2个真实案例告诉你：为什么自闭症孩子不听话？

·孩子不服从指令，原因既要从孩子身上找，也要从家长身上找。

·两个不服从指令孩子的干预案例，帮助大家详细了解服从指令必备的先备技能。

·正确的干预流程与启示。

孩子康复的第一步·系列之5

-------不服从指令，先备技能到位吗？①

周立明，恩启特聘研究员，旅美孤独症行为干预专家，Ph.D.,国际认证BCBA-D，DEEP行为教学中心督导。

拥有24年科研临床经验，在ABA核心学术刊物 《应用行为分析学报》上发表科研论文5篇，其中有3篇为第一作者，均被收入BCBA考证教科书《应用行为分析》参考文献目录。

“人生的道路虽然漫长，但紧要之处常常只有几步。”

— 路遥：长篇小说《人生》

孩子不服从指令，可能有多种原因

首先，从家长自身找原因

我们会不会正确地发指令？

会不会发有效的指令？

会不会不失时机地强化孩子的服从行为？

会不会有的放矢地增加孩子服从指令的机会？

孩子表现不服从，我们又会不会削弱消退不服从行为？

我们平时给孩子发指令，提要求，与孩子互动，我们自身的一言一行，所说所为，对孩子的服从行为是增强还是削弱？是助力还阻力？

本系列之三详细解读了孩子的学习历史和行为库存对于他表现服从或者不服从行为的重要作用。而家长与孩子的互动，对于孩子服从行为历史和行为库存的形成又起着决定性作用。

服从行为是社会行为，家庭是孩子最初接触到的社会。在这一社会成员中，与孩子接触最频繁，关系最密切的是家长。

我们平时养育孩子的方法，我们的一言一行，如果以塑造孩子的服从行为为目标，是不是做到了ABA的七条原则？

具体地说，增强孩子的服从行为，削弱孩子的不服从行为，把ABA原理运用到每一天实际生活，我们和孩子互动的每一个机会，有没有做到 “①应用的（ABA理论结合实践），②行为的（聚焦看得见摸得着的行为，而不是看不见摸不着的“心智”），③分析的（量化的，功能分析的），④概念系统化的，⑤技术的（自觉运用ABA指令，辅助，增强，削弱），⑥有效的，和⑦泛化”的？

觉得这七条ABA原则太抽象吗？那么请读恩启平台今年7月10日发表的《自闭症孩子不听指令？教你做有“威慑力”的父母》一文。该文由恩启IDEA教研中心老师精心撰写，凝聚了这些资深老师多年的教学经验。在对孩子的教学指令控制方面，该文给了家长许多既具科学实证又接地气的建议。这些建议具体体现了ABA七条原则，值得大家学习，认真运用。

本系列之三阐明了“规则控制行为”的原理，家长可以把这篇文章中的理念方法，以及恩启以往发表的一系列ABA指导性文章作为规则，来控制自己与孩子的行为互动。熟能生巧，Practice Makes Perfect，在ABA原理指导下的实践不仅能使你成为一个有“威慑力”的家长，而且能使你对ABA的学习运用大进一步，成为孩子的“驻家行为分析师”。

其次，从孩子方面找原因

孩子不服从指令，从总体上分析，无非是两种情况：

①也许是他不具备技能服从

②也许是他不愿意服从

前一种属于技能缺陷，后一种属于动机缺陷。服从教学指令既需要技能，又需要动机。在实际生活中，这两种情况并不黑白分明，互相排斥。我观察分析过许多谱系与发展障碍孩子，他们往往既缺乏服从技能，又缺乏服从动机。

技能缺乏和动机不足互相影响：服从技能的缺乏拖累服从动机的建立，而服从动机不足又限制了服从技能的学习。在实际干预中，我们常常先从技能不足开始分析。做了服从指令行为测评，取得了量化数据，这样的分析就有了可能。

让我们来看以下2个案例。

案例一

Bob，男孩，32月龄，重度孤独症诊断，VB-MAPP评估29分。

进学校学习4个月，不服从教学指令，学习进步非常缓慢。家长和学校老师分别做了指令服从行为测评（具体测评方法详见本系列之四）。

A.行为测评结果：

1、家长做了三轮测评，三轮测评的结果很一致，服从行为占所有测评时间间隔的11%，服从但错误行为占6%，不服从行为占83%，问题行为0%。三轮数据之间差异仅为3%，观察者之间一致性（IOA）为97%，说明三轮测评间与两位观察者间数据都很一致：测评结果可信。

2、学校老师做了2轮测评，服从行为更低，占7%，服从但错误行为占9%，不服从行为占84%，问题行为2%。两轮测评结果之间差异为5%。

家长测评结果与老师测评结果相比，服从行为的差异为4%，不服从行为的差异为1%，说明跨测试者，跨环境与跨任务的测试结果一致。Bob在测评中表现指令服从行为仅为7%到11%，而表现不服从行为高达84%到85%。测评结论很明确：Bob对于教学指令很不服从。

那么，Bob不服从的原因是什么？

B.行为观察报告：

1、家长报告说，因为Bob能力很低，反应迟钝，给他发的指令大多数无效，所以平时家里很少给他提要求发指令，而总是替代他做事，或者是手把着手帮他完成必须完成的任务。

Bob的行为很被动，很少表现独立行为。

2.老师报告说，进机构4个月，Bob不能完成最简单的拼版，配对，模仿。上课听老师发指令时常常毫无反应，缺少目光对视，呆呆地看着窗户外天空，等待老师的辅助。

Bob对老师发的教学指令无动于衷，对于学习任务指令和教具不表示兴趣。

C.测评结果分析：

Bob不服从指令，是由什么原因造成的？或者说，不服从行为与内外环境的关系是什么？首先，Bob是否具有服从指令所必需的先备技能？这需要对他的先备技能（复习本系列之三）一项一项检查。

第一项先检查感知觉专注。

第一个问题：Bob听得见吗？看得见吗？请医生测试了Bob的听力和视力，发现Bob虽然视力偏弱，但视觉听觉都在正常范围。是的，Bob听得见，也看见清。

第二个问题：Bob是否具备听觉和视觉“专注”的能力，或者说，他是否能控制自己的听视觉感官注意力，把感知觉注意力集中到发指令者身上，做到“竖起耳朵听，睁大眼睛看”，而且追随发指令者？

为了检查这一点，BCBA指导家长和老师做了几个简单测试：

①目光对视：向孩子发指令：“看着我”，观察孩子是否表现目光对视，是否维持目光对视，能维持多长时间。

②注意力追随：家长一边走动，一边从不同位置向孩子发指令：“看着我”，观察孩子的听觉视觉是否能追随家长的指令，跟随着家长向不同方位移动，移动的速度和同步性。

③视觉追寻：家长拿着一个色彩鲜艳的小玩具作为目标，展示在Bob面前，发指令：“看着”。等Bob开始注视，把玩具从左边移动到右边，说：“看这边”；再移回到左边，说“看这边”，再藏到身后，藏到桌面下，观察孩子的目光是否注视，是否追随，是否搜索，目光追随的速度，追随时间的长度。

结果发现，Bob不能把听觉视觉注意力集中到发指令者，不能追随语音指令，也不能追随搜索视觉目标。对Bob感知觉专注和注意力追随测试的结论是：Bob不具备感知觉关注的先备技能。

D.不服从行为原因假说：

基于以上分析，BCBA提出的假说是：Bob不具备感知觉专注与注意力集中的先备技能，这可能是他表现不服从行为的原因，或者说，不服从行为与内外刺激制约之间的功能关系。

案例二

Cliff，男孩，38月龄，中度孤独症谱系诊断，VB-MAPP评估59分。

进学校学习5个月了，不服从教学指令，学习进步缓慢。家长和学校老师分别作了指令服从行为测评。

A.行为测评结果：

1、家长做了2轮测评，服从行为占17%，服从但错误行为占15%，不服从行为68%，问题行为0%。2轮测评的结果并不一致，不服从行为的差异高达14%，说明不服从行为在两轮同样的任务指令之间变异较大。IOA为85%，观察者间的一致性尚为可信。

2、学校老师也做了2轮测评，服从行为7%，服从但错误行为占17%，不服从行为76%，问题行为4%；两轮不服从行为之间差异为11%，同样，不服从行为在两轮指令之间的变异较大。

家长测评与老师测评结果相比，服从行为的差异为10%，不服从行为的差异为8%，说明跨环境跨测试者的测评结果差异也比较大，但是尚可接受。Cliff在测评中表现指令服从行为7%和17%，表现不服从行为68%和76%。测评的结论是：Cliff对指令很不服从。

那么，Cliff不服从的原因又是什么？

B.行为观察报告：

1、家长报告说，Cliff好动，不听话，在家里是东拽西抓，爬上跳下，一刻不停，出了家门，家长一脱手他就乱跑，叫都叫不住，所以不敢带他出门，常常不得不让他呆在家里。

2、老师报告说，Cliff有明显的多动倾向，在学校坐不稳立不定，手舞足蹈。他进机构学习已经5个月了，换了三位个训老师，为他设定IEP中的几项简单技能训练，一个项目也没能完成。Cliff上课坐不住，好像小手小脚放哪儿都不舒服，眼睛东张西望，小嘴叽里咕噜，常常趁着老师不注意，伸手去抓桌旁的增强物，有时甚至抓老师的眼镜。

老师做教学训练时几乎得一刻不停地使用肢体辅助，还常常控制不住他的小手，老师一松手，Cliff就开始东拽西抓。

C.测评结果分析：

Cliff不服从指令，他是否具有服从指令所必需的先备技能？

第一步，医生测试了Cliff的听力和视力，结论是：Cliff有很好的听觉视觉，他听得清楚，也看得清楚。

第二步，Cliff是否具备听觉和视觉“专注”的能力？家长和老师也做了感知觉专注，注意力追随的简单测试：听指令目光对视，听觉视觉追随指令移动，目光追随搜寻移动物体。

测试结果表明：Cliff同样不能控制自己的听觉视觉和注意力，他的目光对视持续时间很短暂，目光漂移不定，一闪即过。在Cliff的年龄段，普通孩子的视听觉注意力集中时间跨度应该为5-8分钟（见Gaertner et al., 2008 ），而Cliff感知觉注意力集中的时间跨度常常不到5秒钟。

他的听觉不能聚焦在发指令者的语音指令上，视觉不能聚焦在发指令者和教具上，他既不能追随指令，也不能维持注意力。

BCBA对Cliff分别做了家庭和课堂直接观察，证实了家长和老师的报告：Cliff具有明显的注意力缺陷和多动行为，在家里一刻不停，无视家长的指令，家长要求他完成任务，得抓住他的双手去完成，因此他的生活技能严重落后。

在学校Cliff也是·一刻不停，无视老师的指令，个训课集体课的效率都很低下。对Cliff的服从行为测评数据进一步分析发现，Cliff在家里的服从行为为17%，“服从但错误行为”高达15%；在学校服从行为7%，“服从但错误行为”高达17%。

而且，拿第一轮与第二轮的同样任务指令做“点对点比较，第一轮表现服从反应的任务，在第二轮往往表现不服从。这说明Cliff对于具体测试任务表现服从或者不服从的随机性很大，“服从但错误”的概率大，两轮测评结果差异也大，说明Cliff测评时心不在焉，家长老师的语音指令和教学视觉刺激没能起到控制他注意力作用。

Cliff同样不具备服从指令的先备条件。他的不服从行为，同样与感知觉专注的先备技能缺乏密切相关。

D.不服从行为的原因假说：

Cliff表现不服从行为的原因，可能是由于不具备感知觉专注和注意力集中的先备技能。

Bob与Cliff两个孩子，在一般行为表现上看似很不相同：一个迟缓被动，一个亢奋多动。但是在缺乏指令服从的先备技能这一点上却相同：他们都不能控制自己的感知觉，不能集中注意力跟随指令，都严重缺乏感知觉专注这一指令服从的先备技能。

孩子缺乏这样的先备技能，家长如果急吼吼地催着他们去学习各种技能，孩子必然会表现对教学指令不服从，对学习不感兴趣，慢慢还可能失去学习的动机。孩子不服从指令，教学训练不可能有效，治疗康复也不会有进步。

这样的结果，是由教学者本身“设置的失败”（set up for failure），也就是本系列讨论的“走错康复第一步”。请家长们注意，在孩子刚起步接受干预治疗时，一定要避开这样“设置的失败”陷阱。

要帮助Bob和Cliff走对康复的第一步，服从教学指令，必须先帮助他们建立感知觉专注注意力集中追随的先备技能。在测评数据分析的基础上，BCBA与家长老师组成治疗小组，共同设计实施以下行为干预计划。

A.干预目标：

通过注意力自我控制的训练，提高感知觉关注，注意力集中追随技能，目的是提升学生服从教学指令的水平。

B.干预计划：

针对Bob和Cliff的具体情况：行为的不同特点，不同的测试数据，不同的现有能力水平，长处和短板，量体裁衣，分别为两人制定个性化行为干预计划。

C.家长老师培训：

BCBA对家长和老师进行行为干预计划实施的培训，指导他们理解干预计划的理念和技术，理解感知觉专注注意力集中追随在指令服从中重要地位，反复实操怎样实施训练，怎样发指令，怎样运用辅助，怎样运用任务分析，塑造，增强，削弱等ABA技术来训练孩子感知觉专注和对注意力的控制能力。

D.训练程序：

以有实证依据的ABA注意力训练程序为主干，从文献中选出针对Bob和Cliff不同情况的训练策略：

例如：

1.“坐下，站起来”；

2.“安坐”（时间逐渐延长）；

3.“看着我，看着它”（训练听觉视觉专注和追随）；

4.“这样做”（听指令学习特定的动作模仿）；

5.“这样做”(听指令表现泛化的动作模仿），

从相对容易的任务开始，渐渐向有难度的任务发展。

结合运用恰当的DTT，NET，IT教学三种训练形式，集中训练 “眼睛看老师，耳朵听老师，小手放好，小脚放好” ，即所谓的“全身心专注”技能，发展感知觉专注和自我控制技能。通过密集训练，提高目标行为的正确率、精熟度和流畅度。

E.增强物筛选与运用：

训练开始前做好偏好物测评，运用MSWO（多刺激物不替换）方法，让孩子选择偏好物，并验证各偏好物对目标行为的增强效应。每一堂课都运用最有效的强化物，增强学习动机。

从密集增强程序开始（FR1：固定增强1），区别性增强专注行为和服从行为，消退不专注行为和不服从行为。以后逐渐减退增强程序，同时运用削弱，纠错等技术来降低不专注，不服从行为。

F.辅助：

在训练中运用零秒延迟肢体辅助，即“无错学习”（errorless learning）技术，从最大肢体辅助开始，目标行为建立以后，逐渐有系统地撤退辅助。

G.训练时间密度：

学校家里所有其他技能学习项目暂时叫停，把学习时间集中到感知觉专注注意力训练。学校的一天上6节1:1个训课（30分钟一课，一天3小时），全部用于感知觉专注训练。回家后家长用同样的方法在家庭环境训练，15分钟一个单元，一天不少于12个单元（即家庭训练保证一天3小时）。一天总计6小时的一对一密集训练时间，100%用于实施以上干预计划。

在家里，在学校，规定训练时间之外，为孩子创造尽可能多的“感知觉专注，注意力集中追随”和“接受指令--服从指令--获得增强”的自然机会。

H.数据记录：

家长和老师分别记录不少于总数的30%训练数据，同时录下部分视频，以核对训练数据的可信度（data reliability），定期分析数据，把握训练进度。

I.服从指令行为复测：

每完成一周感知觉专注训练后，做一轮新的服从行为测评（详见本系列之四），作为对一周治疗的评判，以治疗前的测评结果为基线，对治疗数据与基线数据进行比较，把服从指令行为数据作为因变量，感知觉和注意力训练数据作为自变量。

依据对这两个变量相互关系的分析，来确定服从行为的走势，判断训练的有效性，调整训练时间与方法。

J.干预结果：

Cliff：经过6周强化密集的感知觉专注训练，感知觉专注技能明显改善，注意力集中时间从5秒钟延长到60秒钟，服从教学指令行为从7%上升到75%，达到第一目标线。

BCBA对训练计划做了时间调整：在一天6小时的一对一训练中，感知觉专注训练从占时100%减少到80%，其余20%的训练时间开始做IEP确定的其他技能训练，在其他技能训练中贯彻感知觉专注的要求和方法。

10周以后，Cliff的注意力集中时间上升到120秒钟，服从行为上升到85%，他的感知觉专注行为也泛化到其他技能训练项目，达到第二目标线。

治疗小组把感知觉专注训练时间进一步减少到50%，其他技能训练时间上升到50%。17周以后，Cliff的注意力集中时间上升到180秒钟，服从指令行为上升到90%，达到第三目标线，感知觉专注训练时间再度减少到20%，其他技能训练时间上升到80%。

这时无论在课堂上，在家里，还是在社区环境中，Cliff的行为明显改善：注意力集中，多动行为减少，服从行为上升。不但感知觉专注反应居高稳定，其他技能的训练项目也显现进步。22周以后，Cliff的注意力集中时间稳定在180-200秒钟，指令服从行为维持在平均95%，治疗组把感知觉专注训练时间再度减少到10%，IEP其他技能训练项目时间增加到90%。

Cliff的康复学习从此走上正轨，进步明显。集体课老师报告，Cliff在集体课的服从指令行为也显著改善。家长报告，Cliff在家里能听从指令，生活自理技能有所进步，一出门就乱跑的行为也明显减少了。这说明在建立了感知觉专注和注意力集中的先备技能之后，Cliff的服从指令行为发展建立，而且成功地泛化到了个训以外的环境。

Bob的进步比较缓慢。

经过4周密集的感知觉专注训练，Bob的感知觉专注技能略有进步，服从指令行为从9%上升到25%。BCBA对干预策略做了调整，对老师和家长再度培训，加大力度开发强化物，每天轮换强化物，并且增加督导的时间和频率。经过了14周密集训练，Bob的服从行为上升到75%，达到第一目标线。

感知觉专注训练的时间减少到75%，把25%的训练时间用于IEP其他技能训练。21周以后Bob的服从行为上升到85%，达到第二目标线。感知觉专注训练时间降低到50%，IEP其他技能训练时间上升到50%。

28周后Bob的服从行为上升到第三目标线：90%，IEP其他技能训练时间上升到75%，感知觉专注训练再度减少到25%。这时，Bob感知觉关注行为的改善已经很明显，他对教学指令的服从也明显改善，更重要的是，由于密集的感知觉专注训练创造了密集的强化机会，成为Bob学习的建立性动机操作（establishing operation, EO），帮助推动Bob的学习动机稳步上升，他的服从行为也从个训课泛化到游戏课和感统课。

家长报告，Bob在家里的服从指令行为和主动参与行为步步上升，在学习生活自理技能方面大有进步。这一切都表明，虽然缓慢而且艰难，Bob也终于弥补了缺乏的先备技能，在发展建立感知觉专注和注意力集中追随的基础之上，建立起服从指令行为，走出了康复这关键的第一步。

Bob和Cliff，这2个孩子的案例告诉我们什么？

1、如果孩子不能服从教学指令，教学训练一定会困难重重，这时让孩子学习技能，很可能成为教学者本身“设置的失败”；

2、如果孩子缺乏感知觉专注，注意力集中追随的先备技能，服从教学指令一定会困难重重；

3、感知觉专注能力与注意力集中追随能力的缺陷，像Bob和Cliff那样的情况，在孤独症谱系儿童中表现很普遍，是孩子服从教学指令的一个重要原因；

4、如果测试分析表明，孩子的不服从行为是因为感知觉关注与注意力集中技能缺乏，针对性的密集感知觉注意力训练可以有效地改善这方面先备技能；

5、只有通过密集的行为训练，实现感知觉专注与注意力集中追随，服从教学指令行为才有可能改善，教学训练才有可能有效，全面康复才变得可能。

6、而所有这一切，离不开客观量化的行为测评，离不开对行为数据的分析，离不开以功能假说为指引的行为干预计划，离不开运用ABA技术实施针对性的系统的密集行为训练，也离不开家长的努力学习，积极实操，自我反思，自我行为改变，积极地以“主持人意识” 参与孩子的行为干预。