多指联按推拿法在肝肾不足型儿童全面性发育迟缓运动障碍中的应用

王结，叶景阳，桑涛，王丽梅，郭益民，袁晓燕，余香香，邵丽华

    [摘要]目的探讨肝肾不足型儿童全面性发育迟缓运动障碍的治疗方法。方法将60例患儿随机分为观察组和对照组，每组30例。观察组患儿给予多指联按推拿法结合现代康复技术治疗，对照组给予常规推拿结合现代康复技术治疗。观察组2组患儿Gesell发育量表中发育年龄(DA)、发育商(DQ)的粗大运动(GM)评分、Peabody运动发育量表中粗大运动发育商(GMQ)评分。结果2组患儿治疗后DA、GM评分较治疗前明显提高(P＜0.05)；GMQ评分较治疗前明显提高，且观察组提高幅度明显优于对照组(P＜0.05)。结论多指联按推拿法结合现代康复技术对肝肾不足型儿童全面性发育迟缓运动障碍有良好的治疗效果。

    [关键词]儿童发育障碍；运动障碍；按摩；康复；中西医结合

    [中图分类号]R493[文献标识码]B

全面性发育迟缓(GDD)是一种常见的婴幼儿时期的早发性慢性神经系统疾病[1]，全世界发病率为1％~3％[2]，属中医“胎怯”“胎弱”“五迟五软”“痿证”“呆病”等范畴，临床上多采用现代康复训练配合中医适宜技术干预，疗效确切。多指联按推拿法是应用中医整体观念、辨证论治结合小儿生理病理特征探索总结出的一套小儿推拿手法，此方法能够促进气血运行、通调脏腑、固本培元，从而改善肢体功能。本研究采用多指联按推拿法结合现代康复技术治疗全面性发育迟缓运动障碍中辨证为肝肾不足型患儿，并与常规推拿结合现代康复技术相对照，现将治疗情况报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料：

选择2020年7月至2021年5月来宁夏残疾人康复中心、宁夏康复医院诊断为肝肾不足型全面性发育迟缓伴有运动障碍患儿共60例，其中男30例，女30例，年龄1~5岁。按随机数字表法，随机分为多指联按推拿法结合现代康复技术治疗为观察组，常规推拿结合现代康复技术治疗为对照组，每组30例。观察组男15例，女15例；年龄1~5岁，平均(3．14±1．22)岁。对照组男15例，女15例；年龄1~5岁，平均(4．52±6．85)岁。2组患儿年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义    (P＞0.05)，具有可比性。

1．2诊断标准

1．2．1西医诊断标准：参照DSM－5中GDD的诊断标准[3]拟定，年龄＜5岁，发育显著延迟。

1．2．2发育迟缓程度分级：轻度发育迟缓，DQ值为55~75；中度发育迟缓，DQ值为40~54；重度发育迟缓，DQ值为25~39；极重度发育迟缓，DQ值≤25。

1．2．3运动技能障碍诊断标准[4]：①精细技巧、粗大动作的运动协调能力与同龄儿童比较明显偏低，低于同龄儿童水平和其发育应有的水平；②智力水平正常或与同龄儿童比较偏低；③因听视觉缺陷、神经系统疾病、肌病或关节疾病所引起者。

1．2．4中医诊断标准：中医诊断及证候诊断标准参照《中医儿科学》五迟五软的论述[5]，拟定中医诊断标准：①病史有孕期高危因素、药物损害、产伤、窒息、黄疸以及喂养不当等，或有家族史、高龄产育；②患儿2~3岁尚不能站立，行走为立迟、行迟；③五软，即患儿半岁前后头项软弱下垂为头项软，进食咀嚼无力、流清涎为口软，手臂不能握举为手软，2岁之后还不能站立、行走为足软，皮宽肌肉松软无力为肌肉软。

1．2．5证候诊断：肝肾不足，表现为坐、立、行走、牙齿发育明显迟于同龄小儿，颈项、肌肉萎缩或肢体瘫痪，手足震颤，步态不稳，智能低下，或失语失聪，面容痴呆，舌质淡，苔薄，脉沉细，指纹淡紫。

1．3纳入标准

①符合本研究中的中西医诊断标准和证候诊断标准，伴有运动障碍；②近2周末接受推拿疗法；③受试患儿监护人签字同意。

1．4排除标准

①癫痫发作期、发育倒退、颅内肿瘤、脑积水或其他脑部进展性疾病；②合并皮肤及其他传染性疾病。

1．5治疗方法

1．5．1观察组：采用多指联按推拿法结合现代康复技术。
1．5．1．1患儿仰卧位：(1)头部治疗，即：①开天门、推坎宫各5~10次；②双手拇指置于百会穴，中指置于双侧太阳穴，同时按揉1min；③双手拇指推揉运动区，同时示、中、无名指点按两侧平衡1min；④五指扫散整个头部至头皮有热感。(2)胸腹部：①摩腹1min；②双手分别从期门、幽门推至章门穴0．5min；③示、中指同时置于气海、关元穴，按揉1min。(3)上肢：①用推抹手法放松患肢5~10遍，拿揉患肢1min；②一手拇、中指分别置于肩髃、肩贞穴，另一手拇、中指分别置于曲池、小海穴，同时按揉并摇动肩关节1min；③一手拇指按揉手三里穴，另一手拇、中指分别置于内关、外关穴，按揉并屈伸肘关节0．5min；④清肝经，补肾经1min。(4)下肢前侧：①用推抹手法放松下肢5~10遍；②拿揉下肢1min；③一手拇指点按髀关穴同时另一手拇、中指分别点按风市、伏兔穴0．5min；④一手拇、中指分别置于梁丘、血海穴，另一手拇、中指分别置于阴陵泉、阳陵泉穴，同时按揉并屈伸膝关节0．5min；⑤一手拇、中指同时按揉足三里、地机穴，另一手拇、中指同时按揉悬钟、三阴交穴0．5min；⑥一手拇指点揉解溪穴，另一手拇、中指点揉涌泉、太冲穴，同时屈伸并摇动踝关节0．5min。

1．5．1．2患儿俯卧位：(1)背腰部治疗，即：①拿揉颈肩2min；②自上而下推督脉及两侧膀胱经5~10遍；③自上而下按揉督脉及两侧膀胱经5~10遍；④按揉风池、肩井、大杼、肝俞、脾俞、肾俞、大肠俞、大椎、命门、腰阳关穴各0．5min；⑤捏脊5~7遍。(2)下肢后侧：①用推抹手法放松下肢5~10遍；②拿揉下肢1min；③按揉环跳、承扶、殷门、委中、承山穴各0．5min；④一手拇、示指按揉昆仑、太溪穴，另一手拇指同时按揉涌泉穴0．5min。

1．5．2对照组：采用常规推拿结合现代康复治疗技术。常规推拿基本手法及辨证加减手法采用《小儿推拿学》(第2版)中关于五迟五软的基础推拿及辨证加减手法[6]。①推拿结束后予以现代康复治疗技术：康复训练由固定的专业康复治疗师对患儿进行综合康复训练，综合儿童各阶段神经发育心理特点和个体发育异常情况，根据每一位患儿的情况制订个体化的具体康复治疗方案，如物理因子疗法，经颅磁、低频、生物反馈疗法等；②运动疗法，如平衡训练、Bobath疗法等；③作业治疗有认知能力的作业治疗、手的作业治疗等；④语言治疗有构音障碍治疗、语言发育迟缓治疗等；⑤感觉统合治疗有触觉障碍治疗、本体觉失调治疗等。

1．5．3疗程：推拿治疗每次约30min，每日1次，每周5次，休息2d，1个疗程20次，共治疗3个疗程；康复训练每天2~3h，每周5次，休息2d，1个疗程20次，共治疗3个疗程。

1．6观察指标

《Gesell发育量表》[7]中文修订版中以下2项指标，即发育年龄(DA)和发育商(DQ)。以DQ作为评估发育迟缓程度的标准，重点监测粗大运动(GM)的指标，2组患儿分别于治疗前、后进行Gesell发育量表评分比较，2项评分越高则说明治疗效果越好。进行《Peabody运动发育量表》[8]中的粗大运动发育商(GMQ)测定，分别于治疗前、后进行评分比较，以GMQ提高水平评定治疗效果。疗效判定标准：参考《Gesell发育量表》中文修订版中GM和Peabody运动发育量表中的GMQ。

1．7统计学方法

采用SPSS23．0统计软件，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2．12组患儿治疗前后DA中GM评分比较：2组治疗后DA中的GM评分较治疗前明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组患儿治疗后的评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2．22组患儿治疗前后DQ中GM评分比较：2组治疗后GM评分较治疗前明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组患儿治疗后的评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2．32组患儿治疗前后GMQ评分比较：2组治疗后GMQ评分较治疗前明显升高，差异有统计学意义    (P＜0.05)；观察组患儿治疗后的评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

3讨论

中医学认为儿童全面性发育迟缓运动障碍的发生一般与先天不足和后天失养有关。“肾藏精，主骨，生髓，充脑”、“肝藏血、主筋”，患儿肝肾不足，精血亏虚则筋骨、脑窍失养，而致四肢百骸软弱、齿迟、行迟、语迟等发育迟缓的临床症状。《医宗金鉴》记载：“小儿五迟之证，多因气血虚弱，先天有亏，故儿生下筋骨软弱，行步艰难，齿不速长，坐不能稳，皆肾气不足之故。”因此，肝肾不足主要影响患儿肢体功能，以致患儿运动发育落后。西医认为本病常见的病因包括遗传因素，即染色体数量异常或拷贝数变异等；产前因素：生物或非生物致畸因素、宫内感染等；围产期因素：围产期窒息、早产、新生儿缺氧缺血等；产后因素：社会或心理因素、婴幼儿时期中枢神经系统感染或创伤等。

西医对于本病的治疗，主要包括物理因子疗法、运动疗法、作业治疗、语言治疗、心理治疗等，均有确切疗效。中医治疗本病主要采用针灸、推拿、中药、综合疗法等，均具有独特的优势。临床现多数采用中西医结合疗法，均取得了显著疗效，其中小儿推拿以整体观、经络辨证为基础，标本同治，五脏并调，适用范围广。本研究结果表明，多指联按推拿法结合现代康复技术在肝肾不足型儿童全面性发育迟缓运动障碍的治疗中，Gesell发育量表中DA、DQ的GM评分较前明显提高，Peabody运动发育量表中的GMQ评分较前明显提高，且提高幅度明显优于常规推拿结合现代康复技术组，说明多指联按推拿法结合现代康复技术对肝肾不足型儿童全面性发育迟缓运动障碍有良好的治疗效果。本手法治疗时尽可能应用多个手指同时点按、揉动刺激经络、穴位，通过单经接续、多经多穴、一经多穴、同名经、表里经等同时联按法，同一时间刺激多个部位和穴位，增强了经穴感传，提升疗效，从整体上节约了时间，尽可能避免小儿不耐烦、哭闹等情况。

综上所述，常规推拿疗法对全面性发育迟缓运动障碍疗效确切[9－10]，多指联按推拿法在常规推拿基础上应用多指同时对多部位和多穴位的刺激，使疗效得到进一步提升，值得在临床推广应用。

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