注意缺陷多动障碍儿童执行功能的评估与干预

杨斌让，陈俏如
深圳市儿童医院，广东深圳518038

摘要：ADHD儿童认知障碍的主要特征之一是执行功能损害，涉及包括前额叶皮层在内的特定脑区域及多层级脑网络异常。执行功能按照功能性分为冷－热两方面：冷执行功能损害主要表现于反应抑制、工作记忆以及认知灵活性等；热执行功能损害通常涉及延迟满足、赏罚相关决策、自我调节及情绪调节等。ADHD儿童的执行功能评估应基于可信范式进行文化适应性调整。临床干预不能单一聚焦于冷执行功能，需关注儿童的身体发育以及热执行功能（情绪社会方面）
的发展进程，结合其他共病与心理状况，进行全面的动态随访与干预，以达到最佳的长期疗效。
关键词：注意缺陷多动障碍；冷热执行功能；评估；干预；儿童
中图分类号：R749.94文献标识码：A文章编号：1008-6579(2022)12-1277-05doi:10.11852/zgetbjzz2022-1315

注意缺陷多动障碍(attentiondeficithyperac-tivitydisorder,ADHD)是最常见的神经发育障碍之一，以与发育水平不相称的注意缺陷、多动冲动为特征。全球范围内影响着约5%的儿童与青少年及2.5%的成人。ADHD症状遵循阶段性发展规律并可能持续至成年，长期影响个体的学习及情绪－社会能力。
ADHD儿童多模式治疗研究(multimodaltreatmentstudyofADHD,MTA)[1]共随访8次，最近一次随访于基线的16年后。结果显示：在整个随访期，31.4%的患者至少于某一随访点达到诊断标准的完全缓解；然而，在完全缓解期后，其中的59.4%复发(29.1%完全复发，30.3%部分复发）。总体而言，只有9.1%的患儿在研究终点表现出持续缓解（含最后一次随访在内，至少有连续两次随访显示无需治疗的完全缓解），其中76.5%持续缓解初始于成年期，21.5%初始于青少年期，2.0%于儿童期；有10.8%的患儿整个随访期间症状持续存在；15.6%的患儿处于稳定的部分缓解（从持续的ADHD症状转变为部分缓解后维持至终点）；63.8%症状呈波动状态[2]。

1执行功能

执行功能是一种高阶、自上而下的神经认知过程，是个体对于思维、行为及情绪的自我调节、指导及控制，用以实现某一特定目标[3-4]。执行功能按照功能性可分为冷－热两方面：冷执行功能在相对抽象以及去情境化、不涉及情感及动力的情况下被唤起，主要表现为反应抑制、工作记忆及认知灵活性等；热执行功能主要于动机显著、具有情感卷入的情境中被唤起，通常涉及延迟满足、赏罚相关决策、自我调节及情绪调节等主要方面。
Sonuga-Barke等[5]认为ADHD冷热执行功能存在双通路模型(dualpathwaymodel)：执行回路(executivecircuit)倾向影响个体的心理处理能力，包括抑制功能缺陷与执行功能失调，并导致注意缺陷或多动冲动的行为表现；涉及中脑－边缘系统的奖赏回路(rewardcircuit),影响延迟享受相关的时长，从而激发抚养者不同的回应方式，或导致心理层面的厌恶延迟和各项临床行为的产生。Brown[6]将ADHD执行功能损害分为6个“集群”：1)任务组织、排序及激活；2)集中、维持和转移注意于任务；3)调节警觉水平、维持努力和加工速度；4)管理挫折和调节情绪；5)运用工作记忆及获取回忆；6)行为监控和自我调节。Barkley等[7]将执行功能分为4个方面：1)非言语工作记忆；2)言语内化（言语工作记忆）；3)情感／动机／唤醒的自我调节；4)重构（计划和生成），并由7种能力决定，分别是自我觉察、抑制、非言语工作记忆、言语工作记忆、情绪自我调节、自我激励、计划和问题解决[8]。Diamond等[9]认为，执行功能的核心成分是反应抑制（自我控制／调节）、工作记忆和认知灵活性，更高级的则是问题解决、推理和计划的能力。Nigg[3]认为，高级认知能力还包括适应策略、情绪自我调节等。目前，具备理论、实验验证及评估工具的执行功能成分一般包含6个方面：定势转换(setshifting)、计划(planning)、工作记忆(workingmemory)、情景记忆(contextualmemo-ry)、抑制(inhibition)、流畅性(fluency)。

1.1执行功能发展Barkley[10]认为儿童执行功能有5个发展阶段：第一阶段发生于儿童早期，非言语工作记忆和言语内化依靠儿童的自主能力开始发展；童年中期情感／动机／唤醒的自我调节开始发展；中学期间，儿童开始培养计划和目标设定的初始能力，以及情感交互能力；高中阶段进入重构（计划和预想）发展阶段，成年早期或21岁时达到完全发展。学龄前期(3~5岁）可能是冷、热执行功能发展的重要关键时期[11]。
ADHD儿童认知障碍的主要特征之一是执行功能损害，相较同龄群体，上述发展通常会延迟30%~40%(3~5年及以上）。这使其更倾向于根据短期而非长期目标采取行动，并由此导致临床症状。ADHD患者存在执行功能缺陷，但缺陷的具体模式存在个体性差异：某些患者在不同的执行功能领域表现出普遍性的损害，但有些患者则表现为特定方面的损害（如工作记忆），有些患者却根本无执行功能缺陷。这进一步说明了ADHD认知障碍的异质性。此外，执行功能缺陷并非ADHD所特有，在许多其他精神障碍中也存在类似报道。

1.2执行功能缺陷的脑机制前额叶皮层(pre-frontalcortex,PFC)为执行功能相关的主要脑区。ADHD存在脑结构和功能异常，包括：与工作记忆相关的背外侧前额叶皮层，与复杂决策、策略计划相关的腹内侧前额叶皮层，与注意定向相关的顶叶皮层，与执行控制的情感和认知成分相关的腹侧前扣带回皮层和背侧前扣带皮层，与对预期、奖赏反应相关的腹内侧前额叶皮层、眶额叶皮层、腹侧纹状体[12]。
由于前额叶皮层在执行功能中的重要作用，早期的神经影像学研究主要集中于显示该脑区与ADHD相关的功能异常。例如，ADHD青少年大脑前额叶皮层的厚度发育平均延迟2~3年。目前，随着对脑区功能相互作用及发展的重要性的认识，ADHD的神经影像学研究已从离散的脑区域转向分布式神经网络。与ADHD相关的神经网络包括执行控制和皮层小脑网络、默认模式网络(defaultmodenetwork,DMN)、背侧和腹侧注意网络、突显网络、奖赏网络、警觉网络及额叶－纹状体和中脑－边缘回路。
静息态脑功能连接研究显示，ADHD儿童区域内、区域间的脑活动异常，主要集中于注意网络、执行控制网络和DMN,呈现多层级的脑网络失调[13]:6~17岁ADHD儿童DMN内连接性降低，提示DMN神经延迟成熟；DMN与背侧和腹侧注意网络及突显网络之间存在非典型相互作用：DMN可能干扰或破坏注意网络集中和维持外部注意的能力。同时，ADHD患者还表现出多巴胺－中脑边缘系统（动机行为、预期结果和强化学习相关的神经回路）异常。相较于对照组，ADHD患者的伏隔核体积减少，预期奖赏结果时中脑边缘系统的激活减弱，白质束内各向异性分数降低。
此外，信息在丘脑皮层回路中的重入加工(re-entrantprocessing)涉及到各分层结构的前额叶区域，包括负责推理、动作、情感的重点区域。在神经-认知加工层面，脑网络的发展异常可能会影响反思（信息的精细再加工、对于上下文环境的考虑）和规则使用（规则和规则系统在工作记忆中的制定和维持），影响认知灵活性、工作记忆、抑制控制等冷执行功能，以及情绪偏向性相关的热执行功能。在社会-行为层面，将进一步影响患儿有效的学习和适应，包括情绪调节和各项社会功能[14]。

2执行功能评估

ADHD患者通常表现为多项执行功能（如反应抑制、工作记忆、计划、觉醒等）损害[15]。冷执行功能与儿童的学业成就更为相关，而热执行功能与儿童的破坏性和社交行为有更密切的关系[16]。

2.1冷执行功能评估冷执行功能(cool-EFs)损害与ADHD患者注意缺陷和行为抑制问题相关，如反应抑制、工作记忆、认知灵活性及计划等[15],涉及背外侧前额叶皮质、额叶－顶叶的网络和背侧额叶纹状体等。
2.1.1抑制抑制(inhibition)指的是个体在需要时能够抵抗或延迟更强烈的自动反应能力。在反应抑制过程中，个体试图去对抗本能性或先验性的思维和行为，试图抑制自身自动反应[3],一般包括注意控制、优势反应抑制、干扰控制等，意于控制复杂的认知和行为，排除非目标性的干扰并保障个体与周围情境的有效互动。
反应抑制缺陷是ADHD最核心的执行功能缺陷之一。抑制功能受损的儿童难以优先处理与刺激相关的任务，影响持续注意、记忆、智力以及各项社会能力及情绪调节能力。目前研究及临床中常用的抑制功能评估范式包括：反应／不反应任务(Go/No-GoTask)评估注意和抑制优势反应的能力；停止信号任务(StopSignalTask)评估终止正在进行的反应的能力；Stroop色词测验(StroopColorandWordTest)评估选择注意和干扰控制；西蒙说任务(SimonSays)评估优势反应的抑制能力，包括对于反应冲突启动和自动反应的控制；多源干扰任务(Multi-sourceInterferenceTask)评估干扰控制能力，为多种冲突范式中认知干扰的标准化整合；反向眼跳任务(AntisaccadeTask)评估干扰控制能力。

2.1.2工作记忆工作记忆(workingmemory)是一个限制容量的“工作区域”系统，可为言语理解、学习及推理等复杂的认知任务提供存储和加工信息的空间。Repovs等[17]认为工作记忆包括4个成分：中央执行系统(centralexecutive,注意控制系统，负责协调工作记忆中各项活动的交互并分配资源）、视觉－空间模板(visuo-spatialsketchpad,储存和加工视觉空间、运动感受等非语音信息）、语音环路(phonologicalloop,存储和复述基于语音和声音相关的信息，获取、编码和分析语音刺激）和情景缓冲器(episodicbuffer,临时存储和集成其他系统的信息，基于时间线索整合视觉与言语表征，关联工作记忆与长期记忆）。
常用的工作记忆评估范式包括：数字记忆广度测验，测量语音环路；Rey-Osterrieth复杂图形记忆测验，测量视空模板能力；N-Back任务，包括言语和空间两种形式，分别测量语音环路和视空模板的激活。类似的视觉空间范式包括Corsi木块敲击测验(CorsiBlock-TappingTest)等。

2.1.3认知灵活性（定势转换）认知灵活性(cog-nitiveflexibility)指个体根据环境切换思维及心理过程的能力，具体侧重于同时思考多件事物、根据期望及需求的变化及时调整思维和行为的能力，与现实层面的问题解决、情境行为等能力相关。常用的评估工具包括：威斯康星卡片分类测验(WsiconsinCardSortingTest,WCST),侧重于规则的获取和反向学习(reverselearning),评估视觉辨别、持续注意、注意转移和认知灵活性及抽象概括能力；内／外维度定势转移测验(Intra-dimensional/Extra-di-mensionalShiftTask)为WCST的电子版本；伦敦塔测验，评估持续注意、觉察、选择目标、生成及根据反馈调整计划的能力；数字－字母连线测验，评估持续注意、思维敏捷性及错误监控能力。

2.1.4其他相关的冷执行功能1)流畅度：包括言语及非言语流畅度。言语流畅度评估，如瑟斯顿言语流畅性文本(ThurstoneWordFluencyText),通常使用本土化的适应性评估范式，反映迅速语言反应能力，包括探索词汇和执行策略（词聚类和转换）的使用能力；非言语流畅度，如设计流畅度任务(designfluencytask),评估视觉相关的计划、认知灵活性和流畅性。2)持续注意：通常基于持续操作测验(ContinuousPerformanceTask,AX-CPT)的快速视／听模式进行评估，测量注意的持续控制能力。

2.2热执行功能评估热执行功能(hot-EFs)主要脑区集中于眶额皮质和腹内侧，与个体的情绪及社会信息加工相关。系统性回顾分析显示，学龄期儿童的热执行功能与ADHD症状、社会行为及情绪问题有关[18]。

2.2.1延迟满足延迟满足(delayofgratifica-tion)即个体为了在未来获得更高价值的收益而抑制自身获取及时奖励的能力。它涉及两个系统：即时奖励的决策由中脑多巴胺系统相关的边缘系统（包括旁边缘皮层）优先激活，而延迟获益的决策涉及外侧前额叶皮层和后顶叶皮层区域。相较典型发展儿童，ADHD儿童倾向于选择快速获益但价值更小的奖励，而不是等待时间久而价值更大的奖励。此现象与ADHD儿童对即时奖励的冲动驱动和延迟厌恶相关[19]。常用的评估工具包括：棉花糖实验      (MischelMarshmallowExperiment)及变式、延迟折扣任务(TemporalDiscounting)、奖赏处理任务(RewardIncentiveDelayTask)等。热执行功能评估任务中常使用奖励来吸引儿童，但任务是否需要提供某种类型的物质激励，还是只需要唤起儿童的动机或情感卷入存在分歧。

2.2.2赏罚相关决策赏罚相关决策(rewardandpunishmentdecision)的形成涉及情绪和基于奖赏经验的控制抑制（在决策时考虑潜在的、与特定选择相关的积极和消极后果）。根据体细胞标记假说(somaticmarkerhypothesis),个体的行为会根据未来预期结果进行分析和组织，具有正负性。这一过程涉及参与决策的背外侧前额叶区域、表达不愉快情绪的杏仁核、调节行为的基底神经节、相互关联的前扣带皮层以及奖赏回路中的伏隔核等区域[20]。
研究显示，在金钱相关的赏罚决策任务中，应得的收益或损失没有发生时会引发对照组儿童的反馈相关负波，而这在ADHD儿童中并未出现；然而，对照组儿童在造成损失时出现的晚正电位增幅却在未得到奖励的ADHD儿童中出现。这表明，ADHD儿童很难定义个人行为对于结果的显著性意义，但其对于失去渴望的奖励高度敏感[21]。评估工具有：儿童惩罚敏感性和奖励敏感性问卷(TheSensitivitytoPunishmentandSensitivitytoRewardQuestion-naireforChildren,SPSRQ-C)、IOWA赌博任务／儿童赌博任务(Children′sGamblingTask)及变式等。2.2.3情绪／自我调节情绪／自我调节(emotion/self-regulation)是一个复杂的概念，一般指个体为适应目的而自愿调节个人情绪及行为的能力。奖赏回路所包含的腹内侧纹状体和眶额皮质在情感抑制和奖励驱动过程中发挥着重要作用[22]。ADHD儿童的行为特征之一是情绪调节异常，与其不适当的情绪反应有关，而这又源于对他人情绪的错误解释和高度的情绪不稳定。
研究发现，ADHD儿童存在面部情感识别障碍，相较正常对照，ADHD儿童对于悲伤、恐惧面部情绪的敏感度显著更低，导致情绪的延迟识别[23]。常用相关量表为学龄前自我调节评估量表(PreschoolSelfregulationAssessmentScale,PSRA);相关评估任务包括：情绪识别任务(EmotionRecog-nitionTask)、情绪N-back任务(EmotionalN-backTask)等。

3执行功能干预

ADHD儿童的执行功能干预遵循长期慢病管理模式，通常包括综合药物和非药物治疗方式。

3.1药物治疗

目前批准用于治疗ADHD的药物能增加前额叶皮层中的神经递质浓度，进而增强其作用并改善执行功能损害。
3.1.1中枢神经兴奋剂哌甲酯和苯丙胺可增强大脑中多巴胺和去甲肾上腺素的作用，从而支持执行功能相关的行为、注意、风险决策、情绪反应和奖励过程的调节[24]。fMRI研究显示，在Go/No-Go任务中，当反应抑制错误发生时，哌甲酯能够诱导纹状体中壳核的激活[25]。在与哌甲酯相关的Stroop色词任务中，任务相关错误的减少与前扣带皮层活动的减少有关[26]。
3.1.2非中枢神经兴奋剂作为一种去甲肾上腺素再摄取抑制剂，托莫西汀可增加大脑部分区域多巴胺和去甲肾上腺素水平，从而改善反应抑制功能。研究显示，与安慰剂相比，托莫西汀可显著改善视空间工作记忆和抑制能力[27],有效改善成人的情绪调节、工作记忆、唤醒、计划及注意[28]。

3.2非药物治疗

3.2.1行为治疗多国指南建议对学龄前ADHD儿童以行为管理作为第一线治疗方式，在家庭内部建立健全的管理及激励模式。对于6岁及以上的儿童，建议结合药物和行为治疗。
3.2.2执行功能训练为ADHD儿童缺陷的元认知功能提供有效的执行框架。对于存在执行功能缺陷的儿童而言，早期认知功能训练能够产生显著疗效，起始能力分值低的儿童往往能够得到更大提升。元分析表明，多领域的认知训练（涉及多个神经心理过程）和适度的训练频率对注意力不集中、多动／冲动和执行功能有显著影响[29]。工作记忆训练对提升工作记忆水平有效，但对于改善ADHD症状无统计学意义[30]。
3.2.3心理教育对患者家庭应进行个体及家庭的心理健康教育，以帮助儿童理解疾病的意义及疾病对其发展及社会能力产生的影响，有益于防治ADHD症状所导致的后续共病及心理问题。这些问题可能影响儿童的自发情绪、内生动力等因素，阻碍执行功能训练及其他干预方式的有效开展。
3.2.4社会资源协调执行功能干预应联合家庭、社区、学校及社会层面的资源，尽可能在儿童周围环境中建立良好的互动模式，为儿童的实践尝试和保持日常训练频率提供全面正向的引导及激励。

3.3执行功能干预

建议4~12岁儿童执行功能发展干预建议[9]：激发学习和生活热情，增加可以唤起快乐、自豪等正向情绪的奖赏机制；减少外部学习生活中的压力，强化更冷静、更健康的反馈；鼓励参与积极锻炼（特别是有氧运动、武术和瑜伽等）；增强归属感和社会认同感，让儿童有机会和动力进行执行功能训练，得到逐步的提升和巩固[15]。
综上，ADHD儿童及青少年的执行功能评估与干预，不能单一聚焦于冷执行功能，还要全面关注儿童全身心的健康发展，包括神经心理领域中社会和情感的发展，即热执行功能的发展；结合其他共病或心理状况，进行全面、动态的评估、干预和随访，以达到最佳的长期疗效。然而，迄今为止，尚缺乏针对ADHD及多种共病进行的热执行功能损害相关的社会功能障碍研究。未来宜进一步定义ADHD儿童热执行功能的确切性质及其社会、情感功能障碍对于病程的长期影响，并制定有效的治疗策略。

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