孤独症谱系障碍患儿睡眠质量与发育及行为表现的相关性研究

赵永红1张会敏2戚亚敏1李恩耀1

(1.郑州大学第五附属医院儿童康复医学科，河南郑州450000;2.新乡医学院护理学院，河南新乡453000)
摘要目的探讨孤独症谱系障碍(ASD)患儿睡眠质量与发育及行为表现的相关性。方法收集2018年10月-2020年1月在我院就诊的ASD患儿106例（设为ASD组）和同期体检的健康儿童50名（设为对照组）的资料，采用儿童睡眠习惯问卷(CSHQ)调查2组儿童的睡眠情况，并根据CSHQ得分将ASD患儿分为睡眠正常组和睡眠不良组；统计这2组儿童的一般资料并分析睡眠不良的影响因素；采用Gesell发育量表、社交反应量表(SRS)、孤独症行为量表(ABC)及问题行为调查表对2组儿童的发育和行为表现进行评估和比较。结果ASD组睡眠不良率(60.38%)明显高于对照组(38%),且入睡潜伏期、睡眠持续时间、夜醒、异态睡眠、睡眠呼吸障碍及白天嗜睡等得分均明显高于对照组(P<0.05);年龄和居住方式是ASD患儿睡眠不良的独立影响因素；与睡眠正常组比较，睡眠不良组ASD患儿的适应性和精细运动得分明显降低，SRS得分和ABC得分明显升高，行为问题总分及情绪问题、伤人及自伤行为、重复刻板行为得分明显升高(P<0.05)。结论ASD患儿共患睡眠问题的概率高于健康儿童，不良睡眠质量与其发育和行为表现密切相关。
关键词孤独症谱系障碍；睡眠问题；发育；行为表现；护理

孤独症谱系障碍(autisticspectrumdisorders,ASD)是一种精神发育障碍性疾病，常伴有其他共患问题。睡眠问题是ASD患儿最常见的问题之一，在ASD患儿中的发生率高达53%~82%[1]。近年来，ASD患儿睡眠质量对认知及行为的影响开始受到国内外学者的广泛关注。据报道，有睡眠问题的ASD患儿表现出更多的行为问题和更差的适应性发展能力，且随着睡眠问题的加重表现得更明显，更易出现冲动、多动及破坏性行为、沟通障碍等[2]。有研究表明，较差的睡眠质量不仅会加重ASD患儿核心症状，而且还影响康复训练效果和生活质量[3]。目前国内外对于睡眠质量与ASD患儿的发育、行为表现的系统性关系研究尚不多见。本研究拟通过儿童睡眠习惯问卷(thechildren'ssleephabitsquestion-naire,CSHQ)、Gesell发育量表、社交反应量表(socialre-sponsivenessscale,SRS)、孤独症行为量表(autismbehaviorchecklist,ABC)等标准化工具对ASD患儿的睡眠、发育及行为进行评估，探讨ASD患儿睡眠质量与发育和行为表现的关系，为改善ASD共患睡眠问题患儿的治疗与康复提供一定的理论依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2018年10月—2020年1月在郑州大学第五附属医院儿童康复医学科就诊的106例ASD患儿为ASD组，其中男58例，女48例，年龄2~7岁，平均年龄(4.5±1.7)岁。纳入标准：(1)符合美国精神障碍诊断统计手册第5版(DSM-V)关于ASD的诊断标准[4]。(2)患儿家长对参与本次研究知情同意。排除标准：(1)患有与ASD症状相关的儿童精神分裂症和罕见疾病。(2)伴随其他发育行为障碍性疾病的患儿。(3)儿童患有与睡眠问题相关的器质性疾病。随机抽取同期来我院体检的健康儿童50例作为对照组，其中男28例，女22例，年龄2~7岁，平均年龄(4.4±1.6)岁。

1.2方法

1.2.1CSHQ由家长根据受试儿过去4周的睡眠情况，选择比较典型的1周进行填写CSHQ问卷。本问卷共41项，其中33项为计分项目，包括就寝习惯、入睡潜伏期、睡眠持续时间、睡眠焦虑、夜醒、异态睡眠、睡眠呼吸障碍、白天嗜睡8个部分。根据睡眠行为的发生频率采用3级评分，由低到高依次评分为1分（偶尔，0~1次／周）、2分（有时，2~4次／周）、3分（经常，5~7次／周），得分越高，提示睡眠问题越严重。将CSHQ总分≥41分作为评价睡眠不良的标准[5-6]。
1.2.2发育水平评估ASD患儿的发育水平由专业测试人员在特定的发育评估室按照Gesell发育量表严格进行，包括对其视听触觉和自动运动进行观察，分别对其适应性、大运动、精细运动、语言及个人社会5个方面进行测评，评价其中枢神经系统的成熟度[7]。
1.2.3行为表现指标评价
1.2.3.1社交能力采用SRS调查问卷对ASD患儿社交能力进行评估[8]。由家长根据受试儿的表现进行填写，共65项，包括社交知觉、社交认知、社交沟通、社交动机及孤独症行为方式5个亚量表。采用4级评分1分（没有）、2分（有时）、3分（经常）、4分（总是）进行，分数越高提示社交障碍程度越重。
1.2.3.2病情评估采用ABC量表对睡眠正常组和睡眠不良组ASD患儿进行病情评估[8-9]。由家长根据受试儿的表现填写本表，共57个题目，包括感觉、交往、躯体运动、语言、生活自理5个方面，按照每项在量表中的权重大小分别给予1、2、3、4分，总分越高提示ASD症状越严重。
1.2.3.3行为问题评分根据“自闭症儿童问题行为调查表”调查孤独症儿童的问题行为，该调查表共27个条目，分为伤人及自伤行为、重复刻板行为和情绪问题3个方面[10]。每一项按“从不、偶尔、有时、经常、总是”分别记为0、1、2、3、4分，得分越高，提示行为问题越严重，此表由家长在专业人员的指导下进行填写。

1.3统计学方法

所有数据采用SPSS19.0统计分析，对服从正态分布的计量数据采用(±s)表示；计数资料用频数和百分率来表示。2组间计量数据比较采用独立样本t检验，计数资料比较用χ2检验；采用多因素logistic回归分析ASD患儿睡眠不良的影响因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组儿童睡眠质量比较CSHQ评分结果显示，ASD组患儿睡眠不良发生率为60.38%(64/106),对照组儿童睡眠不良发生率为38.00%(19/50),差异有统计学意义(χ2=5.964,P=0.015);进一步比较2组分项目和CSHQ总分，见表1。
表12组儿童CSHQ得分比较(±s)

2.2睡眠正常组与睡眠不良组ASD患儿一般资料比较见表2。
表2睡眠正常组与睡眠不良组ASD患儿一般资料比较(±s)例

注：＊为t值。

2.3ASD儿童睡眠不良的影响因素分析以儿童睡眠质量是否正常为因变量，以表2中筛选出的3个危险因素作为自变量（连续变量以中位值转化为二分类变量），二分类赋值后进行多因素logistic回归，赋值表，见表3。
表3logistic回归分析变量赋值表

方法为“条件－向前”，结果所示，年龄和居住方式是ASD儿童睡眠不良的独立影响因素(P<0.05),见表4。
表4多因素logistic分析结果

2.4ASD患儿睡眠质量与发育水平的相关性比较ASD患儿睡眠正常组和睡眠不良组的Gesell量表得分情况，结果显示，睡眠不良组的适应性、精细运动得分显著低于睡眠正常组(P<0.05),大运动、语言及个人社会得分2组差异无统计学意义(P>0.05),见表5。
表5睡眠正常组和睡眠不良组ASD患儿Gesell得分比较(±s)分

2.5ASD患儿睡眠质量与行为表现的相关性见表6~表8。
表6睡眠正常组和睡眠不良组ASD患儿SRS得分比较(±s)分

表7睡眠正常组和睡眠不良组ASD患儿ABC得分比较(±s)分

表8睡眠正常组和睡眠不良组ASD患儿行为问题得分比较(±s)分

3讨论

3.1ASD患儿睡眠质量较差据临床资料显示，大多数ASD患儿除核心症状以外，还共患有各种营养问题、心理问题及睡眠问题等[11]。近年来ASD共患疾病问题引起国内外医学界的关注，特别是睡眠问题。本文调查发现有60.38%的ASD儿童患有睡眠问题，与国内相关研究结果相近[8,12],比国外研究结果高[13-14],说明国内ASD患儿比西方国家ASD患儿表现出更频繁的睡眠问题，与Wang等[15]的研究结果一致，分析其原因，可能与国内父母育儿方式偏宠溺，未及时引导儿童培养良好的睡眠习惯如分床、定时睡眠等，且目前国内对于儿童睡眠问题的宣教程度及关注度也普遍较低有关。此外本研究还发现ASD患儿入睡潜伏期、夜醒、异态睡眠、睡眠呼吸障碍、白天嗜睡及CHSQ总分均高于健康对照组，与现有研究结果一致[8,16]。
3.2ASD患儿睡眠不良的影响因素本研究分析发现年龄和居住方式是影响ASD患儿睡眠质量的独立因素，与现有研究结果一致[3,12,16]。随着年龄增长，ASD患儿的睡眠问题会逐渐减少，这可能与儿童对睡眠环境的适应有关。父母与儿童同睡，能更清楚地了解儿童的睡眠状况、发现更多的睡眠问题；此外同睡易导致儿童和父母的睡眠质量受到相互影响，造成双方睡眠质量下降，如同睡的父母在孩子睡前可能会给孩子讲故事、玩游戏等，容易造成睡前兴奋，导致入睡困难[12]。此外，依赖与父母同睡的儿童多表现出安全感差、敏感易惊等精神特点，睡眠时神经不能完全放松，从而导致睡眠质量不高。因此提示父母应根据儿童的年龄、生理心理情况及时调整睡眠安置。3.3ASD患儿睡眠质量与发育、行为表现的相关性

目前，在睡眠问题对ASD患儿生长发育的影响方面，国内外的研究也取得了一定的进展，但并不具有系统性。本研究结果显示：睡眠不良组与睡眠正常组间SRS总分及社交认知、沟通、动机、孤独症行为方式评分，ABC总分及感觉、交往、躯体运动、语言评分，行为问题总分及情绪问题、伤人及自伤行为、重复及刻板行为评分差异均有统计学意义(P<0.05),提示睡眠不良会影响ASD患儿的适应性、精细运动、社会认知、沟通交往、情绪问题、伤人、自伤行为及重复及刻板行为。多数研究表明：睡眠问题与ASD患儿核心症状密切相关，可能会加剧ASD患儿的社会沟通、语言沟通及重复刻板行为，严重影响其中枢神经系统发育和其个人行为表现[17-18]。据报道共患睡眠问题的ASD患儿的社会交往能力、语言交流能力及情绪症状更差，有更严重的刻板行为和更粘着的非社会性的仪式动作，除此之外，睡眠问题还可能增加患儿的多动、捣乱、不顺从和自伤或伤人行为等[19-20]。
唐婷等[21]研究发现，有睡眠问题的ASD患儿在ABC量表的交往维度评分更高，说明睡眠问题可能会影响ASD患儿的社会交往能力；同时有睡眠问题的ASD患儿更易出现多种情绪问题和重复刻板行为表现，且更易用物品攻击人。Sikora等[22]发现睡眠问题会加重ASD核心症状，睡眠不良的ASD患儿的沟通及社交技能更差，并且出现适应能力以及精细运动等多方面问题；同样Yang等[23]的报道也表明伴有睡眠问题的ASD患儿在日常生活技能、社会认知、社会交往和智力发育等方面表现较差。这均与本研究结果一致。睡眠是脑功能的一种重组状态，是大脑皮层的保护性抑制过程，不良的睡眠质量可造成机体健康状况下降，影响儿童的睡眠结构及睡眠后复元程度，阻碍儿童的体格、情绪、认知及社会适应性等各方面的生长发育。因此应当关注ASD患儿的睡眠状况，对于出现睡眠障碍的患儿应及早干预，进而改善患儿的生长发育及行为表现。
综上所述，本研究认为ASD患儿患睡眠障碍的概率更高，年龄和居住方式可能是其独立影响因素，并且睡眠质量可能显著影响ASD患儿中枢神经系统的发育与个人行为表现，提示改善其睡眠质量，可能有助ASD患儿的治疗与康复，为临床提供一定的理论依据。

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