残疾儿童作业治疗有效性的系统评价(2019)解读

孙瑞雪1徐磊2陈怡静3王家勤4曹建国3姜志梅5

1佳木斯大学附属第三医院儿童保健科，黑龙江佳木斯154002；2佳木斯大学附属第三医院作业治疗科，黑龙江佳木斯154002；3深圳市儿童医院康复科，广东深圳518038；4 新乡医学院第三附属医院儿童康复科，河南新乡453003；5佳木斯大学附属第三医院，黑龙江佳木斯154002

【摘要】作业治疗可以促进有发育障碍或其他残疾儿童的运动、认知等技能发展，提高生活自理、学习等活动与参与能力。2019年，AustOccupTherJ发表了残疾儿童作业治疗干预措施疗效的系统评价文章，旨在总结最佳的作业治疗证据，从而帮助作业治疗师和家庭选择有效的治疗方案。现结合国内儿童作业治疗现状对该系统评价进行解读，方便临床工作者比较不同治疗方法的优劣，提高疗效。

【关键词】残疾儿童；脑性瘫痪；孤独症谱系障碍；注意缺陷多动障碍；作业治疗；系统评价疾病、残疾或技能缺失均可能影响儿童的活动与参与能力，可导致儿童的社会边缘化、社会孤立和较低的自尊[1]。作业治疗可促进有发育障碍或其他残疾儿童的运动、认知等技能发展，提高生活自理、学习等活动与参与能力[2]。

引言

目前，能够应用于儿童的作业治疗方法有多种，为保证治疗的有效性，干预手段应遵循循证医学证据并有相关理论支持，作业治疗师积极进行循证实践，但受经济和伦理方面的影响及作业治疗师的临床应用能力不同，所选择的作业治疗方法也可能不同，在临床实践中可能会产生滞后[3]。2019年Novak和Honan[4]在AustOccupTherJ发表的一篇《残疾儿童作业治疗有效性的系统评价》系统总结了针对儿童的最佳作业治疗方法的证据，旨在帮助家庭和作业治疗师选择有效的作业治疗方法，为临床工作者和决策者提供“一站式”指南，对临床实践具有重要参考价值。该系统评价使用证据质量和推荐强度分级(GRADE)系统和交通信号灯证据报警系统[5]对作业治疗方法的质量和推荐强度进行分级，共纳入129篇文献(系统评价75篇，随机对照试验研究54篇)，对22种确诊病例使用的52种作业方法、135项作业治疗研究的有效性进行评价，结果表明有高质量证据支持的作业治疗研究结果共40项(绿灯，强烈推荐)，多数处于国际功能，残疾和健康分类(ICF)的活动水平。将这些有效的循证作业治疗运用于临床，为儿童提供最佳干预方法达到其目标具有重要意义。

我国儿童作业治疗需求呈快速增长趋势，而我国儿童作业治疗尚处于起步阶段，很多医院未设置作业治疗专科，治疗水平参差不齐，在规范化治疗上存在较多问题[6]。作业治疗师如何深刻理解、掌握、应用和创造先进的作业治疗理论与技术，遵循循证医学原则，科学规范地开展儿童作业治疗，仍是我国儿童作业治疗专业面临的严峻挑战。现结合国内儿童作业治疗的实际情况，参照作业治疗实践模式及ICF对该系统评价进行解读，帮助儿童家庭和作业治疗师及时了解儿童作业治疗的最新研究进展，便捷直观地选择有效的作业治疗方法，提高我国儿童作业治疗整体水平。

1研究对象

评价所涉及的研究对象包括确诊患有以下疾病的儿童：关节炎、注意缺陷多动障碍(ADHD)、孤独症谱系障碍(ASD)、行为障碍、臂丛神经损伤、脑损伤、烧伤、脑性瘫痪(CP)、癌症、慢性疼痛、发育性协调障碍(DCD)、发育障碍(DD)、唐氏综合征、胎儿酒精谱系障碍 (FASD)、学习障碍(LD)、精神健康问题、智力障碍 (ID)、肥胖、早产、肢体残疾、类风湿性关节炎和脊柱裂。其中有关ASD(32／135项，24％)、ADHD(8／135项，6％)、CP(38／135项，28％)、DCD(9／135项，7％)的研究较多，与残疾儿童发病率的数据一致。

儿童作业治疗主要为儿童、儿童父母及其家庭提供服务。以儿童为主要干预对象的占87％(45／52种)，治疗重点是改善患儿的预后，如儿童戴矫正器以改善手功能；以家长为主要干预对象的占13％(7／52种)，如家长培训。

2儿童作业治疗方法

该系统评价对以下52种作业治疗方法的有效性进行研究：针灸；辅助器具；辅助技术；行为干预，包括应用行为分析(ABA)和积极育儿计划(positiveparentingpro-gram，3P)；双手训练；生物反馈；指导法(Coaching)；认知干预，包括认知功能治疗(CogFun)、认知工作记忆训练(CogMed)；认知导向作业表现(cognitiveorientationtooccupationalperformance，CO-OP)；引导式教育；限制性诱导疗法(CIMT)；CIMT和／或双手训练；情景聚焦疗法 (contextfocused)；烧伤患者的手持式教育及注意力分散装置(DittoTM)；早期干预，包括发育疗法、神经发育疗法 (NDT)及目标-活动-运动环境疗法(GAME)；电刺激 (ES)；以家庭为中心的照护；喂养干预；目标导向性训练，包括特定任务训练、功能训练、神经运动任务训练(NTT)和运动想象训练；书写训练；马术疗法(治疗性乘马疗法)；家庭项目；共同注意训练；按摩；正念和／或冥想疗法；心理健康干预；神经发育学疗法(NDT)；肉毒素注射后进行的作业治疗；矫形器；疼痛管理；家长咨询；家长教育／家长培训；图片交换沟通系统(PECS)；游戏疗法；姿势管理；压力护理；学校治疗；自我管理；感觉训练(sensationtraining)；多感官刺激(sensoryapproach)，包括刷、治疗球、重力背心、温热刺激、感觉刺激；感觉统合治疗(SI)，包括感觉餐单、摆动、刷、治疗球、重力背心、紧身袜；心理暗示技能训练；睡眠干预；社交训练；牵伸训练，包括被动牵伸：自我牵伸、手法牵伸和器械牵伸；孤独症和沟通障碍儿童的治疗与教育(TEACCH)；听乐治疗；跑步机训练；视运动干预；减重；全身振动训练；瑜伽。

3儿童作业治疗方法的推荐等级

该系统评价对22种疾病、52种作业治疗方法在认知、感觉、睡眠、家长、社交、精神健康、运动、行为、疼痛、功能、自我管理、反馈12个干预领域的治疗效果进行分析，用气泡图表示治疗效果、推荐等级和证据数量[6]。同一种作业治疗方法对不同的干预对象及不同干预领域的疗效不同，推荐等级也不同。在135项作业治疗研究结果中：推荐应用的作业治疗方法(绿灯)40项，占30％(40／135项)；可能有效、可以应用的(黄灯)75项，占56％(75／135项)；可能无效、最好不应用的(黄灯)14项，占10％(14／135项)；无效、停止应用的(红灯)6项，占4％(6／135项)。

3．1绿灯作业治疗方法(推荐应用)推荐应用的作业治疗研究结果(绿灯)共40项，包括：(1)使用ABA对ASD患儿进行行为干预；(2)用3P对行为障碍患儿进行行为干预；(3)使用代币疗法对脑损伤患儿进行行为干预；(4)CP偏瘫患儿的双手训练；(5)促进残疾高危患儿发育的家长指导；(6)改善ASD患儿功能和行为的家长指导；(7)通过认知干预提高脑损伤患儿的长期执行功能；(8)应用CogFun认知干预提高ADHD患儿的执行功能；(9)应用CO-OP改善DCD患儿功能性运动任务能力；(10)应用CIMT改善CP患儿的手功能；(11)CIMT＋双手联合训练改善CP患儿的手功能；(12)情景聚焦疗法提高CP患儿功能性运动任务能力；(13)对烧伤患儿使用DittoTM，以提供程序性注意力分散和自我管理教育；(14)应用ABA对ASD患儿进行早期干预； (15)应用发育护理对早产儿进行早期干预；(16)以家庭为中心照护损伤或CP患儿，改善患儿的功能；(17)对残疾患儿家长进行喂养干预培训，提高家长的喂养能力、促进患儿生长发育；(18)残疾患儿生理喂养干预；(19)对CP患儿进行目标导向性训练，提高功能性任务能力；(20)对DCD患儿进行目标导向性训练，提高功能性任务能力；(21)DCD患儿的特定书写任务训练；(22)提高CP患儿功能性任务能力的家庭项目；(23)提高ID患儿功能性任务能力的家庭项目；(24)应用共同注意训练改善ASD患儿的社会交往；(25)ASD患儿的心理健康干预；(26)发育迟缓患儿的心理健康干预；(27)对心理健康障碍患儿的心理健康干预；(28)CP患儿肉毒素注射后进行的促进手功能的作业治疗；(29)应用肌内效贴改善CP患儿的手功能；(30)对身体残疾和／或慢性疾病引起的慢性疼痛患儿进行疼痛管理；(31)对ASD患儿家长进行正念培训，以减轻家长的压力；(32)对ASD患儿家长进行问题解决培训，以减轻家长的压力；(33)为残疾患儿家长提供培训，以提高家长的自信；(34)为有行为障碍的患儿提供家长培训，以提高家长的积极情绪；(35)应用PECS提高ASD患儿的沟通能力；(36)在新生儿重症监护病房(NICU)中对早产儿进行姿势管理，促进正常运动发育；(37)使用床垫和软垫对CP患儿进行压力护理；(38)同伴介导的ASD患儿社交技能训练；(39)应用跑步机训练促进唐氏综合征患儿独立行走；(40)通过“MightyMoves”的家庭指导和活动项目为肥胖儿童减重。

3．2红灯作业治疗方法(建议停止应用)建议停止应用的作业治疗研究结果(红灯)共6项：(1)NDT不能提高CP患儿的运动能力；(2)书写感觉训练不能提高DCD患儿的书写质量；(3)SI不能改善ASD患儿的行为问题；(4)SI不能提高ASD患儿的整体功能；(5)SI对提高ASD患儿的认知功能无效；(6)应用重力毯不能改善ASD患儿睡眠问题。该系统评价总结的红灯作业治.

3．3应用于各类儿科疾病的作业治疗方法证据等级系统评价根据研究结果，使用气泡图分类绘制了应用于各类儿科疾病的作业治疗方法证据等级(图1)，旨在为儿童作业治疗师的临床决策提供循证依据。气泡图包括52种已确定的儿童作业治疗方法，涉及22种疾病，135项干预研究。通过研究，将类似结果放入单独的气泡中。在气泡图中，气泡大小表示已发表的证据数量 (通过计算已发表的关于该主题的研究数量获得)。气泡在图y轴上的位置对应于GRADE系统评级和效果估算值(即效果不明显者靠近价值分界线，而较大的治疗效果者则远离价值分界线)。气泡颜色对应交通灯证据报警系统。这为儿童家庭及作业治疗师提供了最佳作业治疗方法的直观视图(图1)。

3．4不同儿科疾病作业治疗方法建议本文对135项作业治疗研究结果进行分类总结，将儿童作业治疗方法汇总为基于循证医学证据的儿童作业治疗方法建议 (表1)。

4研究的局限性

该系统评价存在局限性：(1)只纳入了系统评价和随机对照试验，意味着排除了没有提及或没有相关实验研究的作业治疗方法；(2)本文是对次级资料的分析，存在发表偏倚；(3)文献检索关键词为“作业治疗”(occu-pationaltherapy)，可能排除了作业治疗师会应用但不是起源于作业治疗的干预方法，如3P治疗CP患儿；(4)文献没有提供每种作业治疗的具体操作方法，需要临床注：CIMT：限制性诱导疗法；CP：脑性瘫痪；DCD：发育性协调障碍；OT：作业治疗；CO-OP：认知导向作业表现；EI：早期干预；GAME：目标-活动-运动环境疗法；VR：虚拟现实；DD：发育障碍；Mixed：混合多种疾病；NDT：神经发育疗法；SI：感觉统合治疗；3P：积极育儿计划；ABA：行为分析；ASD：孤独症谱系障碍；BI：脑损伤；ID：智力障碍；CogFun：认知功能治疗；CogMed：认知工作记忆训练；FASD：胎儿酒精谱系障碍；PhysDis：肢体残疾；LD：学习障碍；ADHD：注意缺陷多动障碍；DittoTM：手持式教育及注意力分散装置CIMT图1应用于各类儿科疾病的OT方法证据等级.注：ICF：国际功能，残疾和健康分类；CIMT：限制性诱导疗法；OT：作业治疗；CP：脑性瘫痪；PT：物理治疗；CO-OP：认知导向作业表现；GAME：目标-活动-运动环境疗法；VR：虚拟现实；ASD：孤独症谱系障碍；TEACCH：孤独症和沟通障碍儿童的治疗与教育；ADHD：注意缺陷多动障碍；DittoTM：手持式教育及注意力分散装置；W＋：可以选择；W

工作者查阅文献来获取信息。

5讨论

儿童作业治疗的证据基础正在快速增长和扩展，作业治疗师可以为儿童及其父母选择一些基于证据的作业治疗方法。系统评价对于所有可选择的作业治疗方法进行了系统、清晰、简明总结和易于理解的疗效概述。5．1以家庭为中心的作业治疗模式有效且有价值儿童作业治疗与成人作业治疗的不同之处在于儿童处于生长发育阶段，亲子关系、家庭环境、家庭疗育对于处于不同发育阶段、患有不同儿科疾病的儿童作业治疗影响较大。系统评价指出作业治疗师应遵循以家庭为中心的干预原则，父母最了解孩子，是家庭干预的执行者，治疗师为家庭干预提供技术支持。有证据表明，父母提供的干预与治疗师提供的干预同样有效[4]。在确诊疾病的研究中(ADHD、ASD、高危儿、行为障碍、脑损伤、CP、DD、LD、肥胖)发现父母对家庭指导和培训反应良好，符合以家庭为中心的理念。父母和儿童可以在家庭进行有效干预，因此，家庭项目和自我管理项目是提高治疗强度的有效方法。

在开展家长培训时，家长的需求是通过与专业人员合作了解病情及可选择的干预方法，获得支持性服务及关于应对策略的建议[10]。尽管以家庭为中心的做法自20世纪90年代以来就已经存在，但父母不是专业人士，对专业人员的意见有一些抵触。父母不明确自己及专业人员的角色作用进一步加剧了父母的压力[11]。因此，作业治疗师需要注意父母的经验，旨在清晰地交流信息，指导家长的家庭干预，进而提高家庭干预疗效。5．2基于活动的“自上而下”的作业治疗疗效更佳有多种改善运动、行为和功能的作业治疗方法，可为家庭和临床医师提供多种选择。基于ICF活动与参与水平的绿灯作业治疗方法数量最多，表明使用“自上而下”方法进行日常生活技能训练是作业治疗专业的一个优势，如双手训练、CIMT、CO-OP、GAME、目标导向性训练、书写任务训练、使用目标导向性训练的家庭项目、社交技能训练和任务训练。“自上而下”的实践模式首先着眼于儿童作业能力，以活动为基础开展作业评定与作业治疗。这符合我国儿童作业治疗理论架构与实践模式，作业能力是作业治疗的根本目标，是指人从事某作业活动时的表现，作业活动范围包括日常生活活动、工作及生产活动(儿童多体现在学业活动)、游戏休闲活动。作业技能是作业活动的基本组成部分，包含感觉运动、认知技能、社会心理3个要素(图2)[12]。

与现有关于促进神经可塑性的认识相一致[13]，绿灯、“自上而下”及活动水平作业治疗均有如下共同的关键要素：(1)从儿童的目标出发，充分利用儿童的动机和特点；(2)在自然环境中进行实际生活活动，以优化儿.图2作业治疗的范式[12]童学习和应对变化的能力；(3)进行高强度重复训练以促进神经发育，包括以家庭为基础的实践；(4)进行“刚刚好(justrightchallenge)”的结构化实践，为儿童创造自己解决问题的环境，使其获得成功，享受成功的乐趣。

与此相反，一些最成熟的儿童作业治疗方法，如NDT／Bobath和SI，最初作为“自下而上”的干预方法而被应用。NDT／Bobath和SI均起源于生物医学模式时代，干预目的是矫正儿童的身体结构缺陷，当时认为这样可能促进功能的获得。在当代临床实践的背景下解释NDT／Bobath和SI疗效的历史研究证据的意义具有挑战性。NDT／Bobath和SI的有效性在系统评价中受到质疑，这些数据大多与较早的试验有关。系统评价作者的结论是，应用NDT／Bobath、SI与未经过干预者的运动促进结果无差别，但随机对照试验方法存在许多缺陷，因此在实践中应用或停止应用的建议仍不能确定。系统评价中也有研究证明SI可以改善ASD患儿的偏食及睡眠问题，可以加快实现目标，减轻照顾者的负担，可以选择。

有研究证明SI可以提高ASD患儿作业表现和感觉处理能力，可作为有效的作业治疗方法供治疗师选择，以提高ASD患儿的作业表现，促进其健康状况[14]；基于NDT的姿势和平衡训练在短时间内对CP患儿粗大运动功能有效[15]。《中国脑性瘫痪康复指南》中指出，Bobath技术可应用于不同年龄组CP患儿(推荐强度A级)；Bobath技术对于小年龄组CP患儿更有效(推荐强度A级)；Bobath治疗技术可促进CP患儿粗大运动功能发育(推荐强度A级)[16]。国内有研究证明SI能够在药物治疗基础上显著提高ADHD患儿的认知、行为能力，并改善患儿平衡功能[17]。建议对NDT／Bobath和SI进行进一步的循证研究。

6小结

作业治疗师应参照作业治疗实践模式、ICF理论，开展以活动为基础的“自上而下”的作业治疗、以家庭为中心的作业治疗，与父母合作，及时了解家长对疾病的认识、对作业治疗方法的掌握程度，加强家长教育，提高家庭干预的有效性。就我国国情而言，作业治疗起步较晚，儿童作业治疗师缺乏，全国各地、各级医院、康复中心的儿童作业治疗水平参差不齐，本文对系统评价进行解读，旨在帮助儿童家庭和作业治疗师选择的作业治疗干预措施，为广大患儿提供更好的康复医疗服务，对于帮助儿童实现功能独立并融入社会具有重要意义。