| 一、 人际关系 |
| 与年龄相当：与年龄相符的害羞、自卫及表示不同意 1分 |
| 轻度异常：缺乏一定眼光接触，不愿意，回避，过分害羞，对检査者反应有轻度缺陷 2分 |
| 中度异常：回避人，要使劲打扰他才能得到反应。 3分 |
| 严重异常：强烈的回避，儿童对检查者很少有反应，只有检査者强烈地干扰，才能产生反应 4分 |
| 二、 模仿（词和动作） |
| 与年龄相当：与年龄相符的模仿 1分 |
| 轻度异常：大部分时间都模仿，有时激动，有时延缓 2分 |
| 中度异常：在检査者强烈要求下才有时模仿 3分 |
| 严重异常：很少用语言或运动模仿别人 4分 |
| 三、 情感反应 |
| 与年龄相当：与年龄、情景相适应的情感反应 1分 |
| 轻度异常：对不同情感刺激有相应的反应，情感可能受限或过分 2分 |
| 中度异常：不适当的情感意识，反应相当受限或过分，或往往与刺激无关 3分 |
| 严重异常：极刻板的情感反应，很少与环境有联系，对检査者无情感反应 4分 |
| 四、 躯体运动能力 |
| 与年龄相当：与年龄相适应的运用和意识 1分 |
| 轻度异常：躯体运用方面有点特殊（如某些刻板运动，笨拙，缺乏协调性） 2分 |
| 中度异常：中度特殊的手指或身体姿势功能失调的征象，摇动，旋转，手指摆动，脚尖行走 3分 |
| 严重异常：上述情况严重、广泛地发生 4分 |
| 五、 与非生命物体的关系 |
| 与年龄相当：适合年龄的兴趣运用和探索 1分 |
| 轻度异常：轻度的对东西缺乏兴趣或不适当地使用物体，像婴儿一样要东西，猛敲东西，迷恋于物体发出的吱吱叫声 或不停地开灯、关灯 2分 |
| 中度异常：对多数物体缺乏兴趣或表现有些特殊，如重复转动某件物体，反复用手指尖捏起东西，旋转轮子 3分 |
| 严重异常：对物体不适当的兴趣、使用和探究，如上述第三种情况所叙述的频繁发生，很难使儿童分心 |
| 六、 对环境变化适应 |
| 与年龄相当：对环境变化产生与年龄相适应的反应 1分 |
| 轻度异常：对环境改变产生某些反应，倾向于维持某一物体活动或坚持相同的反应 2分 |
| 中度异常：对环境改变表现出烦躁、沮丧的征象，当干扰他时很难被吸引过来 3分 |
| 严重异常：对改变产生严重的反应，假如坚持把环境的改变强加给他，该儿童可能会逃跑 4分 |
| 七、 视觉反应 |
| 与年龄相当：适合年龄的视觉反应，可与其他感觉系统反应整合 1分 |
| 轻度异常：有时必须提醒儿童去注意物体，有时全神贯注于“镜像”，有时回避眼光接触，有时凝视空间，有时着迷 于灯光. 2分 |
| 中度异常：经常要提醒正在干什么，喜欢观看亮的物体，即使强迫他，也只有很少的眼光接触，盯着看人或凝视空间 3分 |
| 严重异常：对物体和人存在广泛严重的视觉回避，着迷于使用“余光” 4分 |
| 八、 听觉反应 |
| 与年龄相当：适合年龄的听觉反应 1分 |
| 轻度异常：对听觉刺激或某些特殊声音缺乏一些反应，反应可能延迟，有时必须重复声音刺激，有时会对大的声音敏 感或对此声音分心 2分 |
| 中度异常：对听觉不构成反应，或必须重复数次刺激才产生反应，或对某些声音敏感 3分 |
| 严重异常：对声音全面回避，对声音类型不加注意或极度敏感 4分 |
| 九、 近处感觉反应 |
| 与年龄相当：对疼痛产生适当强度的反应，正常触觉和嗅觉 1分 |
| 轻度异常：对疼痛或轻度触碰、气味、味道等有点缺乏适当的反应，有时出现一些婴儿吸吮物体的表现 2分 |
| 中度异常：对疼痛或意外伤害缺乏反应，比较集中于触觉、嗅觉、味觉 3分 |
| 严重异常：过度地集中于触觉的探究感觉，而不是功能的作用（吸吮、舔、摩擦），完全忽略疼痛或过分地作出反应4分 |
| 十、焦虑反应 |
| 与年龄相当：对情景产生与年龄相适应的反应，并且反应无延长 1分 |
| 轻度异常：轻度焦虑反应 2分 |
| 中度异常：中度焦虑反应 3分 |
| 严重异常：严重的焦虑反应，儿童在会见的一段时间内可能不能坐下，或很害怕，或退缩等 4分 |
| 十一、语言交流 |
| 与年龄相当：适合年龄的语言 1分 |
| 轻度异常：语言退钝，多数语言有意义，但有一点模仿语言 2分 |
| 中度异常：缺乏语言，或有意义的语言与不适当的语言相混淆（模仿言语或莫名其妙的话） 3分 |
| 严重异常：严重的不正常语言，实际上缺乏可理解的语言或运用特殊的离奇语言 4分 |
| 十二、非语言交流 |
| 与年龄相当：与年龄相仿的非语言交流 1分 |
| 轻度异常：非语言交流迟钝，交往仅为简单或含糊的反应，如指出或去取他想要的东西 2分 |
| 中度异常：缺乏非语言交往，不会利用非语言交往，或不会对非语言交往作出反应 . 3分 |
| 严重异常：特别古怪的和不可理解的非语言交往 4分 |
| 十三、活动水平 |
| 与年龄相当：指出活动水平，不多动也不少动 1分 |
| 轻度异常：轻度不安静，或有轻度活动缓慢，但一般可控制 2分 |
| 中度异常：活动相当多，并且控制其活动量有困难，或者相当不活动或运动缓慢，检查者很频繁地控制或以极大努力 才能得到反应 3分 |
| 严重异常：极不正常的活动水平，要么是不停，要么是冷淡的，对任何事件很难作出反应，差不多不断地需要大人 控制 4分 |
| 十四、智力功能 |
| 与年龄相当：正常智力功能 1分 |
| 轻度异常：轻度智力低下，技能低下表现在各个领域 2分 |
| 中度异常：中度智力低下，某些技能明显迟钝 3分 |
| 严重异常：智力功能严重障碍，某些技能表现迟钝，另外一些在年龄水平以上或不寻常 4分 |
| 十五、总的印象 |
| 与年龄相当：不是孤独症 1分 |
| 轻度异常：轻微或轻度孤独症 2分 |
| 中度异常：孤独症的中度征象 3分 |
| 严重异常：非常多的孤独症征象 4分 |
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