孤独症干预结果的影响因子：规避无效及有害的风险

干预能够重塑大脑连接：可能改善也可能更糟！

孤独症谱系障碍(ASD)是一组异质性的神经发育状况，其特征是在多种环境下持续缺乏社交和互动，除了限制性的、重复的行为模式、兴趣或活动，所有这些都对适应功能有显著影响(美国精神病学协会，2013年)。

虽然ASD的确切诱因尚不确定，但已经揭示了在发育的关键时期的基因和环境因素的结合导致了在生命早期就改变了大脑的构筑，甚至是在产前发育阶段。总体来说，磁共振成像（MRI）揭示了大脑基础包括全球和区域性大脑结构的早期改变的发展轨迹，伴随非典型增长的白质束，改变的任务依赖性大脑反应，以及在没有刺激的情况下异常的神经元活动。

偏离正常的大脑生长轨迹的孤独症孩子导致非典型的大脑结构和功能连接组织，具体表现为短距离连接过多而长距离连通性减弱的特点，这导致了一种对处理和整合“高阶”信息无效的大脑轮廓，最终导致了一些最常见的孤独症谱系障碍神经心理特征。 

孤独症干预已被实证为是一种能够利用神经可塑性来达到治疗目的一种手段，神经可塑性为大脑的神经元和神经回路在对外界刺激、环境改变或损伤做出反应时发生结构和功能变化的能力。在这个观点下，先进的MRI技术，如fMRI、rs-fMRI和DTI在干预后被用来观察孤独症患者临床症状改善的神经基质，以此证明大脑的可塑性。具体来说，包括治疗前和治疗后MRI采集的纵向研究为康复治疗中的神经机制提供了新的见解，此外，还提供了对治疗反应的客观衡量。 

一项对面部表情识别与社会脑的fMRI连通性研究发现，孤独症患者面部表情的识别能力下降，同时社会大脑活动减少。在经过一定量的干预后，干预效果在行为和神经生物学水平上得到证实，fMRI发现社会脑活动增加。有意思的是，部分孤独症症受试者的右顶小叶出现了一种非典型的激活模式，而不是通常在TD参与者中发现的梭状回面部区域的激活。因此，大脑利用补偿性机制，包括招募不同的大脑区域来识别情绪。 

另一项对早期干预诱发孤独症儿童社会知觉大脑区域连通性变化的可能性研究发现，在经过一定量的干预后，孤独症核心缺陷、适应技能和语言的得到了改善，在神经层面上，生物运动过程也出现了修改。有趣的是，同样的治疗对大脑激活的影响在两个孩子中是不同的，这与ASD条件下对治疗反应的异质性一致。

在治疗前，两组孤独症患儿是根据他们在后颞上沟(posterior superior temporal sulcus，pSTS)的活化轮廓与TD对照组的活化轮廓进行区分，活化轮廓是减少还是增加。经过一定量的干预后，孤独症患儿的临床表现有了显著改善，pSTS的激活更类似于TD儿童。因此，干预修改是通过两种不同的神经模式来实现的：对于基线pSTS中表现出过度激活的孤独症患儿，干预后激活降低，反之亦然。 

又一项对阅读干预后大脑激活的变化的研究发现，训练前和训练后与任务相关的fMRI(句子理解)显示，视觉和后语言区、双侧脑岛和右中央后回的激活增强，并额外招聘右半球和皮质下区域，作为可能的语言理解补偿机制。此外，还发现左颞中回和左额叶区域之间的功能连通性增强了。有趣的是，干预诱导的大脑改变与个体阅读理解的提高正相关。 

干预诱导的行为改变伴随着神经活动和/或功能连接的显著改变，这些改变随着特定干预的功能而变化。证据表明，早期干预可以减轻孤独症核心及相关特征的严重程度，改善患儿的长期预后，甚至逆转部分ASD症状。 

这些行为的改善应该是基于大脑结构和功能的改变，这在生命早期的关键时期特别容易实现。在这些特定的时间窗，环境刺激最能塑造大脑皮层的回路，这些回路负责获得不同类型的技能和能力。值得注意的是，研究结果表明，孤独症孩子的大脑可塑性并不局限于早期发育阶段，也包括学龄期和成年期。

结构性（MRI / DTI）和功能性（fMRI / EEG）神经成像技术的结合可以为干预后神经变化发生的时间进程提供新的见解：大脑功能连接的变化先于结构连接和认知行为的变化, 但干预诱导的神经改变的时间动力学尚未在ASD受试者中进行充分的研究。

从这个角度来看，在实施了早期干预后，但孤独症孩子的行为变化还未明朗前，大脑的功能连接可能已经发生了变化，可能会：

1.       这种功能连接变化最终会证明目前实施的干预是有效的，因此，坚持目前的干预方法以防止从潜在的有益干预中退出，从而减少资源浪费以及宝贵的时间，以改善ASD的预后。

2.       这种功能连接变化最终会证明目前实施的干预是无效的，甚至是有害的，因此，应尽早结束目前的干预方法以防止无效的付出，甚至是不良的结果。 

无效甚至有害的干预，将会给孤独症原本已经脆弱的大脑带来更大的伤害，随着时间的推移，这个叠加的负作用力也会使得即使是有效的孤独症干预发挥作用的难度加大和起效的时间延长。

因此，家长学会识别或掌握孤独症干预方法是一件重要的事，以避开将孩子送入无法从中获益甚至是有害的干预项目的风险，避免给家庭带来不必要的情感和经济负担。

孩子需要正确的“一刀切”干预方法

每一个孤独症孩子对早期干预项目的反应及结果是不定的。然而，与积极和不良干预结果相关的因素仍不清楚。因此，应该为具体的某个儿童选择何种干预方法或技术的问题仍然是一个家长和临床医生面临的困境。我认为这一困境，是由于缺乏或者不追求对孤独症干预中“什么方法对谁起作用，以及为什么起作用？”的知识造成的，也充分反映了当前干预市场蓬勃发展的背后推力（专家太多）。 

干预结果的好坏就是孤独症孩子具有社会学习的能力高低，这个学习能力与孤独症孩子的后期发展结果以及典型的发展息息相关。

影响社会学习能力的因子有：社会关注（关注人及其行为）；社会动机（可根据社会接近与社会回避行为，或对社会奖励与非社会奖励的反应来实施）；有意交流（使用语言或非语言交流进行交流）；接受性语言/沟通（理解他人的沟通）；共同注意（对共同注意的发起和反应）；目标理解；模仿能力。

即使人们基于理论驱动可以把所谓的干预结果的影响因子筛出，也是需要有干预技术（具体的操作方法）使得孤独症孩子具备了这些因子。撇开那些人们想象出来的干预方法，支撑有实证的干预技术的效果无非是其背后的学习理论，其流行范围更多是基于营销而非其结果的差异。但是，

（1）     学习理论从行为主义发展到认知主义，最后是建构主义，皆是基于对TD的研究而非ASD。即使是那只著名的斯金纳小鼠，也是一只神经典型鼠，并不是科学家眼里所谓的孤独症模型鼠（当今科技可以敲除一些基因来模拟人类的孤独症行为的实验鼠）。 

（2）     孤独症干预并不是孩子的学习。就像当今横走天下的机器学习，还是需要工程师们先建立一个深度神经网络（DNN）后才能进行有监督或无监督学习，迄今为止还没有出现可以一统天下唯一的DNN。

（3）     每一个孩子的特征都不相同。

所以具体某个孤独症孩子的干预结果的不确定性是一个必然的结果，然后我们在解释孤独症干预无效时，也很快地达成这样一个的共识：世上不存在能够适用于每一个孤独症孩子的“一刀切”的干预方法。

但就具体某个孤独症孩子而言，急需自己的“一刀切”的方法，因为：（1）家长不可以带着孩子去尝试每一种流行的方法，而且流行的方法不是都有效力的；（2）具体某个孤独症孩子的干预，在某一时刻只能采用某种方法，不可能同时平行操作多个方法；（3）每一个孩子的独特的发展也需要不断地修改干预方法来适应；（4）实际情况是，在某个时期，可能是几年、甚至是十几年，家长只能选择一种方法。

在过去的几十年里，随着对孤独症研究的不断进步，临床异质性已经变得越来越明显，这是当今诊断的孤独症谱系障碍(ASD)最重要的特征之一。遗传学研究表明，有数百个基因与ASD有关；神经心理学研究表明，多种神经认知机制，而不是单一的损伤，可能是ASD症状的基础；临床研究表明，在行为/表型水平上存在显著的异质性。与此同时，在这个人群中，干预结果的个体间实质性差异是很明显的。干预结果的影响因子

基于群体层面的数据，研究表明，尽早并以密集的方式实施行为计划（通常被称为早期密集行为干预，EIBI）可以有效地改善孤独症患儿的认知、适应和社交结果。然而，对个体治疗反应的分析表明，一些儿童表现出显著的改善，一些儿童表现出中度的改善，而其他儿童只表现出很小的改善或没有改善。此外，在评估相同干预效果的研究中，即使同为积极结果，但积极结果类型和程度也有显著差异。

EIBI项目目前被推荐为ASD的儿童的“选择治疗”，大多数早期干预研究都集中在这类方法上。EIBI的特点是，儿童每周积极参与许多小时(通常20小时以上)的计划的干预，主要是直接以1:1的儿童-成人方式进行，根据评估结果制定具体的目标，采用手册化/可操作化的程序，并建立数据收集系统以促进进度和结果的测量。在这个框架内，有不同的项目，根据具体的课程和教学程序而有所不同。EIBI的定义范围从非常具体的定义（如只包括严格遵守最初由Lovaas描述的行为程序的程序）到非常宽泛的项目(如早期且密集实施的项目，但使用的教学程序与Lovaas的工作显著背离，如关键反应培训)。

重要的是，现有证据表明EIBI项目(包括更宽泛的早期教育项目)对所有接受治疗的儿童并不是同等有益的。虽然有一些证据表明，年龄较小和受影响程度较轻的儿童可能对早期干预更有反应，但也有研究报告的结果并不支持这一结论。

对现有证据的分析表明，在早期干预研究中，治疗前的认知能力(智商)和语言能力是最常被报道的与进展相关的因素，尽管并非所有的研究都认同他们的结论。一些研究也表明，治疗前的适应行为水平与治疗效果相关。许多研究也确定了与积极治疗结果相关的更具体的能力，包括游戏技能，感兴趣的对象，共同注意，模仿，较低的社会回避，对社会强化和非社会强化的反应。此外，关于家庭因素的报告有好有坏，比如母亲教育水平和家庭压力。

推定干预的影响因子应该是理论驱动的，应该是接地气、具体的，而不是宽泛的。对儿童特征进行细致的分析是很重要的，这样做将使我们不仅能够确定孩子需要学习什么，而且能够确定孩子如何拥有学习能力。此外，我们还需要对每种处理方法的工作原理有一个细致的了解。也就是说，干预的过程中(或积极成分)是什么与儿童的特点相互作用。 

对干预结果影响因子的分析涉及到干预结果的调节因子和干预可能起作用的介导因子之间的概念区别。干预结果的调节因子是治疗前的特征，它可能决定干预的有效性程度，但不因干预而改变，如年龄、性别、父母的教育程度、家庭背景。相反，干预结果的介导因子是干预发挥作用的因素：由于干预，它们会发生变化，而这些变化反过来又会影响干预结果。比如，在干预师跟随孩子引导的交互设置中，孩子的自发性发起社会交往和参与联合活动的倾向会发生变化，这种变化反过来会影响干预结果。 

对干预结果的介导因子的研究需要了解设置相关变化背后的积极成分，在没有这些知识的情况下，在众多可能与ASD干预效果相关的变量中进行选择是一项困难的任务。重要的是，干预项目应该有规范的指导方针和保真度程序，以确保在项目转化为社区实践时，治疗中应该涉及的活性成分不会被“稀释”。

除了孤独症特有的影响社会学习能力的因子，比如，

✦  社会关注（关注人及其行为）；

✦  社会动机（可根据社会接近与社会回避行为，或对社会奖励与非社会奖励的反应来实施）；

✦  有意交流（使用语言或非语言交流进行交流）；

✦  接受性语言/沟通（理解他人的沟通）；

✦  共同注意（对共同注意的发起和反应）；

✦  目标理解；

✦  模仿；

✦  游戏能力外。

其它非ASD特有的因素也可能与干预项目的治疗结果相关。这些包括：

✦  注意力(特别是持续的注意力，例如，从一项任务的开始到结束集中注意力的能力)；

✦  记忆；

✦  对工具学习/条件的反应(将奖励与自身行为联系起来的能力)；

✦  处理速度和效率。 

由于家庭参与是早期干预的推荐组成部分，ASD干预结果也与家庭特征相关。不同的早期干预项目包括教学技巧(例如，基于游戏的策略和高度结构化的策略)，这些技巧可能适合也可能不适合家庭的教育实践和文化价值观。不同的家庭对不同项目所采用的家长培训形式也可能有不同的反应。其他可能的介导因子有:父母/治疗师的合作水平、对儿童结果保持积极预期、家庭冲突的缺乏、父母的积极参与、社会支持水平和家庭压力水平。