【针灸临床】针刺治疗孤独症谱系障碍的 Meta 分析

岳乾军1  王晓震 1  李家妮 1  陈志伟 1  张玉琼 1  黄小玲 1  李素萍 2*

（1. 东莞市妇幼保健院，广东  东莞，523000；

2. 佛山市禅城区中心医院，广东  佛山，528200）

中图分类号：R245.3   

文献标识码：A   

文章编号：1674-7860（2019）14-0137-05  

【摘  要】  目的：系统评价针刺治疗孤独症谱系障碍（Autism Spectrum Disorders）的疗效性与安全性。方法：计算机检索Pubmed、EMbase、Cochrane、中国知网、万方数据库、维普数据库，检索针刺治疗孤独症谱系障碍的随机对照试验，通过纳入与排除标准来选择纳入文献、用 Cochrane 手册临床试验质量评价标准评价文献质量，提取有效数据，采用 Rev Man5.3 进行数据的统计与分析。结果：共纳入 6 项研究，包括 496 例患者。Meta 分析结果显示：儿童孤独症评定量表（Childhood Autism Rating Scale，CARS）评分分析结果显示 [SMD ＝ -0.80，95％ CI（-1.11，-0.50）]，观察组 CARS 评分水平显著低于对照组（P ＜ 0.000 01）。孤独症儿童行为量表（ABC 评分）分析结果显示 [SMD ＝ -0.96，95％ CI（-1.68，-0.25）]，观察组 ABC 评分水平显著低于对照组（P ＝ 0.009）。临床总有效率分析结果显示 [OR ＝ 3.96，95％ CI（2.22，7.09）]，观察组疗效优于对照组（P ＜ 0.000 01）。结论：针刺治疗能提高孤独症谱系障碍的临床疗效，降低患者 CARS 和 ABC 评分，且安全性较高。

【关键词】  针刺；孤独症谱系障碍；系统评价；Meta 分析

孤独症谱系障碍又称自闭症，通常 3 岁前起病，作为一种临床常见的神经发育障碍性疾病，其以社会交往和语言交流障碍为主要临床表现，同时伴有不同程度的感知觉障碍、情感异常和智力低下等症状[1]。中医学古籍中并无“自闭症”的病名，但根据临床症状可将其纳入“胎弱”“五迟”“五软”等范畴[2,3]。该病起病年龄早，症状特殊，目前中西医对其尚无切实有效的药物治疗及训练方法[4]。中国传统针刺疗法除了在痛症及内科疾病有所突破外，近年来在精神类疾病的治疗上亦取得了相当好的疗效[5]。现有临床试验表明，针刺能改善自闭症患者的严重程度。本研究全面收集现有临床研究文献，并运用循证医学方法，客观评价针刺治疗自闭症的有效性和安全性，为临床治疗提供参考。

1  资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

 1.1.1 研究对象

本研究的研究对象为孤独症谱系障碍患者；西医诊断标准符合《精神疾病诊断与统计手册 - 第五版》及《精神障碍诊断与统计手册》。

1.1.2 干预及对照措施 

针刺观察组采用针刺疗法加常规康复治疗，对照组为常规康复治疗或安慰对照联合常规康复治疗。

1.1.3 结局指标 

本研究结局指标包括 CARS 评分，ABC 评分，临床疗效，不良反应。

1.1.4 研究类型

所有纳入的研究均为随机对照试验，组间的基线资料比较均衡性良好。

1.1.5 纳入标准

①采用针刺治疗孤独症谱系障碍的随机对照试验，无盲法和语言限制。②干预措施：所有研究对象均给予常规康复治疗，观察组在常规康复治疗基础上加用针刺疗法，对照组为常规康复治疗或安慰对照联合常规康复治疗。

1.1.6 排除标准

①干预措施除针刺疗法治疗外还联合其他的中医治疗方法；②治疗非孤独症谱系障碍患者；③重复发表的文章仅保留信息最全的 1 篇；④未设对照组的研究、文献综述、个案报道等；⑤所选病例合并其他严重器质性病变；⑥试验所采用的诊断标准或者疗效评价标准不公认不权威；⑦纳入研究对象组间比较基线资料不均衡。

1.2 文献检索

 文 献 检 索 1950 年 1 月 1 日 － 2019 年 1 月 1 日 发 布 的相 关 研 究， 检 索 Pubmed，Embase，Cochrane 使 用“ 针 刺疗法”和“孤独症谱系障碍”作为主题词进行检索。用于Pub Med 的 完 整 搜 索 如 下：（Acupuncture  [Me SH Terms]  OR Pharmacopuncture  [Text  Word] AND Autistic  Disorder  [Me SH Terms] OR Disorder， Autistic [Text Word] OR Disorders， Autistic [Text Word] OR Kanner’s Syndrome [Text Word] OR Autism [Text Word]）。中文文献检索以“针刺疗法”和“孤独症谱系障碍”作为检索主题词检索期刊文献数据库、中国期刊全文数据库（CNKI）、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库、检索期限从建库截至 2019 年 1 月 1 日，中文检索词为“针刺”“电针”“毫针”“头针”“耳针”，检索数据为 CNKI、万方数据库、VIP。

1.3 资料提取

2 名独立研究员（岳乾军和王晓震）分别确定了题目和摘要，并对符合纳入标准的研究进行全文评估，数据提取和数据分析。第 3 名和第 4 名研究员黄小玲和李家妮解决文献数据提取分析中的分歧，达到共识。从每个文献中提取数据包括文献作者姓名，发表年份，患者年龄，性别，样本量，干预措施，干预周期，CARS 评分，ABC 评分，临床疗效。根据 PRISMA 的建议，两位独立研究员陈志伟和张玉琼评估了偏倚风险。

1.4 质量评价

文献的质量评价和文献资料提取采用 Cochrane 协作网提供的“偏倚风险评估工具”进行评估。

1.5 统计学方法

统计分析采用 Rev Man5.3 软件。计数资料采用比值比（Odds ratio，OR），计量资料采用标准均数差（Standard Mean  Difference，SMD），统计均采用随机效应模型，以95% 可信区间（CI）表示。结果的异质性采用 Cochran Q检验。异质性程度用 I2 表示。I2 ＞ 50%，提示中高度异 质性。

2  结  果

2.1 文献检索结果

本研究共纳入 6 篇文献，均为中文文献，文献检索流程图如图 1。

2.2 

纳入研究的一般特征 本文纳入 6 篇研究，共纳入 496 例孤独症谱系障碍患者，其中观察组 259 例，对照组 237 例。治疗组最小样本量为 20例，治疗组最大样本量为 118 例。对照组最小样本量为 20 例，对照组最大样本量为 84 例。疗程为 60 ～ 480 d。纳入研究的文献特征见表 1。

表 1  纳入文献基线特征表研究【略】

2.3 纳入研究的质量评价

纳入的 6 项研究均进行了组间基线比较且基线均衡性良好。2 项研究 [7,9] 报告了具体的随机方法，其余 4 篇 [6,8,10,11] 均未明确描述随机分组的方法。所有研究均未提及是否使用盲  法，所有研究结局指标与预期相比报道完全，所有研究不存在选择性报道，所有研究不清楚是否存在其他偏倚。偏倚风险图和偏倚风险总结图见图 2【略】、图 3【略】。

2.4分析结果

2.4.1 CARS 评分共 6 项研究报道了 CARS 评分，包括 496 例患者。Meta分析结果显示 [SMD ＝ -0.80，95％ CI（-1.11，-0.50）]，针刺疗法能够显著降低患者CARS评分，明显优于对照组（I 2＝ 59 ％，P ＜ 0.000  01），CARS 评分分析结果见图 4【略】。CARS评分漏斗图分析结果见图 5【略】，漏斗图两边基本对称，无明显

偏倚。

2.4.2 ABC 评分共 2 项研究报道了患者 ABC 评分，包括 

135 例患者。

Meta 分析结果显示 [SMD ＝ -0.96，95％ CI（-1.68，-0.25）]，  针刺疗法能够显著降低患者 

ABC 评分，优于对照组（I 2 ＝75

％，P ＝ 0.009）。ABC 评分分析结果见图 6。【略】图2  【略】偏倚风险图 图3  【略】偏倚风险总结图图4  【略】CARS评分森林图图5  【略】CARS漏斗图图6  【略】ABC评分森林图

2.4.3 总有效率

共 4 项研究报道了患者临床疗效，包括 376 例患者。Meta 分析结果显示 [OR ＝ 3.96，95％ CI（2.22，7.09）]，针  刺疗法疗效明显优于对照组（I 2 ＝ 0％，P ＜ 0.000 01），疗效分析结果见图 7【略】。

2.4.4 安全性评价

近年来，临床观察除关注药物本身的疗效外，药物的不良反应也同等重要。本研究纳入的 6 篇文献中，观察过程中均未报道不良反应，现有研究结果表明临床应用针刺疗法治疗孤独症谱系障碍较安全。但由于纳入研究总例数较少，仍需大规模临床观察，继续观察针刺疗法临床应用安全性，以做出更可靠评价。

3  讨  论

本研究采用 Meta 分析方法对针刺治疗孤独症谱系障碍患者的 CARS 评分、ABC 评分、临床疗效改善情况进行了逐一的分析。Meta 分析结果显示：与常规治疗相比，针刺治疗加常规治疗能有效缓解孤独症谱系障碍患者的 CARS 评分，ABC 评分和临床疗效且安全性较高。美国专家 Kanner 在其 1943 年发表的《Autistic disturbances of affective contact》中首次提出了“自闭症”的概念，并论述了该病的临床症状，并在 2013 年的的《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》将其正式定义为孤独症谱系障碍。在新版的诊断标准中，强调了患者持久性的社会交往或交流障碍和重复刻板行为方式两方面的特征，且所表现出的症状损害限制了患儿的日常生活[12]。现代医学认为，孤独症谱系障碍发病主要与遗传因素有关，其他影响因素还包括孕产期因素、环境因素等[13]。从传统医学来看，孤独症谱系障碍患者先天禀赋不足，肾精亏虚致使心神失养，肝失条达，导致语迟、易怒等[14]。对于孤独症谱系障碍的治疗，国内外都没有有效的治疗措施，目前比较推崇的是康复疗法，如感觉统合训练、应用行为分析疗法等，但临床疗效有待提高[15,16]。近年来中医药事业蓬勃发展，针灸推拿等传统治疗方法被接受程度很高，且显示出了较好的临床疗效，目前针刺疗法治疗孤独症谱系障碍的主要方法有单纯针刺、电针、针刺与推拿并用、针药结合以及心理疗法辅助针刺治疗等，均提示针刺治疗精神类疾病疗效较好，故针刺疗法对于孤独症谱系障碍的治疗具有十分重要的价值。结合本研究得到的结果，我们发现在常规康复治疗的基础上，适时加用针刺治疗，可以使患者明显受益。

本次系统评价纳入的 6 篇文献均未对盲法进行具体的描述，这可能与针刺治疗的特殊性导致安慰剂设计较难等客观因素的限制，导致盲法实施困难相关，这些因素也在某种程度上影响了文献证据力度。本研究虽然有上述诸多不足，但研究结果仍可说明针刺治疗孤独症谱系障碍确实有效，值得临床广泛推广使用。

参考文献：

[1]王帅,魏彦照,周玉明,等.儿童孤独症药物治疗的研究进展[J].临床精神医学杂志,2018,28(01):62-64.

[2]傅小燕,曲丽芳.儿童自闭症的中医研究进展[J].内蒙古中医药,2012, 31(04):108-110. 

[3]卢金清,许俊洁,万丽娟,等.中医治疗儿童自闭症的研究[J].中医儿科杂志,2014,10(05):12-15. 

[4]沈周玲,范静怡.自闭症谱系障碍儿童社会交往分型及启示[J].医学信息,2018,31(21):41-43,47.

[5]程艳然,熊振芳,卢金清,等.中西医结合干预自闭症的研究现状[J].湖北中医杂志,2017,39(05):63-66.

[6]巴宗韬,马新平,王佳哲,等.毫针速刺法结合火针治疗自闭症疗效观察[J].上海针灸杂志,2018,37(11):1269-1272.

[ 7 ] 涂志辉 , 李建强 . 针刺治疗儿童自闭症的临床观察 [ J ] . 中医药导报,2018,24(03):106-108.

[8]杨颖.三针组穴以调任通督为法治疗自闭症的临床研究[D].广州:广州中医药大学,2012.

[9]李诺,金炳旭,黎洁玲,等.头针疗法治疗自闭症[J].中国针灸,2011, 31(08):692-696.

[10]汪睿超. 靳三针治疗重度儿童自闭症临床疗效研究[D].广州:广州中医药大学,2008.

[11]吴至凤. 靳三针治疗儿童自闭症临床应用研究[D].广州:广州中医药大学,2008.

[12]吴亮,李红霞.中国孤独症谱系障碍儿童及其康复状况研究[J].国外医学(医学地理分册),2018,39(02):101-103.

[13]田应启,陆艳.中国自闭症儿童融合教育的现状与启示[J].教育现代化,2018,5(47):375-376.

[14]吕贤蕊,樊华,李巧莲,等.基于中医五行理论的推拿针灸联合治疗自闭症患儿的临床效果[J].世界中医药,2018,13(07):1731-1735.

[15]戴昕,马廷惠.感觉统合训练对自闭症儿童平衡能力与运动能力的影响[J].中国康复医学杂志,2008,23(05):436-437. 

[16]杭荣华,刘新民,王瑞权,等.感觉统合训练改善注意缺陷多动障碍儿童行为、智力及执行功能的对照研究[J].中国心理卫生杂志,2010, 24(03):219-223.