【KennethBarish专栏】儿童良性和病理发展模型简要回顾：负性情绪及其相关负性思维和行为模式持续儿童病理发展的原因

童年期良性和病理性发展的综合理论认为，病理性发展是负性情绪在儿童心理长期活跃，以及与负性情绪相关的思维和行为模式(特别是持续的要求和回避)持续存在的结果。在我用更多的临床细节，对与生理上的风险和脆弱性有关、可能最终导致童年期和青春期病理性结果的情绪过程做进一步描述之前，我将对现有的童年期病理发展模型做一个简要回顾，记下它们的优点和缺点。

第一代儿童精神分析师认为，儿童心理病理是由于心理冲突所致，表现为神经症症状。很快，之后的理论对这一早期精神分析理解做了补充，那就是病源发展模型——儿童没能够沿着正常的心理发展轨迹取得预期的进展(比如，从依赖发展到相对自我依赖,A.Freud,1974)。

在另一条研究路径上，经过修正和改进的相对简单的儿童心理病理行为模式也被提出。最近，认知模型得到了发展，该模型认为儿童的情绪和行为问题是特定认知扭曲、缺陷及适应不良的信念所致。尽管不同模型对心理发展和心理病理在理解上存在显著的理论和临床差异，我们发现还是有一些共同点——发展理论维恩图中的重叠区域。当代病理性心理发展模型越来越关注儿童的情感调节能力，认为这种能力是良好行为和情绪调节的关键因素。

精神分析理论:经典模型

精神分析对儿童心理病理的理解源于弗洛伊德提出的经典理论，特别是小汉斯的案例(1909)。大概20年后，在《抑制、症状与焦虑》(1926)一书中，弗洛伊德再次回顾了这一理论。有关心理冲突的精神分析理论为正常和病理性发展提供了一个理解视角，直至今天，也仍然是儿童心理病理的主要理论模型。我会简要介绍这一经典理论，同时表达我的欣赏和提出批评意见。

经典模型认为，儿童的症状来自内心的冲突和妥协。儿童冲突的结果不论是以症状的方式呈现，还是成为性格特点，都是某种抑制——对儿童好奇心、竞争性和自我主张的抑制。这些儿童大多害怕暴露自己的愤怒、攻击性或“坏”。他们也许害怕会因为他们所认为的坏或难以接受的想法(比如对父母、兄弟姐妹的憎恨或嫉妒的感觉)而受到惩罚，无法直接表达愤怒和反抗，因而用伪装的方式表达这些感觉，比如经常躯体不适，或在梦中表达。

在这一模型中，治疗过程被认为是解决内心冲突的办法——解开局限的防御和回避，减轻非理性的焦虑和内疚，促进更高的情绪表达自由度。这些治疗性手段，解释、教育和消除疑虑的巧妙结合，其基本目标是扩展儿童对那些他认为坏或者无法接受的想法和感觉的意识觉察和接纳程度，从而让正常的好奇心及自我主张能重新出现，取代限制性的症状和抑制。

在一篇20多年前发表的文献回顾中，夏皮罗和埃思曼写道，这一基本的儿童心理病理和治疗的心理动力学模型中包含“抓住了整整一代治疗师的想象力”的“治疗性的核心目标”。

在我看来，有关童年期的经典精神分析心理学，对我们理解正常心理发展有重要贡献，特别是在理解儿童的道德发展，即儿童内心世界中对好坏、顺从、儿童与权威的关系的理解与感受方面。儿童的道德发展是每个儿童性格和身份感形成的核心要素。

经典理论中有关心理冲突部分独特的杰出贡献在于提出了妥协形成原则:它认为所有的症状，或者说所有的心理活动，实际上都是多因素决定的，都是儿童相互冲突的动机的产物。儿童的行为，比如尝试调整他对爱和肯定的追求、他的攻击性和嫉妒、他的良知的需求，以及他保持安全感和自尊的需求，无论是正常的还是症状性的，都反映了有冲突的需求和愿望的表达。我相信，从这个角度来看，经典精神分析模型是正确的。潜意识冲突理论，特别是防御这一基本概念，让我们可以理解伪装的情绪、需求、欲望的表达，这些往往是儿童临床表现的一部分。

精神分析理论:发展和人际模型

只有少数儿童会呈现出纯粹的经典“神经症”症状。因此，儿童的临床心理治疗从一开始就需要一种替代的心理病理发展和治疗过程模型。安娜·弗洛伊德（1974）区分了两种类型的童年期心理问题：一种是冲突导致的心理问题，源自症状性神经症，需要一种以解释性为基础的治疗技术;另一种是基于“心理发展缺陷”的心理问题，表现在儿童无法在一个或更多个发展方面取得预期进展，无法成功地发展出自我的某些方面。安娜·弗洛伊德认为，这些儿童需要采用不同的治疗方法——现在被称为“发展性帮助”模式，包括“(真正的分析）技术，诸如新的积极客体依恋、新的超我认同、暗示影响，甚至是修正性情绪体验的混合，帮助低龄儿童重新启动受阻的发展过程”。经典的和发展性的模型共同为心理动力儿童治疗师提供了一系列解释性和支持性干预的技术，可处理更广泛的童年期情绪和行为障碍。

然而，作为一种心理病理理论，特别是儿童心理病理，冲突理论（即使是结合的冲突和发展模型)，是描述性而不是病因学的。也就是说，这些模型并不能识别引发和维持病理性发展的因素。精神分析冲突理论因此面临根本的理论难题:冲突是普遍存在的，但为什么唯独这个孩子有症状?

弗洛伊德明确地识别出了这一理论困境（1926)。弗洛伊德写道:“危险是人类的共同命运，每个人都如此。我们需要的且还未找到的是一些可以解释‘为什么有些人能用正常心理活动压制焦虑的影响’或者决定着‘谁注定要对现实感到悲哀’的因素”。我们或许不仅对焦虑，还对悲伤、嫉妒或羞耻有同样的疑问。

最近，相继出现了其他一些有关儿童心理病理模型的精神分析理论。人际和关系精神分析理论关注致病关系模式的发展形成、限制性关系模式或者“假性自体”适应）。

以弗兰克尔提出的儿童心理治疗关系模型为例，该模型认为童年期心理问题是基于儿童对否认或解离体验中感到危险的方面的需要，以及僵硬的、通常是施受虐的人际困境解决办法的发展。治疗设定中提供的表达自由促进了儿童解离自我状态和更完整的主体间人际关系模式的出现，并最终整合。

斯莱德提出了一种以依恋理论为基础的病理性发展模型。这一模型认为病理性发展来自“阻碍依恋关系保持的体验（特别是情感体验）方面被否认、反转、割裂或解离”。

福纳吉和他的同事们提出了一种童年期严重行为和情绪问题的致病模型，这一模型依据父母对孩子“心智化”的失败，从而导致孩子心智化和情感调节能力受到损害。

自体心理学提出了另一个观点，认为儿童的症状是分裂的体验或者父母共情失败的后遗症。自体心理学对心理病理发展还有其他一些描述，比如“(儿童）内化了病理性的亲子动力”，或者边缘性的儿童无法完成客体恒常性的发展，保持着原始的防御，特别是分裂这种防御机制，阻碍了心理的成熟及客体关系的分化。

马瑟琳提出了一种拉康学派的观点，认为在儿童心理治疗中，“儿童的痛苦是他有需求的信号，但他太害怕表达这种需求”，于是“变得越来越沉默……最终在儿童的内心，这种需求被‘扼杀’……然后表现为症状”。

认知和行为模型

儿童心理病理的认知理论强调对适应不良的认知类型或信念的治疗性矫正，肯达尔提出了一个经常被引用的认知结构，用以理解儿童的心理病理：童年期的情绪和行为障碍是由典型的“认知扭曲”(比如，一个抑郁的儿童相信他比其他儿童能力更差）和/或“认知缺陷”（比如，冲动的儿童往往无法在行动之前思考）造成的。塞利格曼提出了童年期抑郁的认知模型，基于儿童消极信念的发展。同时，出现了一些治疗性干预，试图纠正认知扭曲（比如，悲观或全有/全无的信念)，促进情绪调节能力和问题解决技巧的提升。但大多数认知理论和精神分析冲突理论一样，都是描述性理论。认知模型不能解释致病性认知的根源:为什么儿童会发展出这些病理性的态度、解释和信念?

帕特森提出了一个极有影响力的童年期行为障碍病因学的行为理论，该理论认为这些行为紊乱是家庭互动变得越来越具有“胁迫性”的结果。

近来，格兰里克和帕特森以动力学系统原则为基础，对胁迫理论做了扩展和重构。修订版的模型包括能让我们更深人地理解胁迫性互动的情绪和认知(评价)过程。胁迫过程最开始被认为是一种操作性条件反射——父母因为对孩子发脾气或不合作的“让步”，不经意间强化了孩子的攻击性或不顺从行为。然后，父母的妥协让步使孩子暂时停止了提要求，父母得以喘息片刻，而这又强化了父母的妥协让步。

胁迫原则同样也在孩子面对父母愤怒的威胁“放弃”提要求时被强化(“只有我朝他咆哮的时候他才会听我说”)。在修订后的理论中，格兰里克和帕特森指出，胁迫性互动的特点也包括情绪失调，经常表现出愤怒和蔑视，家庭互动模式中的强迫和僵化越来越多。他们还给出了一个非常重要的对“恶化”过程的描述，通常发生在以下这些家庭中：父母和孩子都形成了对彼此的某种泛化的负性归因和预期，于是越来越多细微的刺激(比如，一声叹息或一个白眼)都能引起愤怒的互动。

格兰里克和帕特森认为，修订后的反社会发展的动力系统模型增加了我们对病理性过程的微妙性和复杂性的理解，但同时也提供了更多对有违法犯罪倾向的高风险儿童进行治疗性干预的机会。

情绪调节:新的共识

近20年间，不同理论流派的临床理论和研究都开始更多注意到，情感或情绪紊乱作为儿童心理问题的一个核心描述性特征的重要性。儿童逐渐增加的调节和表达负性情绪的能力，被认为是正常心理发展的重要过程。比如，抑郁和攻击性的儿童，都被形容为缺乏有效的情绪调节能力。

在我们的临床实践中发现，许多儿童病人呈现的问题，无论其诊断为何，都可以被理解为情绪调节的问题。这些儿童可以很快生气或泪丧，他们对情绪上的痛苦需要进行急迫、强烈、持久的表达。一个儿童没有发展出恰当“掌控”情绪的能力，这通常会让父母担心，也是儿童临床心理学家最常遇到的咨询问题之一。

布莱德利指出，情感调节问题是“所有重度心理障碍的关键因素”。布莱德利理论模型中的一些重要特征与本书介绍的理论一样，包括体质因素(比如气质)和环境因素(比如漠不关心的照料或创伤)增加了儿童的压力反应性或延长了儿童的负性情感状态。适应不良的情绪调节策略中，关注回避和情感抑制的策略所致的心理问题会引起内化紊乱，而关注敌对行为的策略引起与照料者之间的负性互动循环，造成外化行为紊乱。布莱德利还提出，改善情感调节是所有心理治疗，无论是认知行为疗法、心理动力学疗法还是药物治疗，所共同关注的因素。

卡明斯和戴维斯提出了一种童年期病理发展的情绪调节模型，强调情绪在组织孩子对压力生活事件做出反应时的作用。卡明斯和戴维斯的理论模型认为，反复暴露在应激事件中(特别是长期的婚姻冲突)会造成“情绪系统的普遍激活和唤起”。儿童的症状反映了儿童为努力保持或恢复情绪安全感所付出的代价，无论是通过行为退缩，还是试图改变父母行为的主动尝试。

卡明斯和戴维斯写道，即使儿童在行为上退缩了，他们也并没有熟悉或“习惯于”面对婚姻冲突。相反，他们变得敏感、缺乏安全感、高度警觉更难调节自己的情绪。这些研究者们还报告了一项临床上的重要发现，即儿童对未解决的婚姻冲突会有越来越多情绪上和行为上的反应，比如愤怒、痛苦、心事重重、具有攻击性而对解决了的婚姻冲突则只有很少或没有痛苦反应。

夏皮特介绍了一种关于焦虑和抑郁障碍的情绪调节理论，该理论以生物易感性和早年经历之间的交互作用为基础。在这一理论模型中，儿童对负性情绪体验(包括焦虑和抑郁情绪)的易感性，会增加(或更容易触发)一个功能性大脑系统的激活，这一大脑系统被称为“行为抑制系统”(BIS)。BIS的活跃被认为是负性情绪的生物基底。BIS的活跃以“注意力狭窄，运动行为的抑制，刺激分析的增加中枢神经系统唤起的增加，下丘脑运动系统为可能的快速行动进人准备状态”为特征。夏皮特提出的理论模型认为，儿童反复经历不受自己控制的事件，“放大了BIS对事件的激活反应”，导致体验负性情绪的“固定的认知易感性”，因此增加了罹患焦虑或抑郁障碍的风险。

一些临床和心理发展研究者认为，调节情绪冲动的能力很大程度上依赖于调动“执行”功能。执行功能的定义是，促进有意识控制思想和行动的过程，包括抑制控制、计划和问题解决能力、自我监控、未来时间定向、情绪觉察和情绪调节、注意力和反应灵活度。

格林伯格主张执行功能缺陷是反社会行为发展的高风险因子。格林伯格在改善执行功能的基础上，发展了一种对危险青少年进行心理恢复的干预方案。认知行为干预策略的发展也以促进情绪调节和情绪复原力为目标。

雷维奇等介绍了一种对心理复原力的发展的认知行为解读，以及一个对处于焦虑和抑郁风险中的儿童和青少年的成功治疗方案。雷维奇写道，这些儿童的思维特点是“倾向于用一种过于消极的方式看待自己、世界和未来，同时又缺乏行为应对技能”。焦虑和抑郁的儿童花更多时间独处;与同伴在一起时，他们有更多的负性互动。雷维奇的治疗方案(宾夕法尼亚复原力项目)通过挑战儿童失调的认知(特别是悲观的解释风格)、教给孩子问题解决的技巧、促进建立更多支持性的家庭关系，来尝试促进情绪调节、提高适应弹性。比如，鼓励儿童改变消极解释，“创造其他更为实际的解释”。

科瓦奇报告了对恶劣心境障碍儿童的认知行为治疗方案，是一项前景乐观的探索性研究，也是以改善情绪调节为基础。科瓦奇写道，“所有对抑郁症的有实证支持的疗法都包含以情绪调节为目标的成分”。作者介绍了一种童年期抑郁的情绪调节模型。在这个模型中，儿童没有能力将痛苦的程度“下调”（比如恢复)，导致了“旷日持久的负性情绪”，对亲子关系、同伴关系都产生了负面影响，以致产生了“一连串的症状”。CERT尝试教会儿童更有效的情绪调节反应。儿童学会识别痛苦的来源，创造对个体有帮助的情绪调节策略，主动处理痛苦，从认知（比如转移注意力、积极自我暗示）和人际关系（比如拥抱）共同着手。儿童和父母一起观看影片，讨论影片中的人物是如何应对悲伤和痛苦的，是什么帮助影片中的人物感觉好一些，或者使他们感觉糟一些。儿童还和父母一起讨论如何准备面对并处理负性情绪，以防止糟糕的感觉“失控”。

这些促进情绪复原力的干预方法说明了当代儿童心理治疗的共同点。不同学派的临床心理学家们开始达成共识:提高儿童调节情绪的能力是我们治疗努力的核心要素。并且我认为，虽然CERT方案被称为“认知——行为”干预，但其实父母和治疗师都花了相当多的时间和儿童谈论他们糟糕的感觉，包括什么引发了这些糟糕的感觉，儿童对此又能做什么。