儿童情绪调节障碍诱发的攻击性行为研究进展

代剑洋1,王艳2,郭长胜1,杨楠1,裴飞2
【关键词】儿童；情绪调节障碍；攻击性行为
【中图分类号】R49;R742【DOI】10.3870/zgkf.2022.08.012

“攻击性”通常被定义为一种故意伤害他人或物体的行为，是儿童早期成长阶段的常见现象[1]。据有关医学报道，3岁前的儿童没有攻击性行为是很少见的[2]。在大多数的儿童中，3岁之前的攻击性行为在整个生命过程中达到顶峰，之后由于儿童认知和自我控制能力的增强，攻击性行为出现的频率逐渐减少[3]。然而，有些儿童由于情绪调节障碍，导致攻击性行为持续存在，这在生活中会给其家人和同龄人之间的关系带来严重的负面影响；在治疗过程中影响治疗师的效率；甚至在成年后走上犯罪的道路。因此，快速准确的发现并干预儿童成长阶段的攻击性行为显得格外重要。
这种现象不仅与大脑皮质功能异常有关，而且与神经递质和神经肽分泌异常也有关。情绪调节障碍诱发的攻击性行为与许多儿童精神障碍（双相情感障碍、抑郁和分离焦虑等）和精神疾病（获得性脑损伤和痴呆等）有关，因此它缺乏特异性的诊断标准，但我们可以运用与其家属访谈、现场观察和儿童行为量表等方法来进行诊断。目前，临床多采用抗抑郁药物中的曲唑酮和非典型抗精神病药中的利培酮来治疗儿童的攻击性行为，但长期不当使用这些药物，会增加骨质疏松甚至死亡的风险。由于它缺乏特异的诊断标准和治疗方法，因此，对其进行深入探讨具有重要意义。本文通过阐述神经机制、主要影响因素和治疗方法，对儿童情绪调节障碍的攻击性行为进行综述。

1儿童情绪调节障碍的攻击性行为机制

1.1神经机制前额叶皮层包括背侧前额叶皮层和腹侧前额叶皮层，是情绪调节的关键部位[4]。背侧前额叶皮层和背侧前扣带皮质似乎是有意识的控制行为，同时，背侧前额叶的激活与注意力功能和反应抑制有关[5-6]。若背侧前额叶损伤导致注意力功能障碍，进一步会导致情绪失调和反应性攻击的风险增加；若背侧前额叶损伤导致反应抑制障碍，会进一步导致个体冲动的表达，出现不和情况的行为和反社会行为[7]。腹侧前额叶包括腹内侧前额叶和眼眶周围的眶额叶，其激活与攻击性行为有重要的关系。同时，眶额叶和杏仁核的相互作用对情绪调节的有效性和攻击性行为的控制至关重要。Coccaro等[8]研究发现，与正常对照组相比，间歇性爆发障碍的患者在观看情绪突出的面孔时，眶额叶激活不足，导致眶额叶和杏仁核的联系减少，更容易出现冲动型攻击。

1.2神经递质5-羟色胺系统是大脑中最广泛且重要的神经递质系统之一，其轴突几乎到达大脑中的每一个区域。5-羟色胺促进前额皮质发育，如眼眶皮质和前扣带皮质，通过作用于这些区域的5-羟色胺受体2来调节和抑制攻击性行为[9]。因此，5-羟色胺不足会导致男性和女性攻击性行为出现的频率增加。大脑中的5-羟色胺水平并不是一成不变的，可以通过富含色氨酸的饮料来提高，也可以通过富含氨基酸的饮料来降低[10]。多巴胺在攻击性行为中扮演重要的角色。目前，通过大量的动物实验发现4种多巴胺通络，包括黑质纹状体、中脑－皮质、中脑边缘和结节－漏斗通路。其中，中脑－皮质通路参与动机、认知控制和情绪反应，中脑边缘通路参与奖赏和动机机制[11]。因此，若多巴胺失调可加大攻击性行为的风险。

1.3神经肽加压素与儿童从属行为和攻击行为有密切的联系。据报道，有攻击性行为的人格障碍患者，其脑脊液内的加压素的浓度与攻击性行为出现的频率呈正相关[12]。催产素不仅与儿童的亲密行为和信任有关，它还可以调控杏仁核的活动，若催产素不足会导致儿童充满敌意、恐惧和不信任，而这些情况可能成为儿童攻击性行为的诱发因素[13]。睾酮也可以通过调节杏仁核来影响攻击性行为[14]。

2儿童情绪调节障碍的攻击性行为常见影响因素

2.1产前因素孕妇在怀孕期间缺乏营养会使儿童行为障碍的风险增加。儿童发育早期缺乏营养，如蛋白质、锌、铁等同样也对儿童有重要的影响。Liu等[15]    研究结果表明，3岁的儿童若缺少营养，在8、11、17岁三个阶段更容易有严重的攻击性行为。孕妇在怀孕期间喝酒和吸烟对儿童的发育和健康有着重大的威胁。Larkby等[16]研究发现，孕妇在怀孕期间少量饮酒，也会增加儿童攻击性行为的风险。Brook等[17]证明孕妇在怀孕期间吸烟可以使儿童攻击性行为的概率大大增加。其机制可能与香烟的烟气中的一氧化碳和尼古丁有关，一氧化碳会损伤子宫内胎儿的基底神经节、大脑皮层和小脑皮层，并且降低去甲肾上腺素水平，尼古丁会导致子宫内胎盘血管收缩，可对胎儿大脑产生严重的危害[18]。

2.2电子产品儿童的神经和突触在3岁前发展非常迅速，视觉皮层、听觉皮层和前额叶皮层的成熟引导年轻大脑的神经网络，并对运动、感觉、认知和情感等具有重要作用[19]。因此，幼儿期是大脑多种功能发育的敏感期，容易受多种因素的影响。目前有大量研究发现，儿童过度看电视会增加攻击性行为、注意力问题和情绪问题的风险[20]。随着当今经济的发展和科技的提高，智能手机随处可见，许多父母在儿童烦躁和哭泣的时候使用智能手机来控制儿童的行为，使其不再吵闹[21]。这种方法在安抚儿童的同时，有一定的负面影响。Lin[19]等为研究智能手机对儿童情绪、行为和语言的影响，通过对161名18~36个月的儿童观察，发现长时间使用智能手机会导致儿童出现情绪问题、注意力问题和攻击性行为等不良影响。

2.3父母行为父母对儿童的发育有着潜移默化的影响。儿童的攻击性行为是由父母间不一致或不恰当的育儿方式促进和维持的。这些育儿方式包括体罚、早期忽视和心里控制等。父母使用体罚是为了纠正或控制孩子的行为，使其感到疼痛而不是伤害。Taylor等[22]研究发现，母亲对3岁儿童使用体罚，即使是轻微的体罚，也会增加儿童的攻击性行为。父母在儿童两岁之前的忽视可能是儿童出现攻击性行为的先兆。Kotch等[23]通过对1318名儿童研究发现，父母对儿童的早期忽视与儿童4、6、8岁之后的攻击性行为关系明显。心理控制是指父母通过约束和操纵儿童的心理和情感的方式来控制儿童，并且对儿童此方面的需求没有反应[24]。目前，大量研究发现父母心理控制行为不仅对儿童的情绪调节有负面影响，还可能促进儿童攻击性行为的发展[25]。同时，父母双方之间使用暴力手段来解决问题会引起儿童攻击性行为的风险增加，这点是毋庸置疑的。

2.4睡眠问题儿童睡眠问题包括夜间醒来和睡前抗拒，可严重影响儿童睡眠质量，使儿童睡眠不足。目前有研究发现，睡眠不足不但会影响儿童和青少年的认知能力，还会增加攻击性行为的风险[26-27]。睡眠问题与攻击性行为之间的关系可能是由于睡眠不足损害前额叶皮质，从而降低了对攻击性行为的抑制[28]。Pakyurke等[29]发现，2名患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的儿童，切除扁桃体后不但改善了他们的夜间睡眠质量，同时也显著降低了他们对同龄人和家庭成员的攻击性行为的频率。

3儿童情绪调节障碍的攻击性行为的主要治疗方法

3.1音乐治疗音乐治疗是一种使用音乐互动作为交流的治疗方法，它被划分为许多不同的理论学派，但可以总结为接受式音乐治疗、创造音乐治疗和即兴音乐治疗三大类。音乐治疗对儿童有重要的作用。Ye等[30]研究发现，音乐治疗可显著减少儿童的攻击性行为并增强儿童自我控制能力。Choi等[31]将48名儿童随机分为音乐治疗的干预组和未治疗的对照组，结果表明，与对照组相比，连续15周、每周两次、每次50min的治疗组使儿童攻击性行为的频率显著降低。音乐治疗涉及由前庭系统进化而来的听觉系统，其中前庭核和耳蜗核投射到网状结构，前庭核也投射到作为前庭、内脏和自主神经汇集点的臂旁核，这有助于引起听觉、肌肉和自主反应，唤起音乐效果。同时，音乐治疗可以激活大脑内广泛的区域，根据音乐治疗的奖赏神经生物学可知，腹侧纹状体中的伏隔核易被激活，且该结构与杏仁核、海马、岛叶、前扣带皮质下边缘区核眶皮质等密切相关，这些区域被认为是情绪和奖励处理的核心结构[32]。因此，音乐治疗可以减少儿童情绪调节障碍诱发的攻击性行为。

3.2沙盘治疗沙盘治疗是一种成熟的心理治疗方法，对儿童有重要作用。它由沙、水、沙盘、微缩模型组成[33]。其中，沙作为儿童最喜欢的材料之一，其流动性和可塑性有利于儿童表达自己的想法，微缩模型象征着语言。在沙盘游戏中，治疗师给患儿营造出一种安全、自由和放松的氛围，让患儿全身心地投入游戏中，同时治疗师注意患儿游戏的行为和内容[34-35]。治疗结束后，治疗师与患儿进行深入的交流，鼓励患儿介绍自己的作品并引导孩子欣赏和探索自己的内心世界。沙盘治疗作为一种非言语的治疗方法，符合儿童从具体思维向抽象思维发展的特点，有助于改善儿童的认知能力，使儿童更好的调节情绪，减少攻击性行为。同时沙盘治疗的本质是游戏，它可以将儿童消极情绪进行合理化的疏导，对儿童有重要的作用。杨玉亭等[36]对3-5岁脑瘫患儿进行沙盘治疗，经过12周的治疗后，患儿的情绪调节障碍和攻击性行为均明显改善。

3.3小儿推拿多年来，大量文献发现小儿推拿对改善儿童便秘和腹泻等胃肠疾病、认知功能、睡眠障碍和厌食症等具有积极的作用[37]。同时，小儿推拿也能促进儿童情绪调节。Field等[38]对轻度和中度压力的小儿推拿进行比较，发现中度压力的小儿推拿可以有效调节情绪。其机制可能为中等强度的推拿可以增加杏仁核、下丘脑和前扣带回的血流量，这些大脑区域与情绪调节有关[39-40]。小儿推拿可以改善情绪调节障碍，从而降低儿童的攻击性行为。Knorring等[41]将4~5岁有攻击性和偏差行为的儿童分为治疗组和对照组，经过一段时间的治疗后，在3个月、6个月、12个月这3个时间点发现，采用小儿推拿的治疗组的攻击性行为显著低于采用讲故事的对照组。

3.4运动治疗自闭症谱系障碍儿童的典型症状之一是情绪调节能力不足，进而诱发攻击性等不良行为。据有关外文文献报道，有些自闭症谱系障碍的患儿在消极或极度兴奋时会出现攻击性行为[42]。运动疗法作为一种简便易行的方法，可以有效改善儿童情绪调节障碍的攻击性行为。Tse等[43]将27名自闭症谱系障碍的儿童分为干预组15例和对照组12例，经过12周的治疗后，采用慢跑干预组的儿童，其情绪调节能力和攻击性行为出现的频率显著改善。运动疗法在此方面的机制可能是运动引起神经递质（血清素、去甲肾上腺素、多巴胺）的释放，从而抑制内部和外部的行为；也可能是运动中释放的内啡咖有助于稳定和调节情绪[44]。此外，应用行为分析和认知疗法已被证明对儿童情绪调节障碍的攻击性行为有效[45]。

4小结与展望

情绪作为连接儿童内部和外部行为的桥梁，是儿童与生俱来的，而情绪调节这种技能需要儿童后天习得，对儿童成长十分重要。产前因素、电子产品、父母行为和儿童睡眠问题会导致大脑皮质功能异常、神经递质和神经肽分泌异常，从而造成儿童情绪调节障碍诱发的攻击性行为，为儿童自身发展及其亲人带来严重的负面影响。随着时代的进步，儿童攻击性行为成为社会各界关注的焦点，康复训练和心理治疗在此方面也取得显著的进展，如对有心理问题的儿童采用沙盘治疗，此方法不仅可以反应儿童的心理问题，还可以将儿童的消极情绪进行疏导；对有精神疾病和精神障碍的儿童采用音乐疗法；小儿推拿和运动疗法等，这些方法可以激活与情绪调节有关的大脑区域和调控神经递质和神经肽的分泌，来降低儿童攻击性行为。但目前国内针对此现象尚未形成一个系统的康复方案，针对个性化问题选择规范化康复治疗将是我们之后的研究重点。儿童的攻击性行为可能代表成长阶段中正常的现象，也可能代表各种精神疾病、精神障碍和心理障碍导致的情绪调节能力不足，无法正常的表达自己的情感和需求，需要家人，医务人员和老师引起足够的重视。

【参考文献】

[1]GirardLC.Concomitanttrajectoriesofinternalising,externalising,andpeerproblemsacrosschildhood:apersoncenteredapproach[J].Researchonchildandadolescentpsychopathology,2021,49(12):1551-1565.
[2]ConnorDF,NewcornJH,SaylorKE,etal.Maladaptiveaggression:withafocusonimpulsiveaggressioninchildrenandadolescents[J].Journalofchildandadolescentpsychopharmacology,2019,29(8):576-591.
[3]TremblayRE,VitaroF,CoteSM.Developmentaloriginsofchronicphysicalaggression:abio-psycho-socialmodelforthenextgenerationofpreventiveinterventions[J].Annualreviewofpsychology,2018,69:383-407.
[4]LiQ,XiaoM,SongS,etal.Thepersonalitydispositionsandrestingstateneuralcorrelatesassociatedwithaggressivechil-dren[J].Socialcognitiveandaffectiveneuroscience,2020,15(9):1004-1016.
[5]TurnbullOH,SalasCE.Theneuropsychologyofemotionandemotionregulation:theroleoflateralityandhierarchy[J].Brainsciences,2021,11(8):1075.
[6]CriaudM,BoulinguezP.Havewebeenaskingtherightquestionswhenassessingresponseinhibitioningo/nogotaskswithfMRIAmetaanalysisandcriticalreview[J].Neuroscienceandbiobehavioralreviews,2013,37(1):11-23.
[7]HwangS,NolanZT,WhiteSF,etal.Dualneurocircuitrydysfunctionsindisruptivebehaviordisorders:emotionalrespon-dingandresponseinhibition[J].Psychologicalmedicine,2016,46(7):1485-1496.
[8]CoccaroEF,McCloskeyMS,FitzgeraldDA,etal.Amygdalaandorbitofrontalreactivitytosocialthreatinindividualswithimpulsiveaggression[J].Biologicalpsychiatry,2007,62(2):168-178.
[9]ManchiaM,CarpinielloB,ValtortaF,etal.Serotonindysfunction,aggressivebehavior,andmentalillness:exploringthelinkusingadimensionalapproach[J].ACSchemicalneuro-science,2017,8(5):961-972.
[10]KlasenM,WolfD,EisnerPD,etal.Serotonergiccontributionstohumanbrainaggressionnetworks[J].Frontiersinneu-502ChineseJournalofRehabilitation,Aug2022,Vol.37No.8roscience,2019,13:42.
[11]CupaioliFA,ZuccaFA,CaporaleC,etal.Theneurobiologyofhumanaggressivebehavior:Neuroimaging,genetic,andneurochemicalaspects[J].Progressinneuropsychopharmacology&biologicalpsychiatry,2021,106:110059.
[12]RosellDR,SieverLJ.Theneurobiologyofaggressionandviolence[J].CNSspectrums,2015,20(3):254-279.
[13]VaeroyH,SchneiderF,FetissovSO.Neurobiologyofaggressivebehaviorroleofautoantibodiesreactivewithstress-relatedpeptidehormones[J].Frontiersinpsychiatry,2019,10:872.
[14]TrifuSC,TudorA,RadulescuI.Aggressivebehaviorinpsychiatricpatientsinrelationtohormonalimbalance(Review)[J].Experimentalandtherapeuticmedicine,2020,20(4):3483-3487.
[15]LiuJ,RaineA,VenablesPH,etal.Malnutritionatage3yearsandexternalizingbehaviorproblemsatags8,11,and17years[J].TheAmericanjournalofpsychiatry,2004,161(11):2005-2013.
[16]LarkbyCA,GoldschmidtL,HanusaBH,etal.Prenatalalcoholexposureisassociatedwithconductdisorderinadolescence:findingsfromabirthcohort[J].JournaloftheAmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry,2011,50(3):262-271.
[17]BrookJS,BrookDW,WhitemanM.Theinfluenceofmaternalsmokingduringpregnancyonthetoddler'snegativity[J].Archivesofpediatrics&adolescentmedicine,2000,154(4):381-385.
[18]NavarreteF,GarcíaGutiérrezMS,GasparyanA,etal.Cannabisuseinpregnantandbreastfeedingwomen:behavioralandneurobiologicalconsequences[J].Frontiersinpsychiatry,2020,11:586447.
[19]LinHP,ChenKL,ChouW,etal.Prolongedtouchscreendeviceusageisassociatedwithemotionalandbehavioralproblems,butnotlanguagedelay,intoddlers[J].Infantbehavior&development,2020,58:101424.
[20]DesmaraisE,BrownK,CampbellK,etal.Linksbetweentelevisionexposureandtoddlerdysregulation:Doesculturematter[J].Infantbehavior&development,2021,63:101557.
[21]FischerGroteL,KothgassnerOD,FelnhoferA.Riskfactorsforproblematicsmartphoneuseinchildrenandadolescents:areviewofexistingliterature[J].Neuropsychiatrie:Klinik,Diagnostik,TherapieundRehabilitation:OrganderGesellschaftOsterreichischerNervenarzteundPsychiater,2019,33(4):179-190.
[22]TaylorCA,ManganelloJA,LeeSJ,etal.Mothers'spankingof3yearoldchildrenandsubsequentriskofchildren'saggressivebehavior[J].Pediatrics,2010,125(5):e1057e1065.
[23]KotchJB,LewisT,HusseyJM,etal.Importanceofearlyneglectforchildhoodaggression[J].Pediatrics,2008,121(4):725-731.
[24]ChenHY,ChengCL.Parentalpsychologicalcontrolandchildren'srelationalaggression:examiningtherolesofgenderandnormativebeliefsaboutrelationalaggression[J].TheJournalofpsychology,2020,154(2):159-175.
[25]TianY,YuC,LinS,etal.Parentalpsychologicalcontrolandadolescentaggressivebehavior:deviantpeeraffiliationasamediatorandschoolconnectednessasamoderator[J].Frontiersinpsychology,2019,10:358.
[26]MadridValeroJJ,OrdoanaJR,KlumpKL,etal.Childrensleepandantisocialbehavior:differentialassociationofsleepwithaggressionandrulebreaking[J].Journalofabnormalchildpsychology,2019,47(5):791-799.
[27]VanVeenMM,LancelM,BeijerE,etal.Theassociationofsleepqualityandaggression:Asystematicreviewandmeta-a-nalysisofobservationalstudies[J].Sleepmedicinereviews,2021,59:101500.
[28]KamphuisJ,MeerloP,KoolhaasJM,etal.Poorsleepasapotentialcausalfactorinaggressionandviolence[J].Sleepmedicine,2012,13(4):327-334.
[29]PakyurekM,GutkovichZ,WeintraubS.Reducedaggressionintwoinpatientchildrenwiththetreatmentoftheirsleepdisorder[J].JournaloftheAmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry,2002,41(9):1025.
[30]YeP,HuangZ,ZhouH,etal.Musicbasedinterventiontoreduceaggressivebehaviorinchildrenandadolescents:Ameta-analysis[J].Medicine,2021,100(4):e23894.
[31]ChoiAN,LeeMS,LeeJS.Groupmusicinterventionreducesaggressionandimprovesselfesteeminchildrenwithhighlyaggressivebehavior:apilotcontrolledtrial[J].Evidencebasedcomplementaryandalternativemedicine:eCAM,2010,7(2):213-217.
[32]FreitasC,ManzatoE,BuriniA,etal.Neuralcorrelatesoffamiliarityinmusiclistening:asystematicreviewandaneuroim-agingmeta-analysis[J].Frontiersinneuroscience,2018,12:686.
[33]李恩耀，原丹，赵鹏举，等．沙盘游戏联合综合干预治疗儿童孤独症的效果观察[J].中国康复，2019,34(02):78-81.
[34]TanJ,YinH,MengT,etal.Effectsofsandplaytherapyinreducingemotionalandbehaviouralproblemsinschoolagechildrenwithchronicdiseases:Arandomizedcontrolledtrial[J].Nursingopen,2021,8(6):3099-3110.
[35]李国凯，葛品，刘桂华，等．融合团体箱庭疗法对Asperger综合征儿童的疗效[J].中国当代儿科杂志，2019,21(03):234-238.
[36]杨玉亭，张际，余文玉，等．沙盘游戏疗法在脑瘫儿童心理康复中的应用[J].第三军医大学学报，2011,33(24):2603-2606
[37]ChenSC,YuJ,YuenSC,etal.Massagetherapyininfantsandchildrenunder5yearsofage:protocolforanoverviewofsystematicreviews[J].Systematicreviews,2021,10(1):127.
[38]FieldT.Massagetherapyresearchreview[J].Complementarytherapiesinclinicalpractice,2014,20(4):224-229.
[39]LindgrenL,WestlingG,BrulinC,etal.Pleasanthumantouchisrepresentedinpregenualanteriorcingulatecortex[J].NeuroImage,2012,59(4):3427-3432.
[40]OuchiY,KannoT,OkadaH,etal.Changesincerebralbloodflowundertheproneconditionwithandwithoutmassage[J].Neuroscienceletters,2006,407(2):131-135.
[41]KnorringAL,SoderbergA,AustinL,etal.Massagedecrea-sesaggressioninpreschoolchildren:along-termstudy[J].Ac-tapaediatrica(Oslo,Norway:1992),2008,97(9):1265-1269.
[42]BaptistaJ,SampaioA,FachadaI,etal.Maternalinteractivebehavioursinparentingchildrenwithwilliamssyndromeandautismspectrumdisorder:relationswithemotional/behaviouralproblems[J].Journalofautismanddevelopmentaldisorders,2019,49(1):216-226.
[43]TseACY.Briefreport:impactofaphysicalexerciseinterventiononemotionregulationandbehavioralfunctioninginchildrenwithautismspectrumdisorder[J].Journalofautismanddevelopmentaldisorders,2020,50(11):4191-4198.
[44]MehrenA,ReichertM,CoghillD,etal.Physicalexerciseinattentiondeficithyperactivitydisorder-evidenceandimplicationsforthetreatmentofborderlinepersonalitydisorder[J].Borderlinepersonalitydisorderandemotiondysregulation,2020,7:1.
[45]LeeAH,DiGiuseppeR.Angerandaggressiontreatments:areviewofmetaanalyses[J].Currentopinioninpsychology,2018,19:65-74.