导之前，能先对该问题行为的功能，进行仔细地评估与分析，便显得相当重要。

肆、固着行为的处理策略

固着行为的处理策略虽然有很多，笔者大致将其分为，传统的行为改变技术的介入与功能评量本位的介入，两个大向度。底下将就这两个行为处理向度，详加解释与说明。

一、传统的介入方式

以往很多学者并不清楚，身心障碍者固着行为的真正原因，认为此异常行为没有特别的功能，有时只是直觉地假设该行为的产生，可能个体为了自我刺激 (王淑贞, 2001;林惠芬, 2001;Lovaas et al., 1987)。因此，便尝试使用各种不同的，行为改变技术来处理，以减少此行为 (王淑贞, 2001; LaGrow & Repp, 1984)。

 例如：使用与特殊儿童固着行为，不两立 (incompatible) 的行为来制衡该行为，以减低其固着行为的次数，即利用不两立行为，与固着行为具有不同的形态(topographies)。当特殊儿童表现不两立的正向行为时，就无法再产生固着行为。有些研究则以过度矫正（overcorrection）的介入方式来消减固着行为（Barrett,Matson, Shapiro, & Ollendick, 1981）。

 也有研究者以隔离(time-out)的方式，来减少固着行为的频率（e.g., Pendergrass,1972）。例如：以隔离的方式来阻绝引起固着行为的前导事件（antecedent），进而消减固着行为的频率。有些研究则以区别增强(differential reinforcement) 的方式来减少固着行为发生的机率，即试图以增强 (reinforce) 适当的行为及忽略 (ignore) 固着行为的策略，来降低固着行为产生的次数（Dyer, 1987; Mulhern & Baumeister, 1969）。 

由于这些研究并未找出固着行为的功能，再就固着行为的功能去发展适当的介入策略。因此对固着行为的介入不是没有效果，就是效果有限且不一致（即同一介入策略有时有效，有时无效）。Lovaas, Newsom, 和 Hickman 等人 (1987) 甚至指出，很多研究都是在实验介入的期间有些效果，一等实验研究结束，介入策略才刚辙离，固着行为即故态复萌。

 因此，盲目地使用行为介入策略，试图解决或减少固着行为的产生，并不十分恰当。有时反而会使此异常行为惡化，造成后续的处理更加的困难。这种盲目的处理策略，或许只是暂时「治标」而不是「治本」。正本清源之道，可能还是先要了解固着行为的功能，才能妥适地采用相对应的处理策略，如此，才有可能将身心障碍者的固着行为连根拔除。

 因此，自 1980 年代中叶后，便有功能评量（functional assessment）的方式问世，以求先了解固着行为的原因，再采取应对的处理此略，希能对症下药，有效地消除特殊儿童的固着行为 (Iwata,Dorsey, Slifer, Bauman, & Richman,1982)。

二、行为功能本位的介入策略

行为功能本位的介入方式，即以功能评量的方式，来找出影响异常行为的成因，再针对导致异常行为的原因，去发展可行性的介入方案。研究结果显示：这种以功能评量为根据而发展的介入策略，可很有效地消减异常行为的次数 (e.g., Carr & Durand, 1985)。

 最近，美方有些学者，即使用这种功能分析的方式，先找出固着行为的功能，再进一步地根据行为的功能，去发展适当的介入策略 (Durand &Carr, 1987; Frea & Hughes, 1997;Kennedy et al.,2000[VC1] [VC2] ;Runcoet al.,1986) 诚如 Repp 等人 (1988) 的研究即指出，根据固着行为的功能去发展介入方案，的确能很有效地减少此行为发生的机率。

 相关研究即显示：在感官性增强所引起的固着行为方面，撤离感官的后果，让身心障碍者的固着行为得不到感官的增强，则能消除其异常行为（Rincover, 1978; Tang et al.,2003）。此外，提供功能等值 (functionalequivalent) 的感官刺激，也能消减此行为的出现率。 

例如：有些研究者实施功能分析后，以提供丰富的环境刺激，及个体偏爱的感官增强物，而有效地减低此一异常行为（Vollmer et al., 1994）。另外，有些研究者更进一步地以功能分析来评估视觉、听觉、及触觉刺激对固着行为的影响，进而以此来选择个体偏爱的感官刺激物，而有效地消减此行为（Patel et al., 2000;Tang et al., 2003）。

 此外，尚有些研究者以遮断（mask）视觉、听觉、及触觉等感官刺激的效果，来检视其对固着行为的影响，而找出特定感官刺激源（如：视觉刺激或触觉刺激），进而以功能沟通训练(functional communication training, FCT) ，教导个案用适当的请求行为，来替代固着行为的后果，而成功地减少此行为发生的次数（Tang et al.,2003）。

 相对地，若固着行为是由于社会性正增强的作用所引发的，研究则显示，使用正增强的消弱（例如：照顾者或教学者不再注意个案的固着行为），并结合其他的增强程序（对其他适当行为采取区别增强的策略）。 

如此以双管齐下的方式，可以有效地减少此异常行为的次数（Repp et al.,1988）；而在社会性负增强的机制，所引发的固着行为方面，研究者则以负增强消弱的方式（例如：提供个案反复练习工作的尝试），来减低此行为的次数（Kennedy etal., 2000），或使用功能沟通的训练 (FCT)，来教导个案请求协助的技巧，以请求别人帮助的正向行为，来取代不当的固着行为（Durand & Carr, 1987; Kennedy et al., 2000），而有效地减低此行为。

 以上多数研究，皆根据功能分析所得的结果来发展介入方案，并有效地降低此异常行为的频率。

伍、结语

特殊儿童的固着行为，不但会干扰自己的学习，有时，也会影响教室里其他儿童的学习。因此，有效地处理其固着行为，乃为当务之急。传统上，多半盲目地使用行为改变技术，试图直接来减少这些异常行为的次数。

 然而，这种尝试错误的方式，并未考虑到特殊儿童最大的利益。目前，美方学者强调，必须以功能评量或功能分析，先来了解固着行为的原因，再根据固着行为的功能，采取适当的处理方式。

 若固着行为是由于自我感官的增强所造成的，则可撤离感官的后果，提供功能等值的感官刺激物或喜爱物，或者以功能沟通训练(functional communication training,FCT)， 教导个案用适当的请求行为，来替代固着行为的后果。

 若固着行为是引起他人的注意，或获得接近喜爱活动的社会正增强所造成时，则采用正增强的消弱，并结合区别增强的策略，双管齐下来减少固着行为；相对地，若固着行为的产生，是逃避工作要求的社会负增强所造成的，则可采行负增强消弱，或使用功能沟通的训练 (FCT)，来教导个案请求协助的技巧，以取代不当的固着行为。

 因此，能根据个案不同固着行为的差异，以及不同固着行为的功能，采用妥适相应对的处理策略，才能有效地消减固着行为的频率，并能确保身心障碍学童的受

教权，提高其学习的效率与品质。