注意缺陷多动障碍合并书写障碍儿童运动干预及效果的个案研究

姜稳1,2,宋以玲3,任园春1,吉宁4
1.北京师范大学体育与运动学院，北京100875;2.临沂职业学院医养健康学院，山东临沂276017;
3.清华大学体育部；4.北大医疗脑健康行为发展教研院

摘要：目的探究注意缺陷多动障碍(ADHD)合并书写障碍儿童运动干预的效果，为开拓ADHD合并书写障碍儿童的非药物干预手段提供借鉴。方法选取1名ADHD合并书写障碍的6.9岁男童为研究对象，进行为期8周的线上运动干预。干预前、后，采用儿童标准运动协调能力测试(MABC-2)、钥匙型凹槽钉板(GPT)评估患儿的精细动作能力；采用视觉发展测试(DTVP-3)、曾氏书写检查表(THPC)分别评估患儿的视知觉能力和书写能力。结果干预前，患儿的MABC-2手部精细动作处于“明显落后水平”；GPT的惯用、非惯用手插钉时间分别为40s和41s;DTVP-3视觉感知和视动整合能力均处于“落后水平”；THPC得分51分。干预后，MABC-2手部精细动作提高48%,达到“平均水平”；GPT的惯用、非惯用手插钉速度分别提升22.5%和19.5%;DTVP-3视觉感知和视动整合均达到“平均水平”；THPC得分提高59.9%。结论以促进精细动作、视觉感知和视动整合能力为提升特点的个性化干预方案，可有效提高ADHD合并书写障碍儿童的精细动作发展和视知觉发展，并能有效降低书写错误、提高书写速度和工整性，有助于书写能力的发展。
关键词：注意缺陷多动障碍；书写障碍；儿童；运动干预
中图分类号：R749.94文献标识码：A文章编号：1008-6579(2022)12-1395-05doi:10.11852/zgetbjzz2022-0236

注意缺陷多动障碍(attentiondeficithyperac-tivitydisorder,ADHD),是一种常见的神经发育障碍，主要表现为注意力不集中、多动和冲动。ADHD在学龄儿童中患病率较高且具有一定的慢性迁延性[1],对患儿的学业、社会功能及人际交往等方面造成不良影响[2]。学习障碍是ADHD患儿常见的共患病之一[3],包括阅读障碍、计算障碍和书写障碍等，其中书写障碍的发病率高达59%~65%[4]。书写是一项复杂的感知－运动任务，涉及注意力、感知、视觉运动和精细运动技能[5],是ADHD患儿学习表现中最具有代表性的研究之一[6]。研究显示，ADHD患儿存在精细运动障碍[7],且共患书写障碍的ADHD患儿精细运动技能表现更差，这不仅严重影响患儿学业成绩，还会损害患儿的自尊心和生活质量[8-9],有必要对合并书写障碍的ADHD儿童采取一定的干预措施。有研究报道，运动可以改善ADHD儿童的核心症状[10]、促进动作发展[11]、提高认知功能[12]等。但对于ADHD儿童的书写障碍是否可以通过恰当的运动干预方法来提高其书写能力，还有待探讨。因此本研究探讨适合ADHD儿童精细运动的干预手段，为患有书写问题的ADHD儿童寻找可行的方案，以期为ADHD合并书写障碍儿童开拓新的治疗途径。

1对象和方法

1.1对象

从北京市某三甲医院精神专科门诊招募1名确诊的ADHD合并书写障碍的男童为研究对象。符合美国《精神障碍诊断与统计手册》（第5版）(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,FifthEdition,DSM-5)中ADHD的诊断标准，且满足DSM-Ⅳ中书写障碍的诊断标准，韦氏儿童智力测查≥90分，无其他精神神经共患疾病。实验开始前由家长填写知情同意书。
被试信息如下：被试S,男，6岁9个月，母亲孕期身体健康，顺产，家族无相关病史，右利手。主诉自幼儿园起好动，曾就诊当地医院，未服药。目前就读某普通小学一年级，自上学起老师反映自理能力较差，桌椅不齐，写字常忽略细节，注意力不集中，小动作多。

1.2方法

1.2.1测试方法与指标
1.2.1.1精细运动技能水平评估采用儿童标准运动协调能力测试第二版(MovementAssessmentBatteryforChildren,MABC-2)和钥匙型凹槽钉板测验(GroovedPegboardTask,GPT)评估患儿的手部精细运动技能。MABC-2中手部精细操作部分包括投硬币、穿珠、描画轨迹3个项目，该工具对中国儿童具有良好的信效度[13]。GPT是一种测量复杂精细运动技能的手部灵活性测试[14],测试过程记录被试惯／非惯用手完成任务的时间，已证实GPT可有效评估ADHD儿童的精细运动技能[15]。
1.2.1.2视知觉水平评估采用视觉发展能力测试第三版(DevelopmentTestofVisualPerception-3,DTVP-3)评估患儿的视知觉水平，包含：手眼协调、仿绘能力、视觉辨别、视觉完形和图片恒常性5个部分。其中，视觉运动整合由手眼协调和仿绘构成，去动作视知觉由视觉辨别、视觉填充、视觉恒常构成。张树东等[16]对该测验工具进行了信效度检验，适用于评估中国儿童的视知觉能力。
1.2.1.3书写能力评估采用曾氏书写问题检查表    (TsengHandwritingProblemChecklist,THPC)[17]评估患儿的书写能力，共包括24项书写评估项目，分数越低表示书写能力越差。该量表是评估学龄期儿童书写中的“建构”、“顺序”、“行为”、“正确”、“动作”及“方向性”等6种书写问题的有效工具[18]。
1.2.2干预方法本研究采用个案法对1名患儿进行运动干预，因实验于疫情期间开展，故采用“线下评估＋线上干预”结合的新模式，使用互联网教学进行一对一的线上运动干预，共8周、5次／周、30min/次，干预过程中家长全程协调配合。
根据任务的难度等级，将干预内容分为基础、提高、巩固阶段，见表1。主要涉及手部精细动作、视觉感知和视动整合能力。其中以增强手指对捏、肌力、灵活性及手眼协调为目的进行精细动作技能训练；视觉感知包括视觉辨别、视觉追踪、视觉记忆、视觉空间和视觉背景；视动整合通过球类、投掷类等进行干预训练。

1.2.3干预方案的实施1)前期与家长交流沟通，收集整理患儿的基本资料；其次，通过功能性评估和书写量表了解患儿的精细动作、视觉感知和书写能力水平；最后，结合评估结果及与家长的探讨研究，制定个性化干预方案。2)干预期按照方案对患儿进行线上干预，实际干预内容根据患儿的参与反馈适当临时调整。干预期间记录患儿课堂表现，并同时录制视频供课后进一步观察，以此全面、深入、细致地分析患儿表现。根据观察记录以及父母沟通，不断优化干预方案，从而保证线上干预的可操作性和有效性。3)后期干预结束1周内，对患儿再次进行功能评估。此外，进一步与患儿父母沟通，探讨总结儿童的变化，并记录与总结。

1.3质量控制

本研究的干预实施者为北京市某医疗机构的专业康复老师，有丰富的临床经验。线下评估者为相关专业的研究人员，全部测试由1名主试和2名专业人员进行评估。此外，干预方案制定者对被试的课堂表现进行观察和记录，每周总结并及时调整干预方案，保证线上运动干预训练的可操作性和线下评估的有效性。

2结果

2.1运动干预前后手部精细动作测试结果

运动干预后患儿的手部精细动作提高6分，提升幅度为48%,且由“明显落后水平”提高至“平均水平”。具体看，较干预前，患儿的惯用手和非惯用手投币分别提高5分、2分，提升幅度分别为24%、11%;穿珠和画线分别提高1分、7分，提升幅度分别为9%、24.9%。在GPT中，干预后患儿的惯用手和非惯用手插钉的速度分别提高22.5%和19.5%。上述结果提示，8周的精细运动干预有助于提高ADHD合并书写障碍患儿的精细运动技能。见表2。
表2运动干预前后手部精细动作测试标准得分比较

注：提升幅度＝干预后（得分处于常模的百分数）－干预前（得分处于常模的百分数）。

2.2运动干预前后视觉发展能力测试及书写检查表得分比较

干预后，患儿的视知觉商数提高26分，提升幅度为46%;视动整合能力提高21分，提升幅度为25%;去动作视知觉能力提高28分，提升幅度为53%;且上述结果均由“落后水平”提升至“平均水平”，该结果提示运动干预有助于ADHD合并书写障碍患儿的视动整合能力和视知觉能力的发展。此外，干预后，DTVP-3各项分测试的结果均达到平均水平。从书写检查量表的结果可以看出，干预后，患儿的书写总分由干预前的51分提升至77分，提升幅度为59.9%。见表3。

2.3运动干预前后家长、教师反馈

干预后，儿童精细运动技能改善显著。其父表示：“之前用剪刀剪直线非常困难，现在可以灵活使用剪刀，且干预结束后，儿童每天仍坚持练习，如蘑菇钉、抛接球等”。母亲补充：“日常拿东西较之前稳定，使用筷子的灵活性明显提高。”
语文老师反映：“干预后，S同学课堂注意力明显改善，小动作较干预前有所减少，书面作业进步很大。干预前，S同学书写表现为框架结构差，添笔或漏笔，且占格不规范，常偏于方格一角。见图1。干预前，作业评价以‘良好’居多，干预后‘优秀’居多，尤其在写字占格较以前规范许多。”见图2。

3讨论

3.1运动干预对ADHD合并书写障碍儿童精细运动技能的效果

分析本研究显示8周运动干预后，患儿的手部精细动作达到平均水平，书写错误率减少，提示手部精细运动技能的提高能够有效改善患儿的书写能力，这与John等[19]研究结果相似。
书写过程是低级感知运动与高级认知加工不断内化耦合的过程[5]。由于精细运动技能在认知活动中有重要参与，所以较差的精细运动技能会使认知能力和书写表现更差。抓握动作是最基本的手部精细动作之一，可为认知功能发展奠定良好的基础[20]。因此，为提高患儿的精细运动技能，本研究基于对指抓握动作发展，设计了手指操、蘑菇钉、捡豆子等内容以提高患儿的手部灵活性和肌力。其次，精细动作发展伴随着动作协调能力的发展[21]。ADHD患儿在需要协调动作的任务中表现较差，如书写。尤其学龄期儿童需完成大量的书写任务，若双手协调较差，将影响其书写速度及可读性。本研究通过穿珠、剪刀使用等精细运动练习双手的配合使用，以提高患儿的双侧协调能力。
表3运动干预前、后视觉发展能力测试及书写检查表得分比较

注：视觉发展能力测试提升幅度＝干预后（得分处于常模的百分数）－干预前（得分处于常模的百分数）；书写检查表总分提升幅度＝（运动干预后得分－运动干预前得分）／干预前得分。

3.2运动干预对ADHD合并书写障碍儿童视知觉能力的效果分析

运动干预后，患儿的视觉感知能力由落后提高至平均水平。Denton等[22]研究发现，患儿视觉感知能力可以在相对较短的时间内通过干预进行提高，这与本研究结果一致。
既往研究表明，视觉感知能力是书写所需的核心要素之一，良好的视觉感知是书写能力的前提[23]。视觉感知能力与书写速度、准确度以及字体的空间结构相关[24]。本研究中，视觉辨别、视觉记忆等均为视知觉干预的重要内容，通过运动干预帮助患儿提高辨认文字细节能力，加强对文字的记忆、再忆，发展视觉空间结构和方位的能力。此外，本研究发现随着视知觉能力的提升，患儿书写的发生错误率减少，该结果提示视知觉训练有助于提升患儿的书写水平，这与Poon等[25]研究结论一致。
3.3运动干预对ADHD合并书写障碍儿童视动整合能力的效果分析本研究发现随着ADHD患儿精细运动技能和视知觉能力的提升，其视动整合能力也得到显著提高。有研究者指出视动整合能力是影响儿童书写表现的核心因素和关键预测变量[26],且相关研究表明，低学龄儿童的书写能力与视动整合能力显著相关。如Tseng等[18]发现书写能力好的儿童，其视动整合能力发展也较好。视动整合能力的良好发展离不开精细运动与视觉感知的协调与整合[27],学龄早期儿童良好的书写表现需要视觉－空间感知和视觉－运动控制整合的能力[28]。因此，本研究通过球类等项目，促进儿童的手部精细动作和视觉感知能力发展，进而使其手眼协调和视动整合能力得到训练。
此外，书写需要一定力度控制笔的运动，对书写力度控制不佳的儿童，容易造成字体大小不一。本研究采用字帖的凹槽特性，帮助患儿控制笔的书写运动，通过非自动化逐渐趋向自动化书写。
综上，以促进精细动作、视觉感知和视动整合能力为提升特点的个性化干预方案，可有效提高ADHD合并书写障碍儿童的精细动作发展和视知觉发展；并能有效降低书写错误、提高书写速度和工整性，有助于书写能力的发展；建议对ADHD合并书写障碍的儿童尽早开展针对性的运动干预。本研究也存在一定的局限性，如研究仅针对合并书写障碍的ADHD患儿的个案研究，由于ADHD群体异质性高，个体接受能力不尽相同，本研究运动干预方案的绝对有效性仍需更多样本量进行进一步的实验与佐证。未来有望通过扩大样本量、优化干预方案，为临床工作者和ADHD合并书写障碍的患儿提供可行的运动干预手段。

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