惊恐障碍的药物治疗：最新Cochrane系统评价 | 研究速递

就治疗惊恐障碍而言，SSRIs、SNRIs、TCA、MAOIs、苯二氮䓬类药物（BDZs）可能都有效，不同药物类别之间的疗效差异不大。同一药物类别内部可能有差异，如帕罗西汀及氟西汀的疗效证据似乎较舍曲林更强。然而，临床选药也需要考虑其他维度，如药物相互作用风险等。

惊恐障碍是临床常见的精神障碍

短期研究中，苯二氮䓬类药物不仅疗效表现理想，在全因停药率方面（尤其是阿普唑仑和地西泮）也拥有一定的优势，但长期治疗转归尚不可知，也不足以推翻SSRIs和SNRIs作为一线药物的地位。

惊恐障碍是临床常见的精神障碍，起病急骤，症状涉及心血管、神经、呼吸、消化等多个系统，容易与躯体疾病混淆。抗抑郁药及苯二氮䓬类药物（BDZs）是惊恐障碍的常用治疗药物，但相对疗效及可接受度存在争议，尤其是BDZs的治疗地位。

一项近期发表于Cochrane Database Syst Rev. 的系统综述和网络meta分析中，研究者系统检索了Cochrane常见精神障碍专业注册库、CENTRAL、CDSR、MEDLINE、Ovid Embase和PsycINFO 2022年5月26日前收录的针对成人惊恐障碍药物治疗的随机对照研究（时长4-24周，中位数8周），围绕单一药物或药物类别相比于安慰剂及其他活性药物的相对疗效及可接受度进行了探讨。主要转归指标为有效率及可接受度（使用全因停药率表示）。

本项系统评价共纳入了70项研究，每项研究的样本量为10-1168，35项研究的样本量超过100人。主要结果如下：

具体药物

1. 主要转归——有效率

针对48项随机对照研究（N = 10,118）的分析显示，大部分活性药物的有效率高于安慰剂（RR＜1）。

其中，地西泮（RR 0.65, 95% CrI 0.28-0.96）、 阿普唑仑 （0.68, 0.39-0.92）、氯硝西泮（0.71, 0.41-0.94）、帕罗西汀（0.85, 0.64-0.97）、文拉法辛（0.84, 0.60-0.97）显著优于安慰剂，95%置信区间上限未跨1；地西泮、阿普唑仑、氯硝西泮排名最高。大部分比较存在异质性，但阈值分析提示异质性不太可能影响网络meta分析的结果。

2. 主要转归——可接受度

针对64项随机对照研究（N = 12,310）的分析显示，大部分活性药物的全因停药率低于安慰剂或与安慰剂相当。其中，阿普唑仑（RR 0.46, 95% CrI 0.33-0.65）和地西泮（0.50, 0.23-0.91）的全因停药率显著低于安慰剂，是研究所有药物中可接受度最高的两种。丁螺环酮的全因停药率显著高于安慰剂（1.83, 1.14-3.34）。

3. 次要转归——治愈率

针对32项随机对照研究（N = 8,569）的分析显示，大部分活性药物的治愈率高于安慰剂，具体包括地昔帕明（RR 0.66, 95% CrI 0.29-0.97）、阿普唑仑（0.65, 0.44-0.84）、氟西汀（0.77, 0.46-0.96）、氯硝西泮（0.76,  0.53-0.92）、地西泮（0.74, 0.43-0.96）、氟伏沙明（0.77, 0.50-0.95）、丙米嗪（0.79, 0.57-0.94）、文拉法辛（0.87, 0.70-0.96）、帕罗西汀（0.88, 0.71-0.97），且这些药物相比于安慰剂的优势均具有临床意义。地昔帕明和阿普唑仑排名最高。

4. 次要转归——惊恐症状减分

针对35项随机对照研究（N = 8,826）的分析显示，溴法罗明、氯硝西泮、瑞波西汀降低惊恐症状量表得分的疗效最强，但上述结果仅基于单项或样本量很小的研究。

5. 次要转归——惊恐发作频率

针对41项随机对照试验（N = 7,853）的分析显示，只有氯硝西泮（MD ‐3.76, 95% CrI ‐7.61 ~ ‐0.03）及 阿普唑仑 （‐2.58, ‐4.79 ~ ‐0.43）较安慰剂显著降低了惊恐发作的频率，排名最高。

6. 次要转归——广场恐怖症状减分

针对26项随机对照试验（N = 7,044）提供了广场恐惧症相关数据。与安慰剂相比，西酞普兰（SMD ‐0.87, 95% CrI ‐1.32 ~ ‐0.41 ）、瑞波西汀（‐0.86, ‐1.62 ~ ‐0.11）、艾司西酞普兰（‐0.78, ‐1.40 ~ ‐0.16）、氯米帕明（‐0.60, ‐1.18 ~ ‐0.01）、地西泮（‐0.52, ‐1.14~0.08）减轻广场恐怖症状的疗效显著优于安慰剂。

药物类别

研究者针对SSRIs、SNRIs、TCA、MAOIs、BDZs相比于安慰剂及其他类别药物的有效率及全因停药率进行了比较，结果显示：

1. 有效率

全部五类药物的有效率均显著高于安慰剂，其中TCA相比于安慰剂效果最好，随后依次为BDZs、MAOIs、SSRIs、SNRIs。针对不同药物类别进行比较时，未发现显著差异。

2. 可接受度

BDZs是唯一的全因停药率显著低于安慰剂的药物类别（RR 0.63, 0.45-0.83），其他四类药物的全因停药率均与安慰剂无显著差异。BDZs的可接受度排名第一，随后依次为TCA、SNRI、SSRI、MAOIs。对不同药物类别进行比较时发现，BDZs的全因停药率显著低于SSRIs（RR 0.51, 0.35-0.73)、SNRIs（0.55, 0.32-0.92）和TCA（0.63, 0.41-0.92）。 比较抗抑郁药与安慰剂的研究质量为中等，而比较BDZs与安慰剂和抗抑郁药的研究质量为低。

结论

就治疗惊恐障碍而言，SSRIs、SNRIs、TCA、MAOIs、BDZ可能都有效，不同药物类别之间的疗效差异不大。然而值得注意的是，由于研究总体质量偏低，研究结果的可靠性可能有限。

同一药物类别内部可能有差异，如帕罗西汀及氟西汀的疗效证据似乎较舍曲林更强。然而，帕罗西汀常导致撤药综合征，并且是CYP2D6强抑制剂；氟西汀及其代谢产物去甲氟西汀可能抑制一系列重要的CYP同工酶。相比而言，舍曲林是多种 CYP同工酶的底物，但并非任何CYP同工酶的强抑制剂，这一优势或可抵消疗效证据方面的劣势。

苯二氮䓬类药物不仅疗效表现理想，在全因停药率方面也拥有一定的优势。然而，本项系统评价所纳入的均为中短期研究（4-24周），此类药物的长期治疗转归尚不可知，也不足以推翻SSRIs和SNRIs作为一线药物的地位。指南通常鼓励处方者及患者，治疗有效后继续使用抗抑郁药6个月至2年以预防复发。

此外，来自抑郁症研究的证据表明，长远来看，心理治疗单用或联合药物治疗拥有优越性。不可忽视心理治疗在惊恐障碍治疗中的价值。

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文献索引：Guaiana G, Meader N, Barbui C, et al. Pharmacological treatments in panic disorder in adults: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Nov 28;11(11):CD012729.