表达性艺术治疗结合家庭康复管理对改善自闭症儿童社交技能的个案研究

李娜1
                    (1.安徽广播影视职业技术学院艺术设计学院,安徽合肥230601)
                

【摘要】：解决社交障碍是自闭症儿童康复过程存在核心内容，本研究选取1名轻度社交障碍的自闭症患者小明为研究对象，采用表达性艺术治疗结合家庭康复管理模式进行干预治疗，使用跨行为多探测实验设计，探讨受试者在打招呼、主动加入活动、与人分享的外显变化特征。研究表明：小明目标行为在干预期以后效果明显提升，并在维稳期未出现明显衰变，在类化期适应社会表现技能方面与基线期得到较好泛化。
【关键词】：表达性艺术治疗家庭康复管理自闭症儿童社交技能
中图分类号：G76文献标识码：A文章编号：2095-3712(2023)09-0116-05

基金:2022年度安徽省高校省级质量工程产教融合实训基地项目“安徽广播影视职业技术学院人物形象设计专业智能化造型产教融合实训基地”(2022cjrh008)
作者简介:李娜，安徽广播影视职业技术学院艺术设计学院，讲师。

引言

党的二十大提出，强化学前教育、特殊教育的普惠发展[1],这是重要的教育战略决策，为特殊教育发展指明了方向。《“十四五”特殊教育发展提升行动计划[2021]60号》指出，推进特殊教育拓展融合提升，“一人一案”提高残疾儿童义务教育普及水平，推动特殊教育向两端延伸发展。[2]自闭症是儿童常见的精神及行为障碍性疾病，主要表现为语言发育障碍、行动迟缓、兴趣刻板、社交功能障碍等。2022年4月2日发布的《中国孤独症教育康复行业发展状况报告·IV》显示，全球自闭症发生率正以可怕速度全面递升，2012—2018年，美国自闭症增长率在 56.8%,而我国依据保守数据估计发生率也在1%,在1000万孤独症患者中有200万是儿童群体。[3]孤独症儿童神经类型具有多样性特征，临床心理学家针对不同病理机制和严重程度制订不同的治疗方案，比如中西医疗法、饮食疗法、高频音乐疗法、心理疗法等都有不错的疗效。有研究表明表达性艺术治疗是现在较为突出的一种疗法，表达性艺术治疗能提高自闭症患者的语言、运动和社交技能的自主性。[4-6]家庭康复管理是对患有慢性疾病或身心健康发生障碍的人，通过生活管理手段，洞察和了解病人需要，提高患者再适应社会的能力，达到身体、心理和社会适应全面康复的目的，使患者获得最大限度的恢复，挖掘他们的潜能和特殊技能。表达性艺术治疗与家庭康复管理协调已在髋关节置换术、脑卒中等疾病中取得较好疗效[7-8],在自闭症儿童情绪改善、病情转好方面取得一定积极效果。[9]本研究将表达性艺术治疗结合家庭康复管理运用到儿童自闭症患者个案治疗中，以期为社交技能缺陷轻度自闭症患者临床治疗提供实践参考和选择依据，对培智学校资源优化配置具有借鉴意义。

一、研究对象与方法

(一)研究对象
小明(化名),男，2015年4月出生，现就读于社区公立幼儿园。小明具体情况如下：家庭成员主要是爸爸、妈妈，爸爸是自由职业者，妈妈是某高职院校艺术教师，经济基础良好，家庭关系和谐，独子，平时生活起居、学习等大部分由妈妈负责，父母很关心小明的教育和健康。2021年10月，父母发现其在社交方面存在明显问题，表现为不能正视对方交流，沉默寡言，主动性交流很少。经咨询三级精神病医院儿童心理咨询专家，采用儿童自闭症评定量表第二版(CARA-2)进行评估，由父母代为填写，评分诊断分数为32分(30—35为轻度自闭)。主治医生了解了家庭背景和小明具体行为表现后，经家长同意，采用表达性艺术治疗结合家庭康复管理进行干预。小明的情况如下：在认知方面，观察力和注意力正常，具有基本的辨识事物和记忆能力；在感官方面，各功能良好无异常；在行为动作方面，能够进行正常的运动行为，如跑、跳、投等粗大动作和书写、绘画、串珠等精细任务；在沟通方面，能进行正常口语表达和语言理解能力，但很少主动表达自己的需要，主动性口语比较少，很少主动和他人打招呼，遇到不熟悉的人喜欢躲藏，与熟人交流喜欢低头或转头，不敢正视，对家长比较顺从；在情绪方面，情绪比较平缓，但遇到与自己意愿不符时会躺在地上或大哭；在社交方面，不善于融入同伴群体或主动找同伴玩耍，喜欢独处看书。依据小明的自闭症表现为社交方面障碍，结合表达性艺术治疗与家庭康复管理的研究成果，此方法符合本次实验研究标准。
(二)研究方法
本研究采用表达性艺术治疗结合家庭康复管理的疗法进行干预。表达性艺术治疗采用团体治疗干预形式，时间为每周一、周三、周五的晚上7点到8点半，每次90分钟，连续3个月。地点为治疗医院的活动干预中心。具体内容如下。(1)沙盘游戏：心理治疗师通过创设环境，引导小明参与完成沙世界，消减隔阂，激发兴趣，引导思考，为后续活动作铺垫。(2)绘画艺术：由治疗师设置主题，如我的爸爸妈妈、我的未来是什么样等，通过画画的形式让小明将自己的内心表达出来，同时用语言和家长、同伴、治疗师进行分享，增强自我表达能力和父母之间的感情。(3)影像艺术：要求小明到大自然中用手机拍摄照片，寻求在自己作品中最好的照片向同伴展示并分享增加社会认知和人际融合能力。(4)形体表演：为小明提供各种服装，让小明根据自己对审美的理解，在治疗师和家长的帮助下，完成T台秀表演，感受社会对行为表现的认可。表达性艺术治疗与家庭康复管理间隔执行，周日不组织与干预方案类似的活动，以小明喜欢的读书、家庭作业等活动为主。家庭康复管理具体方案如下。(1)日常生活管理：在保证正常健康饮食的基础上尽量满足小明的饮食偏好，保证营养供给和自身免疫力提升；开展亲子体育活动，时长为1个小时，如一带一亲子跳绳；合理安排作息时间，保证9点半之前就寝。(2)心理沟通：每日睡前，妈妈与小明进行沟通交流，引导小明回顾日常行为表现和内心需要表达。(3)环境优化：布置舒适的家庭环境，可以设置动物世界乐园、读书角等，满足小明喜好。(4)加强社交活动：为小明创造机会多与人沟通，如多带小明到动物园、游乐场等玩伴较多的环境，父母用语言鼓励和实践引导，让小明与他人共同玩耍。家庭康复管理的执行时间为每周二、周四、周六。
(三)研究设计
为探讨表达性艺术治疗结合家庭康复管理疗法对小明社交技能的干预效果，本研究采用跨行为多探测实验设计，采用自编的“目标行为评分表”对小明“打招呼”“主动加入活动”“与人分享”这三个目标进行显性评量，对小明爸爸进行培训，由爸爸负责观测小明在基线期、干预期、维稳期和类化期的变化。(1)基线期：此阶段为小明不进行治疗方案的干预介入时期，小明爸爸作为观察者，对小明的行为目标进行评价，尽可能避免有意识的心理偏向，保持中立态度，尊重客观事实。“打招呼”评价指标如下：①不同场合下能否作出正确反应；②打招呼是否有逃避行为；③打招呼是否有眼神注视；④是否能够用搭档语言进行表达。“主动加入活动”的评价指标如下：①能否恰当主动加入团体行动；②是否能用口语主动询问加入团体行动；③是否能够正视同伴的回应，没有不良行为或情绪；④询问表情恰当。“与人分享”的评价指标如下：①是否能积极口语咨询，邀请他人一起参与活动；②分享时的表情是否恰当；③能否有恰当的肢体语言；④能否正确回应别人的感谢。运用李克特5级评分法进行打分，5个等级为：非常好=5,好=4,一般=3,差=2,非常差=1,计算出因变量目标行为的得分，时间为1个月，观察评分次数为1次/周，共4次，如果小明测量结果变化波动较大，则继续观察，直到稳定平稳。(2)干预期：将本研究的治疗方案纳入实验过程，家庭康复管理主要由妈妈主导，爸爸配合研究者采用“实验方案介入完整性检验表”每周一次测量。爸爸在每次表达性艺术治疗后进行测评打分，计分方式同基线期，时间为3个月，共12次。(3)维稳期：此阶段停止本研究干预方案，为期1周的观察，评价方式与前期一样，时间为每2天一次，共3次。评价其因变量的变化趋势，分析小明的维持效果，当指标取向平稳，则进行下一时期实验，如果不平稳，则继续观察。(4)类化期：此阶段将小明带入自然环境，评价其目标行为，时间为1个月，每周1次，共4次，评分方式与前期一致。采用自编的“治疗干预研究社会效度调查问卷”对妈妈进行访谈，了解治疗方案对小明有效性的评价。这样可以达到从三个角度探测干预方案对小明康复效果影响的目的。
(四)数据处理方法
本研究采用自编的“目标行为数据统计表”进行数据收集，运用EXCEL对数据进行视觉化分析，主要指标包括水平(平均值M)、趋势(标准差，SD)、波动幅度(变化范围，R)、即时效应和非重叠比率(PND)。

二、结果与分析

(一)行为目标描述性结果
1.目标行为总体表现情况
由图1可以看出，小明在基线期目标行为总体表现很低(M=3),未有趋势变化(SD=0.00),周次表现未有波动(R=3-3)。经过本研究干预方案的干预，社交技能呈上升趋势，干预取得一定的成效，干预期平均值(M=8.68)、标准差(SD=2.99),这说明小明的社交技能在干预期呈现显著性提升，波动范围(R=4-14)与基线期相比存在较大波动。干预期与基线期的PND值为100%,说明本研究干预方案与目标行为之间存在较好的社会功能。维稳期平均值(M=13.5)、标准差(SD=0.58)、呈显著性提升，波动范围(R=13-12)显示，存在不太明显波动，与干预期相比有所下降。干预期与基线期的PND值为100%,说明小明目标行为得到较好维持，可以进行下一时期的实验。类化期平均值(M=12.25)、标准差(SD=0.50)、波动范围(R=12-13),类化期与基线期的PND值为100%,与维稳期相比，未呈现显著性差异，说明小明经过干预和维稳后，社交技能泛化取得较好效果。总体而言，艺术表达治疗结合家庭康复管理的干预对小明的社交技能提升效果显著。
图1 目标行为总体表现
2.打招呼目标行为情况
由图2可以看出，基线期小明保持较低水平，小明在基线期打招呼行为几乎没有(M=1),未有趋势变化(SD=0.00),周次表现未有波动(R=1-1),几乎没有打招呼行为。经过本研究干预方案的干预，小明的打招呼行为质量整体呈上升趋势，取得一定的成效，干预期平均值(M=3.25)、标准差(SD=1.22)与基线期相比，呈显著性提升，波动范围(R=2-5)存在较大波动。干预期与基线期的PND值为100%,说明干预方案对打招呼行为有明显作用。维稳期平均值(M=4.50)、标准差(SD=0.58)呈显著性提升，波动范围(R=5-4)存在较小波动，与干预期相比有所下降。干预期与基线期的PND值为100%,说明打招呼行为得到较好维持，可以进行下一时期的实验。类化期平均值(M=4.25)、标准差(SD=0.50)、波动范围(R=4-5),类化期与基线期的PND值为100%,与维稳期相比，未呈现显著性差异，说明小明经过干预和维稳后，打招呼行为取得较好的效果。图2 “打招呼”总体表现
3.主动加入活动情况
由图3可以看出，小明在基线期几乎没有主动参加过活动(M=1.00),未有趋势变化(SD=0.00),周次表现未有波动(R=1-1)。在干预期，小明主动参加活动的次数呈缓慢增加趋势。干预期平均值(M=2.43)、标准差(SD=1.36),与基线期相比，呈现显著性差异，波动范围(R=1-5)存在较大波动。干预期与基线期的PND值为100%,说明干预方案对小明主动加入活动有明显作用。维稳期平均值(M=4.00)、标准差(SD=0.00)、波动范围(R=4-4)呈显著性提升，与干预期相比有所下降，但是不明显。干预期与基线期的PND值为100%,说明主动加入行为得到较好维持。类化期平均值(M=4.00)、标准差(SD=0.00)、波动范围(R=4-4),类化期与基线期的PND值为100%,与维稳期相比，未呈现显著性差异，说明小明在主动加入行为得到较好改善。图3 “主动加入行为”总体表现
4.与人分享情况
由图4可以看出，小明在基线期几乎没有与人分享的行为(M=1.00),未有趋势变化(SD=0.00),周次表现未有波动(R=1-1)。在干预期，与人分享活动呈现缓慢增加趋势，干预期平均值(M=2.64)、标准差(SD=0.92)与基线期相比，具有显著性差异，波动范围(R=1-5)存在较大波动。干预期与基线期的PND值为100%,说明干预方案对小明的与人分享行为有明显作用；维稳期平均值(M=4.00),标准差(SD=0.00),波动范围(R=4-4)呈现显著性提升，与干预期相比有所下降，但是不明显，干预期与基线期的PND值为100%,说明与人分享得到较好维持。类化期平均值(M=4.00)、标准差(SD=0.00)、波动范围(R=4-4),与维稳期相比，差异不显著，类化期与基线期的PND值为100%,说明小明与人分享行为得到很好提升。图4 “与人分享”总体表现
(二)干预结果分析
本研究结果表明，通过干预，小明的社交能力得到提升，并得到很好维持，泛化到社会各种情境中。
表达性艺术治疗结合家庭健康管理干预的有效性主要体现在四个方面。
第一，社会趋向动机的提升。
爱玩是儿童的天性，在干预环节中，儿童参与动机是至关重要的。在设计干预环节时，干预者首要考虑的是儿童的积极性和参与度。表达性艺术治疗的各个环节需要心理治疗师引导儿童积极参与。小明需要注意力高度集中与同伴进行互动，小明还需要观察同伴的反应。同时，活动中小明也会渴望得到一定奖励，奖励可以激发小明融入社会的动机，增强自信心和自我表达的意愿。例如，沙盘游戏，小明与其他同伴互动完成任务，存在交流和沟通，感受到了自我价值。
第二，社会认知的提升。
通过家庭康复管理，小明有更多机会接触社会和大自然，了解社交规则，个体与自然的关系，理解社会交往内涵，意识到社交礼仪的重要性。通过亲子游戏，小明可以感受家庭亲情，体会爱的归属感，减少人际交往的社交紧张。通过影像艺术表达，小明提升了思考和探索意识，这进一步促进了小明的社交主动性。
第三，社会沟通的提升。
通过与家长的睡前聊天，要把自己想法完美表达，锻炼语言组织和思维能力。通过形态表演，肢体表达内心需求和渴望，提升自我效能，反过来促进小明沟通能力提升。
第四，自我调控的提升。
表达性艺术治疗结合家庭健康管理干预对孤独症患者的治疗要特别重视语言与行为的一致性。在小明完成绘画艺术分享为什么的理由时，要将内心语言与实践行动相关联，将语言中枢神经系统和肌肉神经系统相协调，对自己行为进行抑制性调控。同时，接受同伴的提问锻炼了小明的自我注意能力。
本研究发现，在干预后期(10—12周),小明的三种行为目标表现提升不是太明显，波动较小。这可能是因为小明熟悉了干预方案，对表现行为进入惯性思维，缺少思维的灵活性，这也与孤独症儿童行为刻板有关。这一发现与Boudrecau[10]和Fragale[11]早期采用视频技术干预自闭症患者治疗效果相一致。
(三)干预效果的社会效度分析
通过自编的“治疗干预研究社会效度调查”问卷对小明的妈妈进行调查统计，结果表明，妈妈在治疗方案的接受性(4.7)、适用性(4.8)和满意度(4.9)方面分值较高。访谈小明的妈妈可知：小明在打招呼方面显著改善，遇到老师或同学能主动打招呼，而且语言不死板，眼神没有逃避，别人与小明打招呼他也能微笑面对并用恰当语言回复；小明课后能主动要求同学和自己玩耍，能用语言沟通加入其他玩伴游戏中，当遭到拒绝时，没有表现出极端行为和情绪问题；晚上睡觉前能积极和妈妈分享白天发生的事情，并表达自己的观点。整体而言，小明妈妈对该干预方案有很高的接受性和满意度。

三、结论

第一，社交技能缺陷是孤独症儿童常见的一种伴随性症状，直接影响儿童的语言表达、社会交往和情绪控制等。表达性艺术治疗结合家庭健康管理干预的效果如下：减轻患者社会交往过程中的焦虑、紧张，甚至是恐惧感；增强家庭成员之间爱的归属感，提升安全观；提升自我表现动机和表达能力，增强患者自信心和自我效能感；团体游戏提升自我存在感、注意力、审美能力和自我调控能力。这与表达性艺术治疗促进自闭症患者康复的研究结果一致。
第二，表达性艺术治疗结合家庭健康管理干预在即刻获得、维持和类化成效方面效果显著，具备较好的社会效应，这与禄晓平等人的研究成果相一致。[12]

四、研究优势与不足

(一)研究优势
本研究采用两种方式的融合干预，发挥家庭在康养方面的作用，体现“健康中国”背景下“家校社”联动机制在提高全民健康中的优势，可以减轻家长的焦虑感，帮助家长摆脱在疾病面前“心有余而力不足”的困境。为孤独症融合教育提供医疗方案支持，“轻中度特殊儿童多被安置在普通学校就学，而培智学校以中重度儿童为主”[13]。让更多的患者回归家庭，一方面减轻“连带污名”带来的家长心理压力，另一方面可以促进其融入正常生活，提高家庭生活质量。
(二)研究不足
在研究设计上，本研究采用爸爸作为评价主体，采用观察者评分模式，尽管爸爸接受培训后尽可能地避免主观偏向，但也可能无意识带入偏差。以后可以采用事件记录法以次数为记录点或多人评价方式进行，提高研究的信度和效度。

参考文献
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