儿童孤独症的筛査与防治/论著：rTMS联合感觉统合训练对小儿孤独症者核心症状变化的影响

张科技，谢鸿翔，陈丹，楼波飞，刘楠，应丽萍，王敏敏

宁波市康复医院儿童康复科，浙江宁波315040

【摘要】：目的探讨重复经颅磁刺激治疗（rTMS）联合感觉统合训练对小儿孤独症者核心症状变化的影响。方法选取2019年该院诊治的孤独症患儿60例，随机分为对照组与观察组，每组30例。对照组釆用感觉统合训练方法进行康复治疗，观察组釆用rTMS联合统合训练方法进行康复治疗，采用儿童孤独症评定量表（CARS）、感觉统合评定量表、孤独症治疗评估量表（ATEC）、孤独症行为评定量表（ABC）、社会反应量表简化版（SRS-SF）对患儿治疗前后核心症状及疗效进行评估。结果两组治疗前CARS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）,治疗后CARS评分相对于治疗前下降，同时观察组评分低于对照组,统计学上进行比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗前感觉统合评定量表中学习能力、本体感失调、触觉防御过分、前庭功能失衡维度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）,治疗后以上维度评分相对于治疗前升高，同时观察组高于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗前ATEC量表中语言、知觉、行为和社交维度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）,以上维度评分治疗后低于治疗前，同时观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗前ABC评分比较,差异无统计学意义（P>0.05）,ABC评分治疗后低于治疗前，同时观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；SRS-SF评分两组治疗前统计学比较差异无统计学意义（P>0.05）,SRS-SF评分治疗后低于治疗前，同时观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论釆用rTMS联合感觉统合训练治疗小儿孤独症可促进患儿核心症状得到改善，在一定程度上改善患儿的感觉统合失调，疗效明显。

【关键词】：重复经颅磁刺激；感觉统合；孤独症；核心症状

中国图书分类号:R179文献标识妈:A文章编号：10014411（2021）11-2455-04；doi：10.19829/j.zgfybj.issn.1001-4411.2021.11.005

前言

孤独症又称为自闭症，为发育障碍性疾病，临床特征表现为不同程度的兴趣狭窄、行为方式刻板、智力低下、人际交往障碍、认知障碍等⑴，患儿多为男性，多起病于3岁之前，根据2012年的中国公益研究院《中国自闭症儿童现状分析报告》报道结果，在我国2012年时约有自闭症患儿164万人，儿童孤独症已经成为严重影响到人口整体质量的疾病之一。大多数的孤独症患儿同时存在有感觉统合失调的症状，主要表现有听、视、触、嗅、前庭等不同感觉通路异常。目前，对孤独症的质量主要以教育训练为主，其中感觉统合训练是其中最主要的手段，可在一定程度上提高患儿的统合能力，改善孤独症症状。近年来重复经颅磁刺激治疗（rTMS）作为一种神经电生理技术在临床上得到了发展同时在精神障碍性疾病的治疗中得到了尝试应用，显示其对神经元的兴奋性有一定的调节作用，因此临床上有尝试釆用rTMS治疗孤独症，显示有一定疗效"J,基于此,本研究对rTMS联合感觉统合训练对小儿孤独症者核心症状变化的影响进行了研究，旨在为小儿孤独症者的治疗提供参考。

1资料与方法

1.1资料来源选取2019年本院诊治的孤独症患儿60例为研究对象，纳入标准：①纳入对象要求符合美国精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM-V）中孤独症诊断标准；②患儿年龄<12岁，性别不限;

基金项目：浙江省宁波市自然科学基金课题（2014A610290）③孤独症行为量表（ABC）>67分，儿童孤独症评定量表（CARS）>30分；④右利手；⑤心脑电函检查诊断。排除标准：①确诊为精神分裂症或其他的精神疾病者；②伴有严重躯体及神经系统疾病者；③有颅脑手术史者；④在近半年内有服用过抗精神疾病药物者；⑤在近半年内有参与过系统统合训练或rTMS治疗者；⑥体内有金属植入者；⑦存在严重的学习障碍、听力及言语缺陷者。将患儿随机分为对照组与观察组，每组30例。对照组中男25例、女5例，年龄平均（3.47±1.46）岁；病情严重程度：轻中度17例、重度13例；伴多动症19例，伴有自伤、撞头及咬人等行为问题者21例，伴抽动障碍2例，伴睡眠问题12例。观察组中男26例、女4例，年龄平均（3.51±1.43）岁；病情严重程度：轻中度18例、重度12例；伴多动症17例，伴有自伤、撞头及咬人等行为问题者20例，伴抽动障碍2例，伴睡眠问题15例。两组患儿在性别、年龄、病情严重程度及伴有症状等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）,可进行研究比较。本研究均征求了患儿家属意见，知情同意后签署知情同意书，研究项目报审医院伦理委员会审核通过。

1.2方法

1.2.1对照组采用统合训练方法进行康复治疗。教具为台湾奇德儿童感觉统合训练教具，包括有羊角球、跳床、吊缆、阳光隧道、圆筒、平衡台、趴地推球等，通过以上教具进行爬、跳、行、走、翻滚等活动训练，同时将以上感觉统合训练融入儿童游戏过程，每周在周一到周五训练5d,每次进行统合训练45-60min,然后再进行30~60min游戏训练。共持续训练6个月。

1.2.2观察组采用rTMS联合统合训练方法进行康复治疗。统合训练方法同对照组,rTMS所用的仪器为湖北武汉依瑞德公司生产的CCY-I型经颅磁刺激仪，每次rTMS治疗在统合训练之前进行，患儿取坐位，将治疗仪的“8”字形线圈的中心放于患儿的颛部皮层，然后用肌电放大器刺激对侧手部鱼际肌,调整刺激部位及刺激量，记录运动诱发电位（MEP）,刺激强度要求刺激中诱发的MEP波幅在50|xV,刺激量要求在10次中能达到上述刺激强度的次数N5次，此时刺激输出量为运动阈值（MT）,然后开始进行治疗，患儿为仰卧位，将仪器连接到患儿的背外侧前额叶皮层，刺激仪的参数设置到刺激强度90%MT、频率1Hz,400个磁脉冲/次，每10个磁脉冲中间间隔20s,每周周一到周五进行治疗，连续治疗6个月时间，前2个月刺激左侧背外侧前额叶皮层，中间2个月刺激右侧背外侧前额叶皮层，最后2个月刺激双侧背外侧前额叶皮层。

1.3观察指标①儿童孤独症评定量表（CARS）⑻。此量表包括有模仿、躯体运用能力、人际关系、情感反应、视觉反应、对环境的变化的适应、听觉反应等15个项目，每个项目均按照1~4分4级评分法进行评分，评分总分0~60分，总分N30分为存在孤独症，分值越高表示孤独症越严重。②感觉统合评定量表⑼。此量表包括有学习能力、本体感失调、触觉防御过分、前庭功能失衡4个维度，共58个条目，每个条目按照1~5分5级评分法进行评分，评分越高不适感觉统合能力越好，项目分相加为总分，然后在将总分换算成标准T分数，标准分<40分的同时>30分为有此项轻度失调，标准分W30分的同时>20分为中度失调，标准分W20分为具有重度失调。③孤独症治疗评估量表（ATEC）［10］o此量表包括有语言、知觉、行为和社交4个维度，共有77个条目，语言、知觉和社交条目均按照0~2分3级评分法进行评分，行为条目按照0~3分4级评分方法对条目进行评分，总分分值0~179分，分值越高表示症状越严重。④孤独症行为评定量表（ABC）［1I］O此量表包括感觉、交往、躯体运动、语言、生活自理5个亚型共57个条目，每个条目采用0~4分5级评分法，量表总分>31分可疑诊为孤独症，N67分可诊断为孤独症，分值越高表示症状越严重。⑤社会反应量表简化版（SRS-SF）U2］。此量表共18个条目，每个条目釆用0~3分4级评分法进行评分，总分0~54分，总分越高表示社交缺陷越为严重。

1.4统计学分析采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用［例（％）］表示，比较进行/检验，计量资料以均数士标准差（万土s）表示，比较进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患儿治疗前后CARS评分变化比较治疗前两组患儿CARS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后较治疗前下降，同时观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。表1两组患儿治疗前后CARS评分变化比较G±s,分）

2.2两组患儿治疗前后感觉统合变化比较治疗前两组学习能力、本体感失调、触觉防御过分、前庭功能失衡维度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后以上维度评分高于治疗前，同时观察组评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）o见表2。表2两组患儿治疗前后感觉统合变化比较（*±s,分）

2.3两组患儿治疗前后ATEC评分变化比较两组患儿治疗前ATEC量表中语言、知觉、行为和社交维度评分比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）,以上维度评分治疗后低于治疗前，同时观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。两组患儿治疗前后ATEC评分比较见表3。表3两组患儿治疗前后ATEC评分比较（云士s,分）

2.4两组患儿治疗前后ABC量表评分变化比较两组治疗前ABC评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；ABC评分治疗后低于治疗前，同时观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5两组患儿治疗前后SRS-SF评分变化比较两组治疗前的SRS-SF评分比较，差异无统计学意义（F>0.05）；SRS-SF评分治疗后低于治疗前，同时观察组低于对照组，差异有统计学意义（尸<0.05）。见表5。表4两组患儿治疗前和治疗后ABC评分比较（M土S,分）

3讨论

孤独症作为临床常见的精神发育障碍性疾病，主要在婴幼儿中发病，由于影响到精神发育，因此会导致生活质量的明显下降，给患儿及其家庭均带来沉重的负担。因此，孤独症需要在发病的早期就能进行早期诊断以及干预治疗，这对于改善孤独症患儿的临床症状和生活质量均具有重要的临床意义。

目前，对孤独症患儿的康复治疗措施主要包括行为分析疗法、语言治疗、社交训练、感觉统合训练及药物治疗等3］,其中感觉统合训练在其中占到了非常主要的地位。感觉统合指通过前庭觉、触觉、视觉、本体觉等感觉通路从环境中获得信息，然后通过大脑对获得的信息进行加工处理，再由大脑发出指令使躯体作出适应性反应，这个过程就是感觉统合。孤独症患儿多数存在有统合失调，主要表现有社会学习能力缺陷、动作和知觉缺陷等，而且是孤独症的核心症状之一。因此，对孤独症患儿进行提高感觉统合训练尤为重要。临床报道""⑹显示，感觉统合训练能有效改善患儿的感觉统合障碍问题，正规系统的治疗可帮助患儿在粗大动作、精细动作、感知觉、语言和沟通及社会交往、生活自理、情绪和行为等方面均得到一定的改善，将训练融合在游戏之中，更容易让患儿接受和配合训练，在改善感觉统合能力的同时还刺激患儿大脑功能，提升平衡能力，进而促进神经系统的发育，因此感觉统合训练在孤独症患儿的康复中是最为重要的治疗措施。

研究U7T9］发现，孤独症患儿的行为、社交和兴趣表达过程中存在大脑神经活动和生物学的异常，有大脑神经元的连接不足、额枕叶局部连接过度的表现，以上表现被认为是孤独症儿童行为异常的神经基础，人的额叶脑区是思维和精神的主要活动场所，负责了人的情绪和行为相关信息的理解加工，如果岀现额叶功能受损则可表现为认知功能障碍、行为障碍和情绪障碍。rTMS是一种无创的神经调控技术，在近年来发展迅速，其作用机理是通过磁场刺激对人体的脑组织，然后让脑组织产生感应电流，电流课改变脑皮层内神经回路电活动，通过rTMS刺激特定的脑组织区域进而产生电流，可刺激神经元兴奋性升高，干扰及抑制异常脑电活动，同时神经元兴奋性升高还可调节大脑相应部位的神经递质合成和释放，最终影响到剌激区域脑组织负责的功能的改变NS。在治疗时通过rTMS刺激患者的背外侧前额叶，能改变孤独症患儿前额叶脑区异常变化的Gamma振荡脑电活动,可改善脑神经恢复大脑皮层的兴奋/抑制平衡，刺激神经细胞的生长发育，因此达到治疗作用，研究[7-9.20-21]报道显示，rTMS治疗孤独症可有利于改善患儿情绪、社交能力以及行为控制等，起到良好的治疗效果。

本研究对rTMS联合感觉统合训练对小儿孤独症者核心症状变化的影响进行了研究，研究结果显示以上两种措施联合治疗的观察组患儿康复效果更佳，观察组患儿在康复训练6个月后CARS改善程度更好一些，同时感觉统合能力中学习能力、本体感失调、触觉防御过分、前庭功能失衡维度也得到了明显的改善，患儿的语言、知觉、行为和社交维度治疗后以上维度评分低于治疗前，而且CARS评分和SRS-SF评分也明显低于治疗前，且观察组低于对照组，研究结果均表明rTMS联合感觉统合训练对小儿孤独症者核心症状的改善效果明显，观察组患儿社交交流障碍和狭隘刻板情绪行为等核心症状程度明显优于对照组,分析原因主要是由于以上两种治疗措施是通过不同的作用机制改善患儿的脑神经发育和改善感觉统合障碍，因此具有一定的协同作用。

总结

综上所述，小儿孤独症者采用rTMS联合感觉统合训练治疗可促进患儿核心症状的改善，在一定程度上可改善患儿的感觉统合失调，疗效明显。但是由于办研究样本量偏少，而且孤独症的患儿康复治疗并不是某一两种治疗措施就能改善的，更多的康复训练是多种措施同时开展，因此rTMS联合感觉统合训练的同时结合其他训练措施能否进一步提高治疗效果，也值得进一步深入进行研究。

参考文献

[1]师乐，李素霞，邓佳慧，等.《精神障碍诊断与统计手册》第5版中谱系障碍的变化[J].中国神经精神疾病杂志，2015,41

(4)253256[2]PridmoreS,PridmoreW.Repetitivetranscranialmagneticstimulationinthetreatmentofdepression[J].AustJGenPract,2018,47(3)：122-125.

[3]BlumbergerDM,Vila-RodriguezF,ThorpeKE,etal.Effectivenessofthetaburstversushigh-frequencyrepetitivetranscranialmagneticstimulationinpatientswithdepression(THREE-D):arandomisednon-inferioritytrial[J].TheLancet,2018,391(10131):1683-1692.

[4]CooperYA,PiankaST,AlotaibiNM,elal.Repetitivetranscranialmagneticstimulationforthetreatmentofdrugresistantepilepsy:asystematicreviewandindividualparticipantdatametaanalysisofreal-worldevidence[J].Epil<*psiaOpen,2018,3(1)：55-65.

[5]AmeisSH,BlumbergerDM,CroarkinPE,etal.Treatmentofexecutivefunctiondeficitsinautismspectrumdisorderwithrepetitivetranscranialmagneticstimulation:Adouble-blind,sham-controlled,pilottrial-ScienceDirect[J].BrainStimul,2020,13(3)：539-547.

[6]MoxonEmreI,DaskalakisZJ,BlumbergerDM,etal.Repetitivetranscranialmagneticstimulationmodulatesglutamate/glutaminelevelsinyoungadultswithautismspectrumdisorder[J].BiolPsychi*tiy,2020,87(9)：S331-S332.

[7]DesarkarP,RajjiTK,AmeisSH,etal.AssessingandStabilizingAberrantNeuroplasticityinAutismSpectrumDisorderUsingTranscranialMagneticStimulation:ResultsFromaProof-Of-PrincipleStudy[J].BiolPsychiatry,2020,87(9)：S252-S253.

[8]卢建平，杨志伟,舒明耀，等.儿童孤独症量表评定的信度.、效度分析[J].中国现代医学杂志,

[9]任桂英，王玉凤.儿童感觉统合评定量表的测试报告[J].中国心理卫生杂志，1994,8(4)：145-147.

[10]方慧，任艳玲,李春燕，等.孤独症治疗评定量表中文版的信度和效度检验[J].四川精神卫生,

[11]马俊红，郭延庆，贾美香，等.异常行为量表中文版在儿童孤独症群体中的信效度[J].中国心理卫生杂志，2011,25(I):14-19.

[12]陈亮亮，舒艳，刘欣，等.社交反应量表简版在中国孤独症儿童中的适用性研究[J].教育生物学杂志,2019,7(2)：24-29.

[13]红合，张艳.孤独症谱系障碍治疗进展[J].内蒙古民族大学学报(自然科学版)，2020,35(2)：68-70.

[14]KilroyE,AzizZadehL,CermakS.Ayrestheoriesofautismandsensoryintegrationrevisited:whatcontemporaryneurosciencehastosay[J].BrainSciencest2019,9(3)：68.

[15]KawakamiS,UonoS,OtsukaS,etal.Atypicalmultisensoryintegrationandthetemporalbindingwindowinautismspectrumdisorder[J].JAutismDevDisord,2020,50(8)：1-13.

[16]EkeB,KonukFK,DursunES,etal.NeuroplaymethodcombinedwithhomebasedAyressensoryintegrationforautism:Acasereport[J].JSurgeryMed,2020,4(3)：246-247.

[17]刘小燕，张风华.孤独症谱系障碍神经生理学、生物化学、免疫学研究进展[J].山东医药,2018,58(11)：H1-H4.

[18]EdelsonSM.Researchissuesinvolvingthebiologyofautism[J],AutismDevDisorders,2019.17(

[19]范彦蓉，张翠芳，李秀萍，等.孤独症谱系障碍病因学相关神经生物学路径研究进展[J].中华精神科杂志，2018,51(6)：393-397.