自闭症儿童技能倒退现象研究进展

成慧  董献文  李立国  赵鹏举 寿记新  赵永红 综述李恩耀

审校(郑州大学第五附属医院儿童康复科河南  郑州  50052)

[摘 要] 自闭症谱系障碍是一种儿童早期发病的严重神经发育障碍性疾病临床特征主要表现为社交障碍、刻板行为、兴趣狭窄和感知觉方面的异常。研究发现自闭症儿童会出现技能倒退现象该文对倒退型自闭症概念、患病率、病因学、临床特点及      预后等进行了综述。

[关键词] 自闭症; 技能倒退; 综述

中图法分类号:R496文章编号:1009-5519(2021)12-2037-03文献标识码:A

基金项目:河南省科学技术厅 2019年科技发展计划项目(192102310366);河南省卫生健康委员会医学教育研究课题(wjlx2015096);河南省郑州市卫生健康委员会协同创新重大专项项目。通信万作方者数据

前言

自闭症谱系障碍(ASD)是一种起病于儿童早期的严重神经发育障碍性疾病临床特征主要表现为社交障碍、刻 板行为、兴 趣狭窄和感知觉方面异常。ASD的行为征兆通常被概念化为以下 2种方式其一为早期发作模式即儿童在生命早期表现出社交和沟通发展的延迟与偏离;其二为倒退模式即儿童在生长发育早期技能发展基本符合预期而在某个时期突然或逐渐出现大幅下降或丧失[1]。长期以来人们一直认为大多数自闭症儿童表现出早期发作模式但最近的研究表明倒退模式的发生频率更高[2-7]。有研究还发现了第 3种发作模式即发育停滞或出现“高原现象”[5]其特征是完整的早期技能无法进步或转化为更高级的发育。这种发作模式与技能倒退不同 因为患儿不会失去获得的技能而是无法获得预期应获得的新技能。

倒退型自闭症儿童在生长的第一个  1~ 2年里是正常发育随后是先前获得技能的突然或逐渐丧失。在自闭症患儿中典型倒退的技能是语言和(或)社会沟通能力。自闭症诊断访谈量表修订版(ADI-R)是帮助描述技能倒退特征的常用工具包括关于技能倒退的具体问题和指导[8]。

1倒退型自闭症与儿童瓦解型精神障碍(CDD)

自闭症儿童的技能倒退通常被认为涉及  15~ 30个月龄的技能丧失与 CDD 的技能显著丧失不同。CDD涉及 2~10岁儿童的多个领域技能快速丧失包括语言、社交技能、游戏、适应行为、肠道或膀胱控制 以及运动技能。估计每 10万名受试者中就有 1.7例发生这种情况而且还没有发现共同的病因[9]。CDD 与自闭症有重叠之处这是因为人们关注社交技能问题以及受限或重复性行为的产生而这些行为往往伴随着运动和如厕技能的退化而被诊断为 CDD。然而与自闭症相比CDD发生频率不高[10]。在《精神障碍诊断与统计手册(第  5版)》中CDD与其他各种诊断类别一起被归入更大的  ASD 描述中从而巩固了技能倒退与自闭症之间的关系[11]。

2倒退型自闭症的患病率

一篇包括 85项研究的荟萃分析显示倒退型自闭症在自闭症中的发生率为 32.1  平均衰退开始年龄为 1.78岁不同类型自闭症儿童出现技能倒退的概率不同[7]。在技能倒退风险方面男生与女生无显著差异[712]。技能倒退在任何特定的社会经济群体中 均是不常见的。有一种假说认为技能倒退的年龄取决于大脑成熟阶段和发育水平而不是实际年龄[12]。在技能倒退现象的研究中父母参与的 ADI-R等方法为主的回顾性研究仍不能反映技能倒退的全貌而前瞻性研究则能够捕获更早、更渐进、更细微的变化这些变化可能不太容易被父母观察到[13-15]。回顾性方法和预期性方法之间的一致性仅在技能倒退后期最 为常见且这种一致性更为剧烈或严重而且涉及诸如语言等明确定义的技能丧失。自闭症儿童比患有 其他特发性发育状况(如特定语言障碍和发育迟缓) 儿童的回归主流社会的发生率更高[9]。关于技能倒 退现象的方法学研究将是未来极有潜力的研究方向。

3倒退型自闭症病因研究进展

到目前为止涉及倒退型自闭症病因的研究大多数都是基于横向关联。有研究检查了麻疹腮腺炎和风疹疫苗接种及胃肠道问题和线粒体疾病之间的潜在关联[16]。这些研究都没有发现足以区分倒退型和非倒退型自闭症儿童亚群的风险因素在确定潜在原因方面也未取得相关成效。然而在一项针对儿童肠道菌群的研究中发现自闭症儿童与健康儿童肠道微生物存在一些差异:自闭症儿童门水平的放线菌、变形菌及类水平的放线菌、杆菌、丹毒和 γ-变形菌比例更高且变形杆菌水平增高只存在于倒退型自闭症患儿;棒状杆菌和梭状芽孢杆菌水平仅在非倒退型自闭症儿童中较高而变形杆菌、热放线菌和肠球菌水平仅在倒退型自闭症患儿中较高[17]。这表明自闭症儿童的技能倒退可能与肠道菌群的变化存在一定关联。研究表明免疫因素可能在一些自闭症儿童的技能倒退中起一定作用[18-19]。

关于癫痫与自闭症儿童技能倒退现象的关系已经有了实质性的探索但研究结果并不一致。有研究指出大 多数智商低于  70合 并发作性癫痫的儿童 (90  )出现技能倒退[20]。有学者发现癫痫活动增加与技能倒退有关[21]。自闭症儿童的技能倒退可能与癫痫和非典型癫痫样脑电图有关[22]。目前这一领域还远未找到精确的生物标志物。无创成像可能为更好地理解神经生物学途径提供了机会[23]。然而倒退型自闭症儿童与非倒退型自闭症儿童患有发作性癫痫的风险无显著差异[24]。其他研究也未发现自闭症合并癫痫和技能倒退之间的联系[14]。有研究发现与非倒退型自闭症相比倒退型自闭症儿童后扣带回的体积増大但脑体积改变是否与孤独症严重程度之间存在关联尚未证实[25]。该研究还发现儿童的家庭环境及躯体疾病可能与其技能倒退发生有关。

在自闭症的发病机制中有人提出促炎性疾病及神经发育早期黏附分子改变的因素可能在倒退型自闭症的病理、生理学中发挥重要作用。有研究分别对非倒退型与倒退型自闭症儿童及正常发育儿童的血浆分子[如组织蛋白酶、白细胞介素(IL)-1β、IL-6、IL- 8、神经细胞黏附分子(NCAM)、神经生长因子(NGF)等]进行分析时发现自闭症儿童血浆 NGF水平明显高于正常发育儿童非倒退型自闭症儿童血浆 NCAM 水平低于正常发育儿童而 NGF水平高于正常发育儿童[26]。提示自闭症的差异可能与不同的病理、生理机制有关。在倒退型自闭症和非倒退型自闭症中一些黏附分子和 NGF的差异可能与突触发生有关。

目前人们提出了许多理论来帮助解释自闭症儿童的技能倒退现象如自闭症儿童的技能倒退可能发生在特定的基因亚群这看起来合乎逻辑但还未发现倒退型与非倒退型自闭症儿童之间存在基因差异[27]。一项研究发现多元家庭中自闭症儿童出现技能倒退的风险与单亲家庭中的自闭症儿童相似如果区域而右楔前叶仅在倒退型自闭症儿童中是中心区域。右楔前叶可能在自闭症儿童的技能倒退中起重要作用并与自闭症的严重程度有关。

4倒退型自闭症病临床特点

自闭症儿童语言倒退发生率为  24.9  语言/社交发生率为 38.1  混合倒退发生率为  32.5  未定型的倒退发生率为  39.1  [7]。交流能力是目前倒退型自闭症中丢失或减少的最常见技能[32]。有研究表明与非倒退型自闭症儿童相比倒退型自闭症儿童 更容易出现认知缺陷而 且自闭症症状水平也更高[33-34]与最近一项为期 2年的研究[23]一致。倒退型自闭症儿童在智力功能障碍、语言发展障碍和自闭症严重程度方面更明显从相对正常的功能水平倒退的儿童和已经遭受某种功能损伤的儿童之间无显著差异[23]。研究发现ASD 儿童语言倒退的发生和随后社交技能的发展障碍有关这可能是倒退型自闭症较非倒退型自闭症严重的原因[35]。训练、父母陪伴有助于 ASD儿童技能丧失后的重获[25]。

5倒退型自闭症儿童的预后

关于经历技能倒退的自闭症儿童是否比没有经历技能倒退的儿童有更好或更坏的长期结果相关研究结果好坏参半。一些研究指出经历技能倒退自闭症儿童和未经历技能倒退自闭症儿童无显著差异[6];其他更多研究发现倒退型自闭症儿童在诸如语言、共同病态精神病理学、适应功能、具有挑战性的行为 和社会技能等方面比同龄儿童有更多的障碍[24]。

6小结

关于倒退型自闭症的研究是否存在明确的自闭症儿童退化亚型尚待求证。自闭症儿童出现退化的可能原因及预后情况现有的研究包括早期发育的前瞻性研究都无法提供明确答案。研究自闭症儿童的技能倒退现象并不是只对自闭症进行分类诊断而 是提供一个重要的新框架从中找到自闭症儿童技能倒退的病因及可能的干预措施。

参考文献

[1]OZONOFFFFSIosifAM.Changingconceptualizationsofregression:whatprospectivestudiesrevealabouttheonsetofau- tism spectrum  disorder[J].NeurosciBiobehavRev2019100:ASD新生儿有患倒退型自闭症的哥哥或姐姐其患倒退型自闭症的风险不会增加。另一项研究发现对于患有倒退型和非倒退型自闭症儿童的父母其泛自闭症表型发生率是相似的[28]。到目前为止所有建议的

2   BRIGNELLAWILLIAMSKPRIORMetal.Parentreportedpatternsoflossandgainincommunicationin1-to2-year-oldchil- drenarenotuniqueto autism  spectrum  disorder[J].Autism201721:344-356.神经生物学理论很多都是基于神经影像学的发现 都不能完全解释倒退型自闭症[29-30]。新的计算机模

3型理论正在出现最近的一项对弥散张量成像数据的图论分析表明倒退型与非倒退型自闭症儿童的全局和局部属性无显著差异[31]。基于区域程度或区域效率倒退型。