​“知、信、行”融合干预对ADHD儿童的康复研究

张琪娜1

(1.上海市浦东新区华高小学,上海201208)

【摘要】：通过“知、信、行”模式融合各类干预手段，由学校、家长和社会共同参与，运用心理、行为或其他方式，形成解决或改善小学ADHD儿童问题行为的有效机制。通过家长培训，指导家庭教育，改善亲子关系；通过培训、访谈，引导家长和孩子对新获得的知识进行独立思考，将知识转变成积极的态度；通过运动干预、表达性艺术辅导等培养学生的自控力、意志力、专注力，提升儿童的执行功能，养成良好习惯，并形成良性循环；建立、完善学校心理健康工作的医教协同模式，关注特殊学生。

【关键词】：ADHD儿童家长培训融合干预医教协同

中图分类号：G444文献标识码：A文章编号：1002-1477(2023)06-0013-07

基金:上海市中小学心理辅导协会立项课题(19005)2020年上海市教育科学研究项目(C2-2020011)

作者简介:张琪娜(1975-),女，河南郑州人，高级教师，兼职心理教研员，浦东新区心理学科带头人，国家二级心理咨询师。

前言

“知、信、行”模式是利用心理学的认知理论和动机理论转变行为的模型，在健康教育中被广泛地应用。其中，“知”是指对于知识的传播与接受，“信”指的是坚定的态度和信念，“行”指的是快速行动和变化。“知、信、行”模式认为，知识是行为转变的基础，信念是内在动力，积极行动并转变是目的。[1]注意缺陷多动障碍简称ADHD,是最为常见的儿童期神经发育系统疾病。在学龄儿童中，ADHD患病率高于其他精神类疾病。[2]ADHD的发生会影响孩子正常地参与学习和生活，表现为儿童不分场合地多动与无明显原因的情绪波动。研究发现，如果ADHD孩子在成长的过程中没有得到干预以及纠正很容易发展成反社会人格。[3]甚至有研究认为，被诊断为ADHD儿童，其预期健康寿命平均减少近10年，总寿命减少8年以上。[4]ADHD的全球发病率约为5%左右，国内约为6%。[5]有研究认为ADHD的发生与后天教养环境有关，有12.4%的患儿受家庭因素影响，48.5%的患儿源于教育不当。[6]也有研究显示，夫妻关系不和睦、经常发生冲突，孩子患ADHD的危险性比正常儿童高2.48倍。[7]

目前，治疗ADHD主要是以药物治疗为主(包括中枢兴奋剂和非中枢兴奋剂两类),药物治疗虽然效果好且见效快，但它的副作用大，有可能会影响儿童的睡眠和消化系统。现在有很多医教协同项目在研究一些针对ADHD儿童的非药物治疗和融合干预方法。非药物治疗方法有很多，包括游戏治疗、行为训练、感觉统合训练、电生物反馈治疗以及融合干预等，每种方法都有自己的独到之处，但要根据ADHD儿童的特点采用恰当的方法。与国外相比，国内最欠缺的是学校在ADHD治疗过程中的干预和支持。[8]

本研究以“知、信、行”模式为纲领，通过运动干预、家长培训和表达性艺术辅导等融合干预，将儿童的家庭环境以及校园环境结合在一起，探索融合干预对ADHD儿童的改善效果，为ADHD儿童改善开辟一条健康的成长路径。

一、方法

1.研究对象

(1)筛查。

本研究选择浦东新区华高小学已经确诊的22名ADHD儿童和家长参与，其中：男生16人，女生6人，男生与女生的比例为2.7∶1;一年级3人，二年级7人，三年级8人，四年级4人。

(2)样本确定及分组。

干预组：本研究在知情同意的原则下，根据家长及儿童的自身意愿编入干预组。入组条件：已经在医院确诊为ADHD儿童，无明显行为或情绪方面的疾病；对照组：为本校其他确诊ADHD儿童15例；正常组：为随机抽取本校普通儿童30例。

2.研究方法

本研究主要运用访谈法、问卷调查法、文献研究法等，通过对ADHD特质儿童、家长、教师、同学等进行调研，了解ADHD儿童在日常学习与生活中所处的环境，深入探索ADHD儿童改善的影响因素，并收集大家对ADHD儿童改善的意见与建议。在整理有关“ADHD干预”相关文献和资料的基础上，理清ADHD的融合干预思路，通过广泛吸收和借鉴国内外先进的教育理论与教学经验，结合已初步制定的融合干预方案框架，运用“知、信、行”模型构建ADHD儿童融合干预方案。

3.干预方案

融合干预组采用运动干预、家长培训和表达性艺术辅导三种方法的融合措施实施干预。课题研究分为2阶段：在第一阶段，50%的ADHD儿童(11人)只进行运动干预，另外50%的ADHD儿童(11人)只接受表达性艺术辅导；在第二阶段，ADHD儿童同时进行运动干预、家长培训和表达性艺术辅导，每一阶段前后通过量表对学生的认知、执行功能、体质健康水平、注意力及家庭情况进行测量。

(1)运动干预。

已有研究发现，ADHD儿童的认知功能可以通过参加运动得到改善，特别是有益于ADHD儿童的注意力培养，显著减少儿童冲动行为的发生。[9]中高强度运动干预实施时长为一年半，共有两轮，每个学期为一轮，每学期安排12周，每周3次，每次60 min。中高强度是指学生心率达120以上，持续时间30 min以上。运动干预课第一部分是准备活动，大概约10～15 min, 包括一些身体拉伸、动作准备、神经激活等；第二部分是主体活动，这部分占用运动时间约为30～40 min, 占总时间的60%,包括耐力训练、速度和力量、身体协调性和柔韧性等的组合性训练；最后部分是整理放松活动，运动时间为5～10 min, 占总运动时间的10%左右。

(2)家长培训。

在前期的课题研究中发现，家长参与培训的主动性、积极性对ADHD儿童的干预效果有明显影响，通过家长培训提升家长的认知水平能显著改善家长教育理念和亲子关系，这也和国外的许多研究结果达成了一致。[10]

在2014—2017年参与上海市重点项目“医教协同”的研究中发现，家长参与干预活动的态度和主动性对于学生干预的效果有很大影响。我校在2012年与高行镇政府合作开展浦东新区青少年心理健康服务项目——“亲子成长工作坊”的基础上，结合课题研究，不断总结梳理工作坊培训的内容和形式，逐渐形成“亲子成长工作坊”的系列活动。家长培训课程10次，每周1次，每次1 h。

(3)表达性艺术辅导。

艺术本身具有治疗的功能，艺术创作过程就是一个治疗的过程，目的是帮助儿童或成人内心世界与外在世界发展更具一致性。小学生的认知和表达能力有限，有时可以借助表达性艺术治疗对其进行干预。游戏是小朋友非常喜欢的活动，参与热情高，在游戏活动中可以改善和提高学生的注意力、自控能力，还可以锻炼学生的运动协调能力。游戏治疗是表达性艺术治疗的一种形式，曼陀罗绘画也是表达性艺术治疗的一种，它通过绘画调节情绪，同时通过观察、分享曼陀罗绘画作品，培养学生的观察能力、语言表达能力等。在本研究中采用表达性艺术团体辅导的形式，通过游戏和曼陀罗绘画的团体辅导活动，培养ADHD儿童的各项能力。

表达性艺术辅导活动分两轮，第一轮以游戏团体辅导为主，每周1次，每次40 min, 共8次(详见表1);第二轮以艺术团体辅导为主，每周1次，每次60 min左右，共8次(详见表2)。表达性艺术辅导活动内容整合了绘画、冥想和沙盘游戏等形式，对ADHD儿童的注意力、自控力和情绪调节等方面进行训练。表1 ADHD儿童融合干预的游戏团体辅导方案

活动安排活动与训练内容活动与训练目标备注第一次团队组成； 团体沙盘；听口令做动作团队成员相互熟悉注意力、观察力、运动协调能力训练“ 团体沙盘”每次活动必做，并回收所有答题纸。活动后教师整理记录好学生注意力的变化过程每次活动的主题游戏间教师要带领学生充分讨论完成游戏的秘诀，指导学生集中注意力、提升自控力；游戏中逐步训练学生的动作协调能力每次活动后布置课后练习内容，前四周单脚站立，后四周舒尔特方格练习，练习时家长做好统计第二次团体沙盘；走迷宫；单脚站立注意力、观察力、运动协调能力训练第三次团体沙盘；说反话；折纸注意力、观察力、运动协调能力训练第四次团体沙盘；舒尔特方格；夹塑料泡沫双脚跳注意力、观察力、运动协调能力训练第五次团体沙盘；模特儿训练；玩纸牌注意力、自控能力、运动协调能力训练第六次团体沙盘；踩细绳；捏橡皮泥注意力、自控能力、运动协调能力训练第七次团体沙盘；顶纸棒；听一段话反应注意力、自控能力、运动协调能力训练第八次团体沙盘；投硬币；团队解散注意力、自控能力、运动协调能力训练表2 ADHD儿童融合干预的艺术团体辅导方案

活动安排活动与训练内容活动与训练目标备注第一次团队组成；曼陀罗绘画，练习呼吸调节团队成员相互熟悉；了解曼陀罗绘画，学习正念呼吸调节方法“正念呼吸”要求鼻子吸气、嘴巴呼气，呼气时间长于吸气时间2倍正念冥想时，身体坐正，自然放松，双手放于膝盖上，跟随指导语做相应动作每次正念冥想后进行曼陀罗绘画曼陀罗绘画时，先回答绘画前的两个问题，然后进行绘画，绘画后思考并回答问题最后小组交流自己曼陀罗绘画的感受、自己情绪的变化第二次正念冥想—身体扫描；曼陀罗绘画通过正念冥想放松身心；曼陀罗绘画调节情绪第三次正念冥想—身体感恩；曼陀罗绘画通过正念冥想放松身心；曼陀罗绘画调节情绪第四次正念冥想—呼吸空间；曼陀罗绘画通过正念冥想放松身心；曼陀罗绘画调节情绪第五次正念冥想—平息焦虑；曼陀罗绘画通过正念冥想放松身心；曼陀罗绘画调节情绪第六次正念冥想—湖的冥想；曼陀罗绘画通过正念冥想放松身心；曼陀罗绘画调节情绪第七次正念冥想—山的冥想；曼陀罗绘画通过正念冥想放松身心；曼陀罗绘画调节情绪第八次正念冥想—积极心态；曼陀罗绘画；团队解散通过正念冥想放松身心；曼陀罗绘画调节情绪

4.评估工具

(1)长处与困难量表(SDQ)。

共有25个条目，5个因子，即多动问题、情绪症状、行为问题、亲社会行为和同伴交往问题。根据寇建华等2005年的研究认为该表具有较高的平行和内容效度。

(2)自尊问卷。

根据Rosenberg的自尊量表(SES)改编，整套问卷共有十个维度，采用五级量化评分和学生自我打分的方式。量表具有较好的信效度，能反映儿童的自尊水平。

(3)SNAP-IV量表。

共包含26题，分为三个分量表(注意缺陷、多动/冲动及DSM-IV的对立违抗障碍的诊断标准),每题均按四级评分法来评估。在众多量表中，SNAP-IV是当前普遍使用于全球的ADHD评定工具，特别针对于其核心症状，适用范围广泛，包括群体筛查、辅助诊断以及治疗效果评价等场景，已经在临床、研究及教育等领域广泛使用。

二、结果与分析

1.融合干预提升ADHD儿童自尊

ADHD儿童融合干预前后测试采用 3(组别：正常组、对照组、干预组)×3(测试时间：前测、后测、再测)重复测量方差分析。交互作用显著性，P<0.05,进一步主效应分析结果显示，干预前，对照组和干预组之间对比，P>0.05,差异不具有显著性，干预组与正常组之间对比，P<0.05,具有显著性，干预后，干预组和正常组之间P>0.05,说明融合干预前后ADHD儿童自尊获得提高，和正常组儿童之间没有显著差异，而对照组P<0.05自尊没有发展改变。从而体现出融合干预显著改善了ADHD儿童自尊状况，融合干预起到了显著效果(详见表3)。表3 干预前后自尊变化(均值±标准差)

组别均值±标准差组别均值±标准差正常组前30.800±1.30正常组后31.35±1.51干预组前20.33±1.12干预组后29.85±1.30对照组前22.07±1.12对照组后23.56±1.30

2.融合干预有效改善ADHD情绪症状

ADHD儿童融合干预前后测试采用 3(组别：正常组、对照组、干预组)×3(测试时间：前测、后测、再测)重复测量方差分析。利用Mauchly的球形检定发现time*group之间具有交互作用。利用Greenhouse-Geisser检验，F=8.11(2,71),P≤0.05,Partial η2=18.72,说明测试时间与组别的交互效应显著。进一步主效应分析结果显示，干预前，对照组和干预组没有显著性P>0.05差异不具有显著性，正常组和干预组P<0.05具有显著性，干预后正常组和干预组之间P>0.05,说明融合干预前后ADHD儿童SDQ情绪症状获得改变，和正常组儿童之间没有差异；而对照组P<0.05,SDQ情绪症状没有发展改变。从而体现出融合干预显著改善了ADHD儿童的SDQ情绪症状，融合干预起到了显著效果(详见表4)。表4 干预前后SDQ变化(均值±标准差)

组别均值±标准差组别均值±标准差正常组前0.85±0.39正常组后0.95±0.30干预组前3.59±0.33干预组后1.25±0.25对照组前3.96±0.33对照组后3.29±0.25

3.融合干预有效改善ADHD儿童多动症状

ADHD儿童融合干预前后测试采用 3(组别：正常组、对照组、干预组)×3(测试时间：前测、后测、再测)(教师打分、家长打分)重复测量方差分析。利用Mauchly的球形检定和Greenhouse-Geisser检验，分别为：

①time*group, F(2,71)=28.36,P<0.05,Partial η2=10.93;

②教师和家长*time, F(1,71)=5.95,P<0.05,Partial η2=1.80;

③教师和家长*group, F(2,71)=4.56,P<0.05,Partial η2=1.71;

④time*group*教师和家长之间具有交互作用，F(2,71)=10.17,P<0.05,Partial η2=3.09。

说明①time*group、②教师和家长*time、③教师和家长*group、④time*group*教师和家长交互效应显著。进一步主效应分析结果显示，干预前，对照组和干预组之间对比，P>0.05,差异不具有显著性，干预组与正常组之间对比，P<0.05,具有显著性；干预后，干预组和正常组之间P>0.05,说明融合干预前后ADHD儿童SNAP-IV多动方面获得改善，和正常组儿童之间没有差异，而对照组P<0.05,SNAP-IV多动方面没有发展改变。从而体现出融合干预显著改善了ADHD儿童的多动症状，融合干预起到了显著效果(详见表5)。

表5 不同组别干预前后教师、家长评价比较(均值±标准差)

组别均值±标准差组别均值±标准差正常组前教师0.09±0.15正常组后教师0.11±0.13家长0.29±0.15家长0.10±0.13干预组前教师2.06±0.13干预组后教师0.15±0.11家长1.13±0.13家长0.33±0.11对照组前教师1.82±0.13对照组后教师1.43±0.11家长1.40±0.13家长1.05±0.11

4.融合干预有效提升ADHD儿童学习态度

ADHD儿童融合干预前后测试采用 3(组别：正常组、对照组、干预组)×3(测试时间：前测、后测、再测)重复测量方差分析。采用Mauchly球形检验，time*group之间具有交互作用。采用Greenhouse-Geisser检验，F(2,71)=4.947,P<0.05,Partial η2= 171.961,说明测试时间与组别的交互效应显著。进一步主效应分析结果显示，干预前，对照组和干预组之间对比，P>0.05,差异不具有显著性，干预组与正常组之间对比，P<0.05,具有显著性；干预后，干预组和正常组之间对比，P>0.05,说明融合干预前后ADHD儿童学习态度获得提高，和正常组儿童之间没有差异，而对照组P<0.05学习态度没有发展改变。从而体现出融合干预显著改善了ADHD儿童的行为，提高了学习态度，融合干预起到了显著效果(详见表6)。表6 不同组别干预前后学习态度比较(均值±标准差)

组别均值±标准差组别均值±标准差正常组前15.40±0.99正常组后16.60±1.71干预组前11.70±0.85干预组后19.33±1.47对照组前10.92±0.85对照组后12.29±1.47

三、讨论

1.探索出心理健康服务的医教结合合作互助的模式

国外研究表明，学校参与的行为干预是一种公认的治疗 ADHD 的有效方式。[11]近几年上海市开展了几轮的“医教协同”项目研究，一直在努力探索医教协同的途径和机制。经过几轮的推进，医教协同已经有了很大的进展，但还有很大的空间可以提高与拓展，特别是对青少年行为问题、拒学、情绪问题和学习困难等领域，学校教师缺乏科学的评估方法与技术。我们学校在参与上海市医教协同项目时已经和医院建立绿色通道，医生把学生就诊时发现的情况反馈给教师，心理教师结合学生特点开展个案咨询，并指导班主任做出调整，更有利于ADHD儿童的行为管理，促使其更好地融入班集体。在这次课题的研究活动中，也邀请医生参与，医生的专业指导和建议对ADHD儿童融合干预方案的制定、前后测量表的选择、数据的分析等方面都给予课题研究极大的帮助。

2.“知、信、行”模式融合干预对ADHD儿童的影响

ADHD治疗的目的是改善注意力缺陷、多动、冲动等核心症状，减少行为问题，目前ADHD治疗手段主要分为药物治疗和非药物治疗。非药物治疗包括心理教育、行为管理、认知行为疗法、人际心理治疗、家庭治疗、学校干预、社交技能训练等。[12]本研究以“知、信、行”模式为纲领，通过运动干预、家长培训和表达性艺术辅导等融合干预，将儿童的家庭环境以及校园环境结合在一起，探索融合干预对ADHD儿童的改善效果，为ADHD儿童改善开辟一条健康的成长路径。

3.家长培训的有效性得到验证

ADHD儿童的家长在平时的家庭教育活动中付出很多，但是从孩子身上反馈来看收效甚微，所以很多家长自己内心的情绪很崩溃，这种委屈、压抑的情绪导致家长在跟孩子交流的过程中缺乏耐心，情绪容易爆发。ADHD儿童的父母在教育孩子的理念上往往存在差异，有的家长不接受医生的诊断，认为孩子没有问题，只是不听话、不努力而已，这就导致父母在教育孩子的问题上经常发生冲突，让孩子无所适从。而这种冲突的家庭环境反过来加重了ADHD儿童的症状，形成恶性循环。

在本次课题研究中，系统的家长培训从正确认识自己和孩子的行为开始，通过游戏、问卷、扮演等活动，让家长换位思考，体会孩子的感受与想法，再教授“家庭银行”“冷静角”“每日清单”等技术手段，改善亲子关系，纠正孩子的问题行为。通过问卷调查，课题研究中的家长培训取得的成效超过了预期。参与培训的每个孩子和家庭都能找到适合自己的办法，为孩子的成长建立支持性环境，每个被咨询的家庭和孩子在学习、生活和社会交往中能够观察到明显改善。家长对孩子表现出更多的尊重鼓励和无条件的爱，家庭关系更加和谐了。孩子们在行为、认知、学习、自信心、运动、人际互动方面都得到了极大的改善。

4.提高了学校教师、家长对ADHD儿童的识别和辅导能力

在本次研究中，学校邀请医生对全校教师、相关家长进行ADHD儿童的相关知识培训，使学校教师和家长对ADHD有了更科学、更深入的了解，对平时的家校教育工作具有重要意义，提高了学校教师、家长对ADHD儿童的识别和辅导能力。纠正了学校教师、家长对ADHD儿童认识上的误区：ADHD是一种疾病，不是孩子道德品质有问题和故意捣乱；多动与ADHD不同，不是活泼好动的孩子都是ADHD;上课安静，喜欢做“白日梦”的孩子有可能也是ADHD儿童；ADHD儿童看电视、玩游戏时也可以很专心……并对ADHD儿童的学习方法进行了指导，如：提高听课效率、科学识字、生词默写、作文学习、快乐阅读等，提升了教师、家长对ADHD儿童的辅导能力。课题研究开展的家长培训注重理论与实践相结合，通过游戏、活动提升家长跟孩子沟通、互动的能力，培养孩子的注意力，提高家长的陪伴质量，改善亲子关系。

5.普及了心理专业知识，提升课题组教师专业能力

本研究的实施坚持研修一体，在课题研究过程中不断加强专业培训、同伴交流、实践反思，有力提升了参与课题教师在心理测评、临床访谈、干预方面的专业能力。在课题研究之初，很多教师对有关ADHD儿童的相关知识并不知晓，通过学校一次次组织集中学习和安排读书小组学习，在全校范围内邀请专家进行讲座，向教师们普及了ADHD儿童特点、小学生注意力发展特点等专业知识，使教师们对此方面的理论有了比较清楚的了解，并积极参与讨论，使课题组顺利完成了游戏方案的初步设计，提升了课题组教师的科研能力。

比如：本研究从最初的心理量表的筛查到临床访谈以及之后表达性艺术为主的团体辅导，都有很强的专业性。课题组邀请医生和心理方面的专家进行相关的培训和讲座。这些培训与指导活动都使我们的教师们在专业上有了更迅速的成长。此外，在课题研究实施中我们也充分发挥了同伴互助的作用。课题组教师来自不同的学校，受疫情影响很难进行面对面的交流。因此，课题组建立了QQ群和微信群。通过网络，大家能够及时交流研究实施中的心得体会，分享各种有用的资料，讨论如何解决遇到的困难。

四、结论

1.教师培训是科学、有效实施课题研究的重要保障

ADHD儿童融合干预的研究是专业性很强的一项研究活动，在本研究中，无论是最初的心理评估，还是后来的团体干预，都非常强调专业性。课题组的成员除了三个心理教师外，其他课题组成员都不具备心理学专业知识，所以在课题研究过程中，专业的局限影响课题的进展和课题成果的科学性。通过这次研究有关的系列培训，让我们的教师在专业理论上有了更多的提升，并且在实践中不断地缩小理论与实际操作能力的差距。如：对ADHD有了更进一步的了解和认识；对ADHD儿童的辅导和训练积累了一定的经验等。但对于一些量表数据的分析、评估，教师们还存在一定的差距，今后还应该加强心理教师的培训和专业技能的提升。

2.家长是协同系统不可或缺的部分

孩子是家长的一面镜子，孩子身上的问题恰恰映射出家长所存在的问题。尤其对于小学生来说，家庭教育的影响对孩子的成长起到至关重要的作用。在研究实施中，我们也体会到家长参与干预活动的态度和主动性对于活动效果起到很大的影响。通过家长沙龙组织的一些讲座和活动，对家长进行育儿知识的教育和指导，进而达到了改善家庭教育环境、提高家长的陪伴质量、促进亲子关系和谐发展的目标。从干预组学生身上的改变和进步可以看出，家长的作用功不可没。

但也有部分学生干预效果较差，原因是：部分家长对孩子期望值高，只注重学业成绩，对融合干预活动参与热情不高；也有部分家长自身文化程度低，工作时间三班倒，忙于生计，家长沙龙基本不参加等。因此可以看出家长是协同系统不可或缺的部分，在今后的工作中，应该加强家长的培训和指导，家长培训课程有待进一步优化。

3.“知、信、行”模式融合干预方案需更有针对性

ADHD儿童日常的学习、生活和人际交往等方面受很多因素的影响，学校教师的授课方式和教学水平、ADHD儿童的学习习惯和学习动机、ADHD儿童自身的身体发育和神经发育状况都会影响ADHD儿童在校表现。ADHD儿童在国内发病率约5.7%,按照这个比例计算的话，40个人的班级里可能有2个ADHD儿童，这对班主任的班级管理、任课教师教学活动的组织都是很大的挑战。每个ADHD儿童的症状都有所不同，既有共性也有个性，在融合干预的团体辅导活动中，只能照顾到多数小朋友共性的问题，对于个别孩子个性问题很难兼顾。从本课题研究来看，要从实验中找到一种很有效果的训练方法，也许需要控制很多实验变量才行，但是教育实验往往又是复杂的，实验变量是很难控制的。因此，采用融合干预的手段改善ADHD儿童的各项功能还是需要具体情况具体分析，根据每一个孩子的实际需要，综合考虑多种可能性，制定适切的教育方案，才能取得更好的效果。

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