静进医生：应用行为分析法的争议与是非

文|静进医生

来自ABA的证据

应用行为分析（简称ABA）是目前用于孤独症康复训练较为普遍的手法之一。该方法也称为行为塑造工程，其原理是基于操作性条件反射理论经验及操作方法，来改变人的行为，大概可分为行为构造和行为的实验分析两种形式。

ABA应用范围颇广泛，包括应用动物行为、积极行为支持、课堂教学、结构化教学、关键反应训练（PRT）的孤独症干预、儿科喂养、脑损伤康复、痴呆、健身、药物滥用控制、恐惧症缓解、抽动症治疗以及组织行为管理等。

ABA可追溯到TeodoroAyllon等1959年发表在《行为实验分析杂志》上的一篇文章，他们尝试用操作性条件反射方法结合代币制治疗干预智力低下和精神分裂症，获得了一定疗效。1968年，堪萨斯大学创办了《应用分析行为杂志》（JABA）。

基于条件反射学说及操作性条件反射理论，衍生出了很多类似方法。其基本理念脱不开“行为塑造”法则。

将ABA作为孤独症康复训练方法的主要依据，是来自于1987年UCLA大学的Lovaas发表的一项研究。他应用ABA改善了入组孤独症孩子的部分行为。他主要是采用了分解式操作教学（DTT），在1:1的教学环境中，对每个孩子实施了平均每周40小时的密集训练。文中报告，接受康复训练的孤独症儿童有害行为减少，适应行为获益明显。但其入组儿童例数和行为学改变的描述，是一直遭质疑的关键。Lovaas最初工作可追溯至1962年，那时他用此方法干预同性恋和易性癖人士。

Lovaas们的后续研究，也反复说明ABA对孤独症的康复是有效的。1999年后，ABA的工作据说得到部分机构和医疗团体的复制，后来演化为早期强化行为干预（EIBI），或每周实施不少于40小时的DTT。

多年来，ABA中“行为分析”逐渐取代了“行为修正”做法。就是说，从最初的简单试图改变有问题的行为，治疗师更注重试图了解该行为的功能，以及其前因，如何用成功可接受的行为来取代它。

美国儿科学会2007年给出的一份临床报告结论是，基于ABA的孤独症谱系障碍（ASD）干预措施的益处“已得到充分证明”，并且“接受早期强化行为治疗的儿童，被证明可使其智力、言语、学习成绩和适应行为以及一些社会行为获得可量化的进步”。

2009年的一篇荟萃论文分析了13篇涉及ABA和EIBI方法的干预论文，认为对入组儿童的智商、适应性行为、表达性语言和接受性语言的影响“总体上是积极的”。同时，该论文指出了这些研究的局限性。EIBI只是对一些，而不是所有的ASD孩子有效，治疗效果的离散度很大，且干预的第一年效果最佳。但也有荟萃分析认为，ABA或EIBI并未改善入组ASD儿童的行为（Spreckley,M.2009）。作者强调，如果想证明ABA及其衍生方法有效，则必须满足多中心、双盲对照方法。但事实是，医学上想做到随机双盲对照研究十分困难。

2011年，范德比尔特大学（VanderbiltUniversity）研究人员与医疗保健质控机构合作，对ABA及其他一些ASD治疗方法进行了全面审查，得出结论：“这些方法与儿童的认知能力、语言技能和适应性行为技能的提高有关，但证据强度不是很高”，“许多儿童继续表现出明显的障碍”，“各亚组间的变量很大，说明缺乏实际有效性的证据”（Warren,Zetal.2011）。

批评者的声音

人们质疑ABA是因为Lovaas们早年用它治疗同性恋或易性癖的人，研究报告也都来自这些对象，其采取的方法主要是厌恶疗法和惩罚法（Rekers&Lovaas,1974）。厌恶疗法和惩罚法是行为治疗的经典手法。因此，有人担心ABA道德准则放得太宽，尤其不当采用厌恶疗法或是“消退法”可能会对儿童造成不确定的伤害。美国FDA明令禁止使用带有惩罚性的电刺激设备，并称：“有证据表明，使用这些设备会带来许多重大的心理和身体风险，包括潜在的症状，如抑郁、焦虑、创伤后应激障碍、疼痛及组织损伤”（FDA,2020.3.24）。不过，须说明，当代孤独症的ABA疗法已极少使用电击疗法了（Spreat,S.2012）。

行家们声称，外部奖励不会影响到个体动机。即是说，对儿童而言，行为纠错必须在以下条件下发生：

①奖励是在预先存在的内在动机上产生的，孩子知道奖励是有趣的任务或亲社会环境下提供的。

②孩子明白奖励是可预期的。

③奖励是有形的（Hossain&Li,2014）。

通过奖励试图改善ASD关联的任何症状，如沟通、社交技能和重复行为等，必须引导出孩子执行力、创造力、解决问题和集中注意力的任务。这对ASD孩子而言，显然超出了其能力范围。没有证据表明，典型ASD的与ABA关联的症状得到控制或消退（Goryckietal.2021）。

反对声音还来自于孤独症倡导者社团，以及神经多样性的支持者。他们认为，试图通过行为重复训练，让孤独症患者变得“正常”，而不考虑这种做法影响到他们的幸福感是残忍的。用ABA试图消除孤独症孩子的不适行为，其唯一原因是想让正常人过得更舒服些（Bottema-BeutelK,2021）。

一项调查研究显示，自幼接受过ABA训练的一组孤独症成年人声称：“行为重塑法制造了我们痛苦的生活经历”，ABA导致了“自我实现的丧失”，他们觉得自己已经“在人际交往中缺失了自我能动性”（McGill,Owen.2020）。

甚者认为，ABA忽视了孤独症儿童大脑结构和过度刺激大脑，并忽视了儿童发展自然轨迹，或人类心理的复杂性，代之一种以痛苦换取任何“好行为”的治疗，无异于是一种折磨，这违反了任何治疗的最基本要求（Sandoval-Norton,2021）。

一些生物伦理学家认为，使用ABA违反了生物伦理中的正义和无恶意原则，最严重的是，它还侵犯了孤独症儿童及其父母的自主权（DanielA.W,2021）。另一质疑点是，ABA缺乏长期效应的实证，迄今很少研究能够出具纵向结果，那些接受过ABA的孩子们，5年、10年或20年后的情况究竟如何，不得而知（Davis,Rachel,2022）。

有学者认为，ABA唯将儿童外显行为作为衡量成功/改善的手段，这导致对孤独症孩子自身体验的定性的缺失，无从得知接受ABA孩子的内心体验，也缺乏这些孩子行为动机的资料。这对不会说话或有合并的智力障碍的孤独症儿童而言，尤其令人担心（Sandoval-Norton,2021）。

静老师说

至今，两派声音已足够多，相信还会持续下去。任何治疗技术并非放之四海而皆适用。ABA也是如此，作为舶来品，本土化消化吸收还有待时日，没必要冠“科学”之名，通吃天下。

当然也没必要一棍子将其打死，它对消除ASD的自伤、自我刺激、激越等行为还是有帮助的。诚如一种感冒药，并不见得适用于所有感冒患者，备选药还有很多。

尽管有证据表明基于ABA的干预对很多异常行为的矫治有效，但孤独症权利和神经多样性倡导者对其用于ASD表示担忧，且提出了相应的证据。这些反对证据，对ABA的改进与提升是有益的。例如，可考虑如何限制惩罚法的滥用、实施强度的调整以及精准实施奖励等，以提高ASD儿童的行为动机。符合兴趣和动机的行为才会得到巩固和泛化。

是否每个孩子都要接受每周不少于40小时的强化训练，也得因人而异。干预强度应该个体化，并经常评估儿童对干预的反应、影响和主观体验。想证明ABA有效，应该评估组群/组间与强度间的相关变量，以及与强度相关的辅助措施。也应拿出长期效应数据，以及跨时间患者群的主观感受报告。

我以为，在已有多种干预方法可备选之际，一味强调对所有ASD孩子实施ABA或EIBI肯定是不可取的。ABA本身有很多空间可予创新、灵活拆分应用，亦可动态地结合其他方法套用，而不是一味地结构化操作，要淡化其机械主义模式。同样重要的是，ABA干预涉及语言训练，应该让孩子学会表达个人愿望，自我倡导，并学会表达他们的不满。行为重塑，必须尊重当事人的内心体验，谓人性化也。