CCMD- 3与DSM -Ⅳ儿童孤独症两种诊断标准的比较

刘靖①　杨晓玲①　贾美香①

【摘　要】目的:比较中国精神疾病分类方案与诊断标准第三版(CCMD- 3)与美国精神障碍诊断和统计手册第四版(DSM -Ⅳ)儿童孤独症诊断的一致性,探讨CCMD- 3儿童孤独症诊断中存在的问题,确定诊断标准中各症状条目的出现频率。方法:运用CCMD- 3和DSM -Ⅳ儿童孤独症诊断标准对连续首次就诊的255名可疑发育障碍儿童进行诊断。结果:两种诊断系统儿童孤独症、不典型孤独症、非孤独症诊断的总体一致率为96.08%;诊断差异主要来自于儿童孤独症和不典型孤独症的诊断不一致;个别症状在孤独症儿童中出现频率较低。结论: CCMD- 3和DSM -Ⅳ儿童孤独症诊断标准具有较好的诊断一致性;为进一步提高诊断一致性,对CCMD- 3中个别症状条目予以调整有所必要。

【关键词】 　儿童孤独症;诊断标准;横断面研究;一致性

中图分类号: R 749.94, R 44　文献标识码: A　文章编号: 1000- 6729(2006) 09- 0568- 04

A ComparativeStudyofDiagnosticCriteriaofCCMD - 3andDSM -Ⅳ onChildhood Autism

LIU Jing, YANG Xiao-Ling, JIA Mei-Xiang

InstituteofMentalHealth,PekingUniversity,Beijing 100083

【Abstract】 Objective:ComparingthediagnosticcriteriaofCCMD- 3andDSM -Von childhoodautism,find-ingproblemsinthediagnosisofchildhoodAutism withCCMD-3and as certaining the emergingfrequencyofsymptomsinbothcriteria.Methods: 55children withsuspecteddevelopmentaldisorderwerediag nosedwithcriteriaofCCMD- 3andDSM -IV onchildhoodautism.Results: hetotalaccordanceofdiagnosisofbothcriteriaon childhoodau-tism,atypicalautism andnon-autism was 96.08%,thediscrepancymainlycamefrom the diagnosticdifferenceofbothcriteriaonchildhoodautism ndatypicalchildhoodautism.  Theemergingfrequencyofsomesymptomsinbothcriteriawaslow.Conclusions: Theaccordanceofdiagnosisofbothcriteriaonchildhoodautism waswell. Minority ofitemsincriteriaofCCMD- 3onautism hould be revisedinordertoimprovethediagnosticaccordancewithDSM -IV.

【Keyword】 　ChildhoodAutism;Diagnosticcriteria;cross-sectionalstudy;Accordance

儿童孤独症是广泛性发育障碍中最为常见的一种疾病,该疾病起病早、症状复杂、预后差,早期诊断、早期干预对改善预后具有重要意义。目前,在日常临床及科研工作中,中国精神疾病分类方案与诊断标准第三版(CCMD- 3)及美国精神障碍诊断和统计手册第四版(DSM -Ⅳ)被广泛用于儿童孤独症的诊断。但是,二种诊断标准的诊断一致性如何?在具体运用中存在哪些问题?各种症状条目在孤独症儿童中出现的频率是多少?均尚缺乏系统的研究和报道。本研究通过运用CCMD- 3和DSM -Ⅳ儿童孤独症诊断标准,对我院门诊首次就诊的可疑发育障碍儿童进行诊断,比较两种诊断系统中儿童孤独症诊断的一致性,发现诊断中存在的问题,确定诊断标准中各症状条目的出现频率,从而为今后CCMD- 3的修订奠定基础。

对象与方法

1.1对象

为2004年4月- 2006年1月于我院门诊连续首次就诊的可疑发育障碍儿童,共255人。

1.2工具

定式病史表为本研究自行编制的病史表,内容包括:一般资料、家族史、母孕史、既往病史、儿童早期发育情况、详细的现病史;中国精神疾病分类方案与诊断标准第三版(CCMD- 3)[1];美国精神障碍诊断和统计手册第四版(DSM -Ⅳ)[2,3]。

1.3步骤与方法

由副主任医师以上的儿童精神科医师对每一位患儿进行定式病史收集、全面的精神检查、临床诊断。

1.4统计方法　进行描述性分析。

结果

2.1一般资料

本次研究共有研究对象255人,其中男性213人,女性42人;年龄1岁7月- 16岁0月,平均年龄4岁11月± 2岁10月。

2.2诊断结果

儿童孤独症:符合两种诊断系统儿童孤独症诊断标准的患儿共212人;有7名患儿符合CCMD- 3儿童孤独症诊断标准,但DSM -Ⅳ诊断为不典型孤独症;有3名患儿符合DSM -Ⅳ儿童孤独症诊断标准,

但CCMD- 3诊断为不典型孤独症。因此,符合CC-MD- 3儿童孤独症诊断标准的患儿共219人,符合DSM -Ⅳ儿童孤独症诊断标准的患儿共215人。不典型孤独症:符合两种诊断系统不典型孤独症

诊断标准的患儿共15人;有3名患儿符合CCMD- 3不典型孤独症诊断标准,而DSM -Ⅳ诊断为儿童孤独症;有7名患儿符合DSM -Ⅳ不典型孤独症诊断标准,而CCMD- 3诊断为儿童孤独症。因此,符合

CCMD- 3不典型孤独症诊断标准的患儿共18人,符合DSM -Ⅳ不典型孤独症诊断标准的患儿共22人。具体情况详见表1。

表1　不典型孤独症诊断情况

诊断情况CCMD- 3 DSM -Ⅳ存在儿童孤独症三个症状领域症状,症状条目总数不够儿童孤独症诊断11 7症状条目总数符合儿童孤独症诊断,缺乏兴趣狭窄和刻板重复行为方式领域的症状4 8症状条目总数不够儿童孤独症诊断,缺乏兴趣狭窄和刻板重复行为方式领域的症状3 7在CCMD- 3诊断为不典型孤独症而DSM -Ⅳ诊断为儿童孤独症的3名患儿中,所有患儿的症状条目总数均不够CCMD- 3儿童孤独症诊断所需要的症状条目总数(CCMD - 3需要7条, DSM -Ⅳ需要6条)。在DSM -Ⅳ诊断为不典型孤独症而CCMD - 3诊断为儿童孤独症的7名患儿中, 5名患儿的症状条目总数符合DSM -Ⅳ儿童孤独症诊断所需要的症状条目总数, 2名患儿的症状条目总数不够DSM -Ⅳ儿童孤独症诊断所需要的症状条目总数(均差一条),所有患儿均缺乏儿童孤独症第三个症状领域-兴趣狭窄和刻板重复的行为方式方面的症状。因这些患儿均存在活动过度的问题,而活动过度被列为CCMD- 3儿童孤独症第三个症状领域的症状,因此,这些患儿均符合CCMD- 3儿童孤独症诊断标准。

表2　CCMD- 3诊断标准各症状条目出现频率

CCMD- 3症状条目出现人数百分比(%)

对集体游戏缺乏兴趣,孤独,不能对集体的欢乐产生共鸣178 81.28

缺乏与他人进行交往的技巧,不能以适合其智龄的方式与同龄人建立伙伴关系214 97.72

自娱自乐,与周围环境缺少交往,缺乏相应的观察和应有的情感反应139 63.47

不能恰当地运用眼对眼的注视以及用面部表情、手势及姿势与他人交流211 96.35

不会做扮演性游戏和模仿社会的游戏208 94.98

当身体不适或不愉快时,不会寻求同情和安慰;对别人的身体不适或不愉快,也不会表示关心和安慰158 72.15

口语发育延迟或不会使用语言表达,也不会用手势、模仿等与他人沟通207 94.52

语言理解能力明显受损,常听不懂指令,不会表达自己的需要和痛苦,很少提问,对别人的话也缺乏反应203 92.69

学习语言有困难,但常有无意义的模仿言语或反响式言语,应用代词混乱94 42.92

经常重复使用与环境无关的言词或不时发出怪声114 52.05

有言语能力的患儿,不能主动与人交谈、维持交谈,及应对简单84 38.36

言语的声调、重音、速度、节奏等方面异常29 13.24

兴趣局限,常专注于某种或多种模式202 92.24

活动过度,来回踱步、奔跑、转圈等170 77.63

拒绝改变刻板重复的动作或姿势,否则会出现明显的烦躁和不安105 47.94

过分依恋某些气味、物品或玩具的一部分,并从中得到满足64 29.22

强迫性地固着于特殊而无用的常规或仪式性动作或活动74 33.79

非孤独症:两种诊断系统在非孤独症诊断方面均一致,共诊断非孤独症患儿18人,包括: Asperger综合征4人, Rett综合征1人, Heller综合征1人,特定性言语和语言发育障碍2人,精神发育迟滞9人,待诊1人。诊断一致性:同时符合两种诊断系统中儿童孤独症、不典型孤独症和非孤独症诊断标准的患儿数分别为212人、 15人和18人,两种诊断系统的总体诊断一致性为96.08%。

2.3各个症状条目出现频率详见表2和表3。

表3　DSM -Ⅳ诊断标准各症状条目出现频率

DSM -Ⅳ症状条目出现人数百分比(%)

非言语性交流行为的应用有显著缺陷212 98.60

与相似年龄儿童缺乏应有的同伴样关系215 100.00

缺乏自发地寻求与分享乐趣或成绩212 98.60

缺乏社交或感情的相互关系203 94.42

口语发育延迟或缺如,无以其他交流方式代替或补偿的企图203 94.42

虽有足够的言语能力,但不能与他人开始或维持一段交谈82 38.14

刻板地重复一些言语或言语奇怪127 59.07

缺乏各种自发的儿童假扮游戏或社交性游戏活动209 97.21

沉湎于某一种或几种刻板有限的兴趣,而注意集中程度异乎寻常204 94.88

固执于某些特殊的没有实际价值的常规行为或仪式动作76 35.35

刻板重复的装相行为91 42.33

持久地沉湎于物体的部件35 16.28

讨论

本研究结果显示, CCMD- 3和DSM -Ⅳ在儿童孤独症、不典型孤独症及非孤独症诊断方面具有较好的一致性,总体一致率达96.08%。同时,在非孤独症诊断方面,一致率更高,为100%。这些结果表

明, CCMD- 3和DSM -Ⅳ在儿童孤独症诊断方面一致性较好,而且,如果以DSM -Ⅳ诊断结果为效度指标, CCMD- 3也具有较好的诊断效度。同时,还间接反映了CCMD- 3儿童孤独症诊断标准内容较合理,充分体现了儿童孤独症的临床特征。尽管在本研究中, CCMD- 3与DSM -Ⅳ儿童孤独症诊断一致性较好,但是,该一致率仍略低于既往研究报道的CC-MD- 3与ICD - 10儿童孤独症诊断的一致率(100%)[4]。之所以如此,可能与既往研究与本研究样本量不同、方法也存在差异有关。事实上, CCMD- 3与ICD- 10也有可能出现诊断方面的差异,如:ICD- 10中,兴趣狭窄和刻板重复的行为方式方面要求具备两条症状,而CCMD- 3和DSM -Ⅳ只要求具备一条症状。本研究结果还显示, CCMD- 3和DSM-Ⅳ在孤独症和不典型孤独症诊断方面存在一定差异,这种差异是导致两个诊断系统总体一致率降低的主要原因。可能原因在于: ① CCMD- 3儿童孤独症诊断标准所需要的症状条目总数为7条,而DSM -Ⅳ为6条; ②虽然活动过度并不是儿童孤独症的核心症状,但被列为CCMD- 3儿童孤独症诊断标准中第三个症状领域,即兴趣狭窄和刻板重复的行为方式方面的症状, DSM -Ⅳ则无此症状。因两个诊断系统要求患儿具备的症状条目总数不同,因此,势必造成诊断方面的不一致。同时,如果患儿缺乏兴趣狭窄和刻板重复的行为方式,但有活动过度的问题,按照DSM -Ⅳ诊断标准,患儿诊断为非典型孤独症,按照CCMD - 3诊断标准,则可能被诊断为儿童孤独症。虽然诊断标准中症状条目要求多,更有利于诊断的严谨性,但过于严谨可能会导致漏诊,因此,症状条目的数目多少为合适,可能需要进一步研究。虽然活动过度也是孤独症儿童经常存在的临床表现之一,但是,该症状并不是儿童孤独症的核心症状,该症状条目的存在会使诊断扩大化,并增加了诊断的不一致性,因此,有必要在今后CCMD - 3修订中予以去除。在CCMD- 3和DSM -Ⅳ儿童孤独症诊断标准中,各个症状条目的出现频率有所不同,多数症状条目出现频率较高,个别症状条目出现频率较低,具体包括:言语的声调、重音、速度、节奏等方面异常(CCMD- 3);过分依恋某些气味、物品或玩具的一部分,并从中得到满足(CCMD- 3);持久地沉湎于物体的部件(DSM -Ⅳ)。该结果与既往研究报道相类似[5]。因交流障碍领域中,大多数症状条目出现频率较高,因此,对于言语的声调、重音、速度、节奏等方面异常,今后修订时是否予以保留,有待进一步探讨。对于过分依恋某些气味、物品或玩具的一部分,并从中得到满足(CCMD- 3)或持久地沉湎于物体的部件(DSM -Ⅳ),因总体讲,孤独症患儿兴趣狭窄和刻板重复行为方面症状条目的出现频度较其他领域症状低,而这些症状条目确实体现了孤独症儿童的行为特征,因此,今后修订时继续保留这些症状条目,对减少漏诊将会有所帮助。对于儿童孤独症诊断标准中各个症状条目的内容, DSM -Ⅳ较为简单,易于理解和判断, CCMD-3则有个别症状条目内容较复杂,可能影响理解和判断。如: ①语言理解能力明显受损,常听不懂指令,不会表达自己的需要和痛苦,很少提问,对别人的话也缺乏反应; ②学习语言有困难,但常有无意义的模仿言语或反响式言语,应用代词混乱。这些条目都涉及到语言的理解和表达,过于复杂。还有个别症状条目可能存在症状归类困难或易于产生分歧的现象,如:拒绝改变刻板重复的动作或姿势,否则会出现明显的烦躁和不安。虽然在诊断标准中,症状涵盖越Abramos[13]和Spangler[16]曾提出了抑郁障碍的社会-认知-心理因素模型,认为情绪障碍是认知和应激因素交互作用产生的,本研究结果支持这一学说。但就国内中学生而言,认知倾向似乎在焦虑、抑郁情绪中有更重要的作用。

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