她为什么不说话?

文｜谢刚  大米和小米

谢刚

北京师范大学教育心理学硕士

美国天普大学学校心理学博士

美国加州注册心理学家 

从 2000 年起任职美国加州湾区弗里蒙特市(Fremont)联合校区学校心理学家, 主要工作包括从3岁到22岁的教育心理测评和咨询。

2002年9月，安娜被妈妈带进学前测评组办公室时，她精致的五官，在公主裙的衬托下，像个洋娃娃，让人忍不住想去抱抱。

她刚满3岁，在幼儿园老师的要求下妈妈才申请校区的测评，不满之意溢于言表。

“她们班还有一个不讲话的孩子，为什么老师没要求那个孩子去做测试呢？”

好在我接到妈妈签字的测评计划后已经有机会去安娜的幼儿园观察过，所以可以回答妈妈的问题。

学前儿童语言发展确实曲线不同，快慢的原因也不同

安娜的同班小朋友两岁了还不讲话，明显是环境造成的，因为我观察到那位家长去幼儿园时，只要孩子手指一下，就把他想要的东西拿给他。

我确信一旦家长和老师配合，要求孩子讲出词语才给他物品，那个孩子一定能进步的原因是，虽然他暂时不讲话，但小朋友们说笑时他在目不转睛地观察，而且老师带领大家做手工时，他一直在跟着周围的小朋友一步一步地模仿。

与众不同的安娜

安娜就大相径庭了，周围的人和事物对她好像并不存在。

老师带着大家唱儿歌、做游戏时，她一个人踮着脚尖转到窗边，每隔几分钟就跳一下。

助教和她讲话时虽然蹲下来看着她的眼睛，可她的眼神却在回避。

助教拉着她的手和小朋友们坐成一圈，周围的小朋友也友好地欢迎她，但她的眼睛始终不和任何人对视，不到半分钟就试图站起来离开。

课间小朋友们在操场上欢快地跑来跑去时，安娜从未瞥过她们一眼，一个人在围栏边站着，盯着上面长春藤的叶子，每隔几分钟还会突然跳一下。

发音／语言障碍 (Speech/Language Impairment) 是美国3到21岁间接受特殊教育服务的总数中比例仅次于学习障碍的类别。

3到5岁间接受特教服务的学前儿童中有一半多需要语言治疗。

如果只是语言发育迟缓，校区的语言治疗师就可以独立完成测评，并为在标准语言测试中百分位数低于７的孩子提供治疗服务。

但很多孩子在表面的词汇量低、听力理解和表达困难下，还隐藏着社交和适应行为技能 (adaptive behavioral skills) 发育障碍，那就必须由学校心理学家提供全面测评。

由于三四岁有语言障碍的孩子听力理解大多有困难，很多标准测试的要求给他们举了例子也不明白。

再加上口语表达的困难，所以学前期测评中很多诊断的凭据来自临床观察，对父母和老师的采访以及量表。

结果不出所料

安娜在一对一的测评中对共同关注能力表现出极度困难，也就是她自己想玩的东西会主动拿给妈妈看，但对我拿给她看的图片或玩具没有任何兴趣，拒绝做演示给她的任何考题，比如拼图、卡片归类、重复数字或单词等。

学前儿童的测评父母可以在旁边观察，她妈妈亲眼看到女儿听从指令的困难，自己过来左哄右哄到安娜试图跑开，终于承认其实她一直也担心孩子的交流和社交能力发育迟缓，只是不愿面对。

总存着希望她会慢慢好起来，直到和同龄人的差距越来越大，才在幼儿园的督促下来校区寻求帮助。

安娜的智商在10%以下？

如果按标准测试的结果，安娜智商的百分位数会落在２以下，符合智障的标准之一。

但她的表现和她当时的语言及社交障碍有关，无法合作，所以必须在测评报告中说明其认知能力需要在三年复测或之前重新评估。

我接触过好几例在学前期因为智商测试不准确而被误诊为智障的，好在教育法规定至少每三年复测一次有个人教育方案的孩子，所以错误得以纠正。

在这个年龄阶段

临床观察和适应行为技能量表是比较准确的测评工具

父母和老师分别按照自己在校内外对安娜的观察为她的行为技能打分，结果一致显示她的语言理解和表达、肢体运动、独立生活和社交技能与同龄孩子相比百分位数在 10 以下。

同时，她对触觉、光、声音等非常敏感，只穿柔软宽松的衣服，声音稍高就烦躁不安，还不喜欢别人碰。

另外，任何对惯例的改变都会让她发脾气，比如睡前妈妈一定要读固定的一本书给她听，门口的鞋子要按她特定的顺序排整齐等。

可以看出，安娜的困难已经不只是语言的问题，而是扩展到行为和社交能力，符合加州教育法中对自闭症的定义: 

一种显著影响语言和非语言沟通和社交能力发育的障碍，症状在3岁前就明显，而且已影响到孩子的教育表现。

2014年7月生效的修订版教育法把  “与自闭症相关的特性” 从原来的七项简化成三项:

（1）经常有重复性的活动或刻板的动作;

（2）抗拒环境或日常惯例的改变;

（3）对感官体验不寻常的反应。

传统的自闭症诊断标准包括交流能力、社交、刻板行为三项。虽然修订版教育法不再把交流障碍单列一项，但我还没有遇到过任何一例自闭症语言能力健全的。

根据美国疾病控制与预防中心2014年的统计数据，自闭症在美国儿童中的患病率从2000年的每150位中有一位升至2010年的每68位中有一位，成为增长速度最快的发育障碍。

期间社会对它的关注肯定是诊断比例升高的因素之一，但不能完全解释十年间119.4％的增长率。

加州发展服务部 (Department of Developmental Services) 报道，加州严重自闭症已经从1989年的3262多例暴涨到2014年初的73，000多。

值得重视的是，虽然从接受特殊教育服务的总数来看亚裔是美国所有族裔中最低的 (6%比13%)，其中自闭症的比例 (18%)却远远高于全国平均数（8％）。

因为对自闭症最有效的干预是早期治疗，所以近年来所有医院在婴幼儿的年度体检时都要求父母完成一个自闭症筛查表。

符合任何症状小儿科大夫都会进一步咨询，决定是否需要到当地的地区中心 (Regional Center)做全面测评。

地区中心负责3岁前孩子的早期干预服务，包括语言治疗、每周高达25小时的一对一行为矫正训练等。

3岁生日后由公立校区提供特教服务，上门服务换成学校的特教班、语言治疗和社交小组服务等。

因为美国对自闭症儿童的测评和服务相对成熟，我在湾区还接触过多个专门为有自闭症的孩子治疗和教育而移民来的华人家庭，爱子之心让人动容。