从五脏阴阳失衡及痰瘀互结探讨小儿多动症

王岳1曹建雄1,2
                    (1.湖南中医药大学,长沙4102082.湖南中医药大学第一附属医院)

                
【摘要】：[目的]探讨曹建雄教授运用五脏阴阳合痰瘀互结相关理论治疗小儿多动症的临床经验。[方法]通过随师临诊，结合查阅临床治疗小儿多动症的医案及文献，从五脏辨证及痰瘀互结理论入手，总结曹师辨证治疗小儿多动症的经验，并提供医案一则加以佐证。[结果]曹师认为，心肝火旺、肺脾肾亏虚是小儿多动症的主要病因病机，关键在于“阳动有余，阴静不足”，治疗以平肝息风、安神养心为主，佐以健脾滋肾；结合阴阳平衡理论，调治五脏六腑，辅之以行气活血、温化痰饮；同时注重小儿情志调畅和饮食调护，小儿体质娇嫩，故治疗宜中病即止。所举验案，曹师辨为肝旺脾虚、心肾不交之证，治拟平肝补脾、养心滋肾之法，方以天麻钩藤饮、复脉汤加减，临床上颇有疗效。[结论]曹师以平肝清心为主，佐以健脾补肾、活血化痰治疗小儿多动症，注重审证求因，灵活用药及小儿体质与情志调节，其经验值得学习和传承。
【关键词】：多动症阴阳五脏痰瘀调护辨证论治临床经验曹建雄
中图分类号：R720文献标识码：A文章编号：1005-5509(2023)03-0296-04

基金:湖南省自然科学基金项目（201946）Hunan Provincial Natural Science Foundation Project(201946)湖南省重点研发计划项目（2018SK2127）Hu'nan Province Key R&D Project(2018SK2127)作者简介:曹建雄，

前言

小儿多动症又称注意力缺陷多动障碍（attentiondeficit hyperactivity disorder,ADHD），属于小儿常见病，现代研究认为其发病多与遗传因素、家庭因素、生长环境、喂养方式及接触电子产品等有关[1-2]。小儿ADHD临床表现为注意力不集中、活动过多、难以静坐和情绪冲动等，严重影响小儿的生活及学习。中医将其归为“妄动”“健忘”“失聪”等，多因先天禀赋不足，后天护养不当所致，病机关键为脏腑阴阳失调，阴失内守，阳躁于外[3]。小儿属“稚阴稚阳”之体，其发育尚未完善，脏腑娇嫩，行气未充，因此在成长过程中，饮食失宜、寒温失调等会引起脏腑偏失。明代儿科医家万全根据小儿的脏腑功能特点和体质，提出了“三有余，四不足”的观点，即“肝常有余，脾常不足”“心常有余，肺肾常虚”“阳常有余，阴常不足”[4]。《素问·生气通天论》有云“阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂”，小儿是纯阳之体，阳气相对旺盛，阴液相对不足，津液无法濡润筋经，因此表现为好动。《素问·阴阳应象大论》言“阴静阳躁……阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，阴阳失衡，阴不能使役阳而动有余，阳不能守卫阴而静不足，为阳动有余、阴静不足，因此出现好动、情绪失常等表现[5]。曹建雄教授系湖南中医药大学硕士研究生导师，临证三十余载，勤于思考，善用经典，苦研医籍，在小儿ADHD、咳嗽、湿疹等的治疗方面颇有心得，现将曹师调和五脏阴阳、化痰散瘀治疗小儿ADHD的临床经验总结如下，以飨同道。

1 五脏阴阳失衡

肝在五行属木，秉春木生发之气。小儿脏腑生理特点“肝常有余”，指的是小儿有无限的生长之气，正如春天万物复苏、草木萌芽的盎然景象[6]。《幼科发挥》提出“肝主风，小儿病则有热，热则生风”[7]，小儿由于自身体质的原因，外邪侵袭后易化热、生火，致肝阳上亢、肝火上炎，表现为多动、易怒、烦躁等。张永华教授认为，小儿相较于成人来说，更容易受到情志变化的影响，特别是独生子女，平素娇纵溺爱，稍有不顺，则肝气郁结，任性冲动[8]。《灵枢·本神》中记载“随神往来者谓之魂”，魂由神实化而来，魂具有游走不定的特点，在内主宰意识思维活动，在外是神的表现形式。肝火旺盛损伤阴液，肝血亏虚，肝藏血舍魂，若肝受邪，则魂无所依，而表现为神机失养，精神情志、四肢活动异常等。《素问·痿论》曰“肝主身之筋膜”，肝之气血充盛，筋膜得其所养，则筋力强健，运动灵活；反之则肢体经脉不荣，表现为不安、躁动等。肝藏血，具有调节血液分布的作用，《素问·五脏生成论》所论“故人卧，血归于肝”，肝主疏泄，能将所藏之五脏精气经过经络运行到各脏腑，推动脏腑机能正常运行，因此全身气血得以充养，小儿生长得以源泉不竭。肝主疏泄，不仅可以调节全身气血津液的输布，亦能调节情志，肝气郁滞则脏腑气血津液无法调畅，生机不畅，神明不达，小儿的生长发育必然受累，则出现情绪急躁易怒、躁动不安、精神涣散、粗心健忘等症状。肝的疏泄功能还与脾胃的运化功能密切相关，肝失疏泄，脾升胃降功能失调，中焦失运，气血生成乏源，则表现为健忘、消瘦、纳呆等。曹师临证过程中发现，肝旺脾虚患儿尤为多见，故曹师常运用柴胡、枳实、山药等药肝脾同治。
心在五行属火，其性炎上。《脾胃论》中记载：“心脉者，神之舍，心君不宁，化而为火，火者，七神之贼也。”[9]小儿纯阳体质易化热，心气旺盛有余，感邪之后易陷心包，导致心火亢盛，因此小儿常见高热、抽搐、多梦易醒等症状。《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”《灵枢·本神》曰：“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休。”神既可以指人的一切精神及其外在表现，又可以指人的情感、意识、思维活动等，心主血脉藏神，血是神产生的物质基础，血液充足，心神得以滋养则安，反之则心神失守，神则无所归，虑无所定。小儿纯阳之体，因此热性疾病较多，患病后易化热伤阴，又常常因为使用药物不当，如使用退烧药物导致发汗过多，然汗为心之外液，心液损伤，心阳及肝气浮越于外，易出现性格暴戾等[10]，故曹师常在处方中加入茯神、远志等养心安神。
脾者五行属土，土性敦厚，能养育万物，草木具备，枝叶繁茂，万物众色不同，皆因脾的运化作用。小儿脾常不足，易被寒温饥饱损伤，小儿的脾胃功能尚未成熟，因此日渐增多的营养需求与脾气不足之间的矛盾逐渐显露[11]。“幼儿无知，口腹是贪，父母娇爱，纵其所欲”，因此小儿脾胃受损多数由于添衣不当、喂养不适所致。刘弼臣教授认为，风痰是ADHD的核心病机[10]。饮食自倍，肠胃乃伤，脾胃的运化功能受损，水谷不化，气血乏源，气虚血滞，气血无法濡养脏腑、经络、四肢百骸、皮肉筋骨等，《素问·痿论篇》载“脾主身之肌肉”，临床上消瘦也是ADHD患儿特点之一。脾胃除了运化水谷的生理特性，亦能对水液进行吸收、运化、输布。脾胃受损，运化水湿功能下降，水液停滞，聚为水饮，凝聚成痰；其次，脾为生痰之源，小儿为纯阳之体，易炼津成痰，痰内可入脏腑筋骨，外可达肌表腠理，百病皆因痰作祟，因此发病时表现为怪叫、秽语连连等。故曹师在治疗中常常运用石菖蒲、远志等豁痰开窍的药物，同时建议患儿食用山药、薏苡仁等药食同源的中药。
肾五行主水，受五脏六腑之精而藏之。从脏腑功能特点而言，肾为先天之本，藏精化气，肾气是生气之源，能推动人体生长发育，维持脏腑功能，然而小儿脏腑娇嫩，气血尚未充盛，肾精不足，与快速的成长发育不相对应，因此生理上表现为“肾常不足”，出现阴阳失调，常常表现为阳动有余，阴静不足的多语多动、性格冲动。《素问·灵兰秘典论》曰“肾者，作强之官，伎巧出焉”，伎巧指聪明灵巧，肾主骨生髓通脑，肾精足则脑髓充，脑窍灵活，神机得用，则思维活跃、记忆力好、专心致志；反之，肾精不足，脑髓失养，髓海空虚，则难以集中注意力，出现记忆力下降、学习成绩下降等表现。人之精与志，皆藏于肾，肾精不足，则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。肾阴亏虚无法滋肝木，所谓乙癸同源，水不涵木，木少滋荣，阳无所制，肝阳上亢，表现出烦躁易怒、情绪不定、精神涣散等[3]。同时，肾阴不足，水不制火，心火炽盛，扰乱心神，致夜寐不安、睡中惊起。因此，对于心肾不交引起的ADHD兼失眠患儿，曹师多用滋阴潜阳的青蒿鳖甲汤类方。
肺五行主金，能将吸入之清气，向内向下布散，濡养脏腑组织。赵进喜教授提出“调整五脏，益智宁神”的治疗思路，临床上从肺论治小儿ADHD取得较好的疗效[10]。肺脏上通鼻窍，外合皮毛，与自然界息息相通，因此极易受外感六淫的侵袭，小儿肺脏娇嫩，当感六淫之气时，尤其是火热之邪，容易耗气伤津，导致肺阴亏虚，或因久咳而逐渐伤及肺阴，阴虚阳无所制，阳动无静，表现为躁动不安、上课注意力难以集中等。肺脏清肃，喜润恶燥，故秋燥最易伤肺，燥邪从口鼻而入，最容易损伤肺阴，从而影响肺的宣降功能，肺失宣降，肺气壅滞，全身气机不利，上则气机逆乱，发为咳嗽等伴随症状。叶天士有云“温邪上受，首先先犯肺，逆传心包，温邪则热变最速”[12]，因此上焦是关键，一旦外邪在肺不得控制，则内传心、肾等脏腑，治疗肺脏或可防止疾病的发展。肺气虚弱导致“金不克木”，就会出现肝火过旺，同时肝火旺盛，影响上焦则肺气无法清肃，出现脾气暴躁等症状；影响下焦则腑气不通，出现大便秘结、精神情志异常等症状。《素问·经脉别论》中载“肺朝百脉，助心行血”，肺和经脉中血液运行有密切关系，肺吸入的自然界清气与脾运化的水谷之精气结合起成为宗气，宗气聚集于胸中，贯通心脉，从而推动全身血液运行。肺气壅塞将会导致心的血脉运行不利，甚至血脉瘀滞，出现思维涣散、注意力不集中等症状。在防治肺病传至他脏时，曹师往往用白术配麦门冬，固土生金，金水相生。

2 痰瘀同病

痰为诸病之源，怪病多痰。《黄帝内经》中早就有痰瘀相关的论述，如“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积成矣”。唐容川[13]在《血证论》中明确提出“血积既久，亦能化为痰水”，痰和瘀都是气血津液运行不畅时的病理产物，感受外邪、饮食不节、情志失调、体虚久病、脏腑失衡等都会导致小儿体内痰瘀蕴结。小儿形气未充、脏腑娇嫩，特别是肺脏，寒温不适、感受外邪容易导致肺气闭郁，邪热灼津，炼液成痰，凝血成瘀，《医宗必读》曰：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”[14]小儿生长旺盛，所需的营养物质较多，但脾胃的运化功能尚未健全，加之现代饮食杂乱、喂养不当等，导致小儿脾胃易损，纳运失常，运化无权，水湿停滞。另外，小儿肾气不足，气化失司，水液无法温化，水湿泛溢，津液代谢失常，聚而成痰。肺脾肾三脏除了影响机体水液代谢外，对血液运行也有重要调节作用，气为血之帅，气行则血行，气不行则瘀血停。《临证指南医案·幼科要略》记载“小儿热病最多者，以体属纯阳，六气着人，气血皆化为热也”[15]，这无疑加速了痰瘀的凝聚。根据“病痰饮者以温药和之”“治血先治气”“阳化气，阴成形”的原则，在治疗小儿ADHD方面，加入行气活血、温化痰饮之药，在临床上往往可获得良效。

3 验案举隅

易某，男，6岁，2021年10月30日初诊。主诉：注意力不集中半年，加重半月余。患儿自幼性格活泼，曾在幼儿园误伤同学，半年前老师反映患儿上课时不能安静，好与周围同学谈话打闹，家长未予以重视。半月前，出现上课时不能静坐，满堂跑窜。家长带患儿于西医院求诊，经过小儿注意力测试后，诊断为小儿ADHD，予盐酸哌甲酯缓释片口服，家长担心药物依赖性，遂来曹师门诊就诊。刻下症见：家长代诉急躁易怒，容易兴奋，人多时常大声喊叫、发出怪声；诊病期间无法安静，肢体动作多，面色无华，形体消瘦，山根发青，白轮色青，食欲旺盛，但进食时间长，睡眠较差，睡中易惊，小便黄，大便干稀不调，舌红苔白，舌尖红，脉弦细。诊断：小儿ADHD，辨证为肝旺脾虚。治法：平肝补脾、滋阴息风。方用天麻钩藤饮、三甲复脉汤合四君子汤加减，药用：钩藤10 g，天麻5 g，茯苓5 g，黄芩5 g，青蒿5 g，鳖甲15 g，生牡蛎10 g，龟板10 g，太子参10 g，麦门冬10 g，陈皮5 g，白术5 g，生龙齿10 g，黄连2 g，炙甘草5 g。共14剂，水煎服，每日一剂，同时叮嘱家长注意饮食调护。
2021年11月16日二诊。患儿失眠改善，上课注意力不集中稍有改善，脾气仍暴躁，其余无特殊，舌红苔白，脉细。原方去生龙齿、黄连，加白芍10 g。共14剂，水煎服，用法同前。
2021年12月7日三诊。患儿脾气、注意力皆有所改善，家长诉早起口中有秽气，舌红苔薄白，脉细，加淮山药15 g、生麦芽5 g。共14剂，用法同前。3个月后随访，家长诉，患儿的专注力加强，性情急躁有明显改善。
按语：本案例患儿素有脾气急躁，肝气不调，肝风内动，故出现肢体多动、喉中怪声等；又因饮食偏嗜及过度喂养，导致脾胃虚弱，脾虚失运，气血生化乏源，机体失于濡养，故出现形体消瘦，面色无华，山根发青；小儿肾气尚未充盛，患儿常夜间10点左右入睡，甚者凌晨1点才入睡，肾水亏虚无以制火，则心火有余，而见急躁易怒，难以入睡，易惊醒等症；肝脾不调，见大便时干时稀。曹师从肝旺脾虚、心肾不交论治，以天麻钩藤饮息风安神，三甲复脉汤滋阴潜阳，四君子汤益气补血。改人参为太子参补气生津，无生内热之虞；茯苓既可宁心安神又可健脾渗湿；黄连、生龙齿清心肝之火，镇心安神；青蒿配鳖甲，透热养阴，引伏火外达；陈皮理气疏肝，防肝气犯胃兼运脾；另加麦门冬取金水相生之意，同时润肺平肝。二诊时，患儿失眠好转，遂原方去生龙齿、黄连，加白芍柔肝敛阴。三诊时患儿脾气，注意力有所改善，口中有秽气，遂原方加淮山药、生麦芽健脾疏肝。治疗小儿ADHD，主要以平衡阴阳为主，补其不足，泻其有余，阴平阳秘，精神乃治。小儿脏腑娇嫩，治疗时不可过用攻伐，用药不可过于寒凉，以平调阴阳为主，宜中病即止。嘱其平素注意饮食调理，减少肉食、寒凉食物、零食等，增加蔬菜杂粮；同时减少责骂，使患儿精神放松，心情舒畅。

4 结语

小儿ADHD是学龄前期最易发病的疾病之一，曹师驭繁就简，将小儿ADHD的证候及病机与五脏的生理病理相结合。曹师认为，本病病因病机为心肝火旺、肺脾肾亏虚，关键在于“阳动有余，阴静不足”。由于患儿脏腑娇嫩，脏腑稍有失衡，易化痰生瘀，因此临证应抓主要病机，灵活辨证，调治五脏六腑阴阳，同时注意行气活血、温化痰饮。正如《素问·至真要大论》所载“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，在临床中往往病情复杂，变化多端，因此在治疗疾病时需要医者拨云开雾，抓病机，辨虚实，审证用药。另外，患儿心智尚未成熟，常因情志而致病，曹师临证时常常嘱家长注意患儿情绪，使其心情舒畅。

参考文献
[1]刘靖，郑毅.《中国注意缺陷多动障碍防治指南》第二版解读[J].中华精神科杂志
[2]林惠芳,李兵,黄双苗,等.儿童多动症相关影响因素分析[J].中国妇幼保健, 2021,36(23):5484-5486.
[3]樊李根，张喜莲，田倩，等.儿童多动症治验举隅[J].中国中医药现代远程教育，
[4]赵翔凤，相光鑫，刘更生.万全学术思想研究进展[J].山东中医药大学学报，2018,42(2):186-188.
[5]丁杰，郝宏文，路晨，等.从肝脾论治多发性抽动症共患多动症经验[J].环球中医药，
[6]汪义明，邓剑雅，彭文禹，等.从“肝系-膜腠三焦”系统的神明观刍议儿童多动症[J].四川中医，
[7]万全.幼科发挥[M].北京：中国中医药出版社，2007:52.
[8]孟意琳，鲁慧琳，陈志雨，等.张永华从情志辨证理论辨治儿童多动症[J].浙江中医药大学学报，
[9]李杲.脾胃论[M].北京：中国中医药出版社，2019:48.
[10]赵进喜，贾海忠，刘宁，等.“五脏藏神”，内涵丰富，指导临床，切合实用[J].环球中医药，
[11]王方维，孟静岩，马佐英，等.从脾论治肺系疾病的理论探析[J].天津中医药大学学报，
[12]杨达夫.叶天士温热论集注新解[M].天津：天津人民出版社，1963:1.
[13]唐容川.血证论[M].北京：人民军医出版社，2007:90.
[14]李中梓.医宗必读[M].北京：中国中医药出版社，2019:380
[15]叶天士.临证指南医案[M].上海：上海人民出版社，1959:732.