ICD-l1和DSM-5中孤独症谱系障碍诊断标准比较

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【摘要】孤独症谱系障碍（AutismSpectrumDisorders,ASD）是■-种常见的神经发育障碍。目前孤独症谱系障碍诊断主要依靠国际疾病分类（ICD）和精神障碍诊断和统计手册（DSM）这两大系统。世界卫生组织发布了《国际疾病分类》第11版（ICD-11）,ASD的诊断标准有了新的修改和变动。及时、准确认识并把握ICD-11和DSM-5这两个最新标准在ASD诊断中的一致性与差异，能够为临床和科研工作者提供有价值的参考建议，促进我国孤独症诊断治疗、干预及相关研究工作的开展。

【关键词】孤独症谱系障碍；诊断；ICD-11；DSM-5

前言

孤独症谱系障碍（AutisticSpectrumDisorders,ASD）,简称孤独症或自闭症，是以社会交往和沟通障碍、狭隘兴趣与刻板重复行为为主要特征的神经发育障碍性疾病⑴。孤独症的患病率已经达到1.68%⑵，已成为影响人口健康的重大公共卫生问题之一⑶。孤独症病因尚未完全阐明，其诊断更多依靠症状来进行。

国际疾病分类（InternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems,ICD）和精神疾病诊断与统计手册（TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,DSM）是对ASD诊断影响最大的两个诊断系统。ICD由世界卫生组织（WHO）主持编写并发布，全球70%的医疗记录均釆用ICD编码。2018年6月18H,世界卫生组织发布了《国际疾病分类》第11版（ICD-11）,其中关于孤独症的诊断标准也发生了一些新的变化35〕。2018年12月4日国家卫生健康委在官网发出“关于印发国际疾病分类第十一次修订本（ICD-U）中文版的通知”⑹，要求自2019年3月1日起，各级各类医疗机构应当全面使用ICD-11中文版进行疾病分类和编码。而DSM由美国精神医学学会（AmericanPsychiatricAssociation,APA）出版，是在美国与许多国家中最常用来诊断精神疾病的指导手册，目前使用的是2013年5月发布的DSM-5tl］o从ICD-11在孤独症诊断和分类中的标准来看，其和DSM-5的兼容性和一致性越来越高，但是由于两大系统推出和使用的目的不同、发展历程不同、支持者不同，两者存在着特质差异〔％幻。DSM-5已有较多介绍&叫本文主要介绍ICD-11中关于孤独症诊断的修订，并对ICD-11和DSM-5的异同进行比较，为ASD的临床诊断、治疗及干预提供参考。

1、-ICD-11中的ASD定义和分类

1ICD中孤独症定义和分类的历史演变：ICD诞生之初（ICD-1）是按解剖学部位进行的致死原因分类，从ICD-1到ICD-5,大概每10年修订一次。ICD-6第一次把精神障碍进行了分类，但没有提供定义或诊断指南。ICD-7的精神障碍分类没有大的变化。ICD-8的精神障碍分类中首次出现“autism"_词，将“婴儿孤独症（infantileautism）”列入“精神分裂症（Schizophrenia）”的“other”子分类中，但是没有提供定义描述。ICD-8发布后，又出版了提供大部分ICD-8精神障碍类别定义的术语汇编。ICD-9的精神障碍章节釆纳了术语汇编的大部分内容，是唯一对每一类别采用操作性定义的ICD-9章节。ICD-9将“婴儿孤独症（infantileautism）",列入“源自儿童期的精神病（Psychoseswithoriginspecifictochildhood）"类别下，指出婴儿孤独症在出生时或30月龄前出现症状。ICD-10于1990年发布，并发行了数种版本以满足不同需求。孤独症在ICD-10中归类在广泛性发育障碍（F84）分类下，将孤独症分为8种不同的广泛性发育障碍（Pervasivedevelopmental

disorder,PDDs）：儿童孤独症，非典型孤独症，Rett综合征，儿童瓦解性精神障碍，伴智力缺陷和刻板运动的过度活动障碍，Asperger综合征，其他广泛性发育障碍和待分类的广泛性发育障碍。

2、ICD-11中ASD定义和分类的修订

ICD-11是ICD第一次完全采用电子版本，与WHO药物通用名链接，采用更为灵活的语言描述⑷。ICD-11,尤其是ICD-11精神与行为障碍诊断中大部分变化都是为了提供更高的临床适用性⑸。与此同时，ICD-11采用了新的编码系统，使用4-5个字母与数字的组合对疾病分类进行编码，第一个数字代表疾病所在的章节，后面三个字母和数字代表具体疾病类型，小数点后面是疾病所属的亚型或标注在新的分类方式下，“孤独症谱系障碍”归在第一章“神经发育障碍（Neurodevelopmentaldisorders）”类别下，疾病编码为6A02。

值得关注的是，ICD-11将孤独症扩展到成人,提出孤独症的2个核心领域（社会交往和沟通障碍、狭隘兴趣与刻板行为）和12项标准，并首次引入“待分类的广泛性发育障碍（PDD-NOS）”概念。ICD-11对孤独症谱系障碍的定义描述也更为详细，指出孤独症谱系障碍起病于发育阶段，其症状通常在幼儿期显现，但也可能一直到社会沟通的需要超出其受限制的能力时才会充分展现，见表1。

表1ICD的孤独症分类历史演变

3、待分类的广泛性发育障碍（PDD-NOS）”概念

ICD-11指出ASD的缺陷足够严重，以至于导致个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要功能领域受损，并且孤独症谱系障碍个体在智力和语言能力方面展现出全方位的障碍。根据是否伴有智力发育障碍和功能性语言障碍的严重程度，将孤独症谱系障碍分为8个亚型，见表2。

一、ASD诊断在ICD-11和DSM-5中的一致性

ICD和DSM作为孤独症领域最权威的两大诊断系统，一直以来都备受临床和教育工作者关注。在最新版本的修订过程中，两大系统都注重兼容性，互相靠拢。早在上一版本的ICD-10与DSM-IV时代两套系统就在尝试融合⑻，而新的ICD-11与DSM-5的兼容性更好，一致性也更高。

章节结构大体一致与DSM-5—样，ICD-U将孤独症单独列为“孤独症谱系障碍”（以区别于广泛性发育障碍）oICD-11的章节结构与DSM-5非常接近、大体一致。此外，ICD-11与DSM-5采取的标注策略也非常类似。

核心症状标准类似与DSM-5相同，ICD-11将孤独症谱系障碍的核心症状定义为社会交往和沟通障碍以及狭隘兴趣与刻板行为，而没有纳入语言缺陷。两者都强调对ASD中常见的感觉异常敏感性进行测定的重要性，以及ASD个体试图掩盖他们的孤独症的症状这一特点。此外，ICD-U和DSM-5都强调，诊断时，要考虑患者特别的感官需求。

病因考量一致ICD-11和DSM-5都强调应该对ASD个体的一般状况进行考量，包括基因、病理改变、服用药物等，同时指出基因和环境等因素交互作用是ASD发生的原因，不过基于ICD-11和DSM-5进行的ASD诊断并不会充分反映ASD个体的病因。

二、ASD诊断在ICD-11和DSM-5中的差异

尽管ICD-11和DSM-5兼容性越来越好，两个系统在结构上达到了高度一致。但是，由于两大系统推出和使用的目的不同、发展历程不同、支持者不同，也存在着显著差异（见表3）。

表3两个ASD诊断系统的差异

三、综述

1、ASD分类和维度

尽管两者都将孤独症单独列为“孤独症谱系障碍”，但是ICD-11将ASD进一步细分为8个亚类，而DSM-5则没有对ASD进行进_步的细分。ICD-11采用的分类系统更为严格，亚型的细分有助于全球健康信息统计工作和医疗系统进行治疗选择。而DSM-5更多适用于精神卫生专业人士，对于ADS分类没有过多要求，更重视ASD严重程度分级。从区别哪些ASD个体最需要立即进行治疗上来说,严重程度分级是最为重要的维度，不过只有严重程度分级，还不足以做出那种治疗方法更为有用，仍然需要更为详细和具体的信息。因此，综合应用ICD-11和DSM-5有助于甄别出最需要接受治疗的个体，并选择出最为适合的治疗方法。

此外，ICD-11提供了孤独症患者有智力障碍和没有智力障碍的详细区分方法，而DMS-5则只是简单承认孤独症与智力障碍可以共存。

2、ASD的诊断

ICD-11和DSM-5的一个明显的差异是，DSM-5给出的是诊断标准，而ICD-11给岀的是诊断指南。

ICD-11没有具体的诊断条目，而叫“临床描述和诊断指南”，表述偏描述性、比较松散，给临床工作者更多的弹性。ICD-11列出ASD定义性的特征，没有规定ASD的诊断必须符合一定数量的特征或特征组合的阈值，只是列出各种定义性的特征，让临床自行决定，这种灵活性准许基于临床诊断和常识进行诊断。DSM-5则有更为清晰的标准，更利于ASD相关的流行病学调查和科学研究的开展。DSM-5将ASD的2个核心领域的7项标准详细列出,ASD的诊断需要满足社会交往和沟通障碍领域的全部3项标准，以及狭隘兴趣与刻板行为领域4条标准中的至少2条标准。此外，DSM-5没有把退行性作为孤独症诊断的一个标准，而ICD-11把“已获得技能的缺失”作为孤独症诊断的一个特征，两者有显著不同。

3、ASD共病的诊断

孤独症通常和其他精神类疾病和神经发育障碍同时存在，其中最常见的是注意缺陷多动障碍（AttentionDeficitHyperactivityDisorder,ADHD）"12\焦虑障碍"幻、强迫和攻击行为關等，相当比例的孤独症就是由于这些障碍就诊的。以往的ICD和DSM版本建议临床只是选择其中一个诊断，没有明确可以同时进行共病诊断。ICD-11和DSM-5都支持在诊断ASD的同时进行共病的诊断，但是其具体诊断仍然存在不同。ICD-11提供了ASD个体是否伴有智力障碍和语言障碍的详细指南，而DSM-5只是简单指出ASD和智力障碍及语言障碍可以同时发生。此外，在共病的诊断上，ICD-11给予临床更大的自由度。比如，刻板重复行为作为ASD的核心缺陷之一，如果刻板重复行为可能产生自伤或自残行为，可以同时进行ASD和刻板运动障碍诊断，具体到个体，是否同时诊断，取决于临床实际考虑。而DSM-5对于ASD的诊断标准更为严格（如使用结构化问诊策略），对于共病的关注相对于ICD-11要少。因此在ASD共病的诊断上，ICD-11更具优势。

4、其他

ICD-11是WHO推荐给全球使用的分类系统，考虑到国际文化间的差异，ICD-11主要提供概念性的定义，强调症状的描述，但不制定详细的诊断标准。而APA制定的DSM-5则使用标准化的定义，更强调具体细化的诊断标准，比如ICD-11不强调儿童对玩具的具体玩法，而着重于儿童玩玩具时的刻板程度，而DSM-5则将某些玩具的玩法作为诊断的一条标准。

四、总结

ICD与DSM是两个极其相似，但却不完全相同的两个诊断系统。ICD-11和DSM-5的ASD诊断都是主要建立在自述症状,临床观察迹象和检测基础上的描述性分类系统，两者章节结构大体一致，核心症状标准类似，病因考量一致。然而，ICD-11和DSM-5也有显著差异，这源于两者不同的历史发展历程和不同的支持者。WHO优先考虑ICD-11在多样化全球环境下和应用于数据统计、卫生服务、科学研究、临床实践和教育实践等不同目的时的适用性，更多使用描述性表述而非标准罗列，因此ICD-U只是列出ASD定义性的特征，让临床自行决定相关诊断特征的阈值。相反，APA推荐使用统一的分类和诊断标准，因此DSM-5详细列出了ASD的详细诊断标准。ICD-11的发布，对目前正在使用DSM-5为标准的孤独症诊断，必定会带来积极的影响。详细了解和掌iiICD-11和DSM-5的ASD诊断差异，有助于临床工作者根据ASD个体的疾病程度和共病情况来制定最为适合的个体化治疗方案，有助于科研工作者对不同国家、不同地域的ASD流行病学情况进行分析比较。临床和科研工作者应该进_步结合ICD-11和DSM-5进行孤独症的早期诊断和早期干预，促进我国孤独症诊断、治疗、干预及相关研究工作的开展。

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