林美瑗：专业人员如何支持家长在家落实作息本位法(RBM)~注意事项分享

原创 林美瑗  喜安人文

   在2014年我们第一次邀请美国Dr .McWilliam到台湾来介绍他毕生推广的专业理念: 作息本位之早期介入〈Routines-Based Early Intervention〉时，的确让很多从事早期干预的伙伴眼睛一亮。Dr .McWilliam于1992年就出版了《Family-Centered Intervention Planning: A Routines-Based Approach》一书，该书对早期疗育介入的服务模式强调支持家庭与孩子的主要照顾者。现在当大家若想要上网去看他这本关于作息本位的书，您会发现Dr .McWilliam有了新的诠释。这些诠释是经过将近三十年的演说推广实践后，更接地气的一个「以家庭为中心」（family-centered）的思想，立基于「家庭充权模式」（family empowerment model）的操作。
     我本人从2014~19有六年的时间耳濡目染作息本位法（RBM）在台湾早期疗育领域的被谈论与实践，如今我们很多康复人员与特教老师，乃至于学前融合班的幼儿园老师，大家提到作息本位法时，彼此不陌生，因为台湾儿童早期疗育协会这六年来很积极地在推动它。
由于我们在儿童早期干预领域已经走过了将近五十年的岁月，我本人参与早期疗育服务也有近三十年，身为早疗专业社工，我们的使命就是：如何协助家庭当他们离开早期干预系统之后，更有正能量去迎接孩子未来一关又一关的学习与挑战的能力！

什么是作息本位法（The Routine-Based Model）？

    作息本位模式(The Routines-Based Model簡稱RBM)是一个以家庭为中心的模式，介入的对象并非只是儿童，而是一整个家庭。藉由经验丰富的专业人员每周短时间对家庭成员提供支持性的咨询，让家庭中的成员学习如何运用，协助儿童能在实际生活情境重复的练习与学习，达成疗育的成效（第二次会谈以后也很适合远距咨询或视频指导）。
   （引自台湾早疗协会RBM执行及培力网）
    以上这句话里有几个关键词：经验丰富的专业人员、对家庭成员提供支持性的咨询、协助儿童能在实际生活情境重复的练习与学习等，这就是以作息为本位的三重要原则。

     在一个新的概念与方法技巧推动之前，必须在理念、原则、作法上有条有理的说明，方能对于那样的主张有个具象的轮廓。所以我必须努力的说明作息本位法（RBM）它的内涵。此模式包含五个要素，分别是「了解家庭生态」、「以家庭为中心的功能性需求评估」、「跨专业服务」、「以支持为本之到宅服务」、「合作式咨询之儿童照顾」。目的是在增进儿童之功能性目标(投入、独立性、社会关系)，家庭目标(居家作息满意度、家庭生活质量)。（引自台湾早疗协会RBM执行及培力网）

     孩子去学校或机构疗育那不是生活作息，Dr .McWilliam常说：幼儿不是经由一堂一堂的课程来学习，而是经由每天的生活来学习！（Children don’t learn in isolated lessons; they learn throughout the day）您们同意吗？「投入、独立性、社会关系」这三个核心特质与能力才是孩子们终生必备的态度与技巧。

生活作息（Routine-Based）是什么？作息是指，在自然情境中会重复发生，或重复做的事情，像是 : 起床、刷牙、吃饭、洗澡、上街、购物…等。通常也具备生活的功能的自然情境。（引自台湾早疗协会RBM执行及培力网）这里面一句关键语：具备生活的功能的自然情境！我们常听到一句话叫「功能性」，专业人员与家长都知道，当接受疗育的孩子无法有内在动机去「投入」（engagement）任何学习的话，他所学习的东西不容易内化，也不常会有「独立性」（自主），而是需要时时或经常被身旁的大人提醒与「下指令」！所以孩子的内在动机与自主性十分可贵。

     我想请问专业人员与家长：
我们带身心障碍或发展异常的孩子去接受早期干预的目的是什么？如果孩子长大成人了(不是多重极重度残障者)还是无法独自走出家门，还是无法过上自主的生活，那么我们现在的早期干预或义务教育内容，是否有调整的必要?
     每天夜晚您会去反思这个核心问题吗？当Dr .McWilliam他们一再地强调早期干预目的是在「增进儿童之功能性目标(投入、独立性、社会关系)，家庭目标(居家作息满意度、家庭生活质量)」的确保时，我们给自己的工作打几分？家长们您给自己的生活满意度打几分？家长您自己教养孩子的自信有几分？

早期康复的成效如何提升？

     目前国内有无数的家长都听过应用行为分析法（Applied Behavior Analysis，简称ABA），也有很多家长都去学习了ABA（不论精熟与否），更多的机构为了因应家长的期待与要求而必须派遣老师去学ABA，所以应用行为分析法（ABA）成了显学，成了家长处理孩子学习与行为的尚方宝剑。我个人觉得这是一件好事！至少让家长知道如何应用强化与奖赏及惩罚孩子的一项知识，同时让家长们在微信群里有共同语言，让家长群组的亲师沟通与在线课程围着应用行为方法而凝聚。
     应用行为分析法（ABA）是一套理论与实操已经成体系的技术，家长们学了概念与基本亲子互动技术足已，除非您也希望自己晋升为专业老师，那就得一关关学习与接受督导。
或许您们会以为作息本位法(RBM)与应用行为分析法（ABA）是两个不搭调的东西，或是不可能并用的理论?
     错！Debra Leach着：「应用行为分析在家庭、学校与游戏中的运用:协助自闭症光谱障碍或其他障碍类别儿童」(台湾心理出版社,2019.9)，在这本书里他们就是以实际操作为基础，结合应用行为分析以及自然情境（NEI）而应用于家庭、学校与游戏中。
     提到早期疗育成效，必然需要有一个科学性的原则，或实证的干预前后变化数据，这是提供干预的单位与专业人员需要具备的素养与能力。
然而家长对于孩子的疗育成效是什么？是家长心目中的痛点被改善或消除了！家长的心理痛点又是什么？孩子要会讲话、会听指令、能与人交流、个人卫生自理没问题、可以进入普小融合班级、不被同学欺负、能被班老师接纳、可独立行走及参与小组活动没困难等等！家长的期待很多也很高（有些也很卑微），然而，事实上孩子的这些进步若不显著，家长的满意度不高，自然对于专业人员提供的干预成效不满意。
    当有些人对于应用行为分析法（ABA）诟病时，我猜测是因为觉得这个方法被窄化了，被许多不娴熟其精髓的老师们给教刻板了，因为一对一桌面模式的教学和家长反复使用的手法，如果不能在自然情境里给孩子泛化，加上大人在设定学习目标时，忽略了儿童主动参与和投入的活动，那么若只流于为教学目标而教，缺少了与生活作息绑在一起的灵活应用，那么单一的应用行为分析法就容易让自闭症谱系的孩子，掉入凡事听指令、操作、获得奖赏的循环中，缺乏独立性的投入。
    这就是为什么我们很多接受特教或康复的孩子，如果家长不懂得利用与孩子一起过日子的自然情境，把作习本位法的精神嵌入（implant），则很容易造成孩子终生似乎都需要被呵护、被下指令，过着很难自主的人生。
    在「应用行为分析在家庭、学校与游戏中的运用:协助自闭症光谱障碍或其他障碍类别儿童」这书里，非常的强调专业团队人员对于该儿童的「优势评估」，与及儿童主要照顾者的积极参与评估现场的观察。更重要的是主责服务提供必者须要与家长进行以作息为主的访谈（RBI），熟悉当家庭的生态与「以家庭为中心的功能性需求评估」，当然这样的功能性评估许多时候需要多几次的访谈才能收集完整。
    家长如果在孩子小时候就善用自然情境与作息本位的引导，可以从小在日常作息当中，提早培养「独立性」，包括他情绪自我管控的「独立性」，这样他青少年后到成人的人际关系就较不受限。

作息本位模式在国内要如何启动与应用？

   作息本位模式(The Routines-Based Model)是一套专业人员把自身习得或精熟的专业技术，下放或转译给家长！我每次听Dr .McWilliam和台湾早期干预专业伙伴们真诚的呼吁与实践「专业技术下放或转译给家长」时，我内心充满温暖与感动，更多时后是敬佩！
     至于专业如何下放或转译给家长？方法不复杂，就是经过直接访谈（intervention），当然家长要信赖专业人员不是为了探隐私，而是希望以家庭的作息（包括文化与习惯）为主轴，聆听家长在养育孩子时的方方面面，协助家长纪录与汇整面临的挑战，还有家庭成员对该孩子的看法、主要照顾者本身的渴望、家庭能提供的物质环境等等，都需要罗列出来，针对家长表达有困扰的作息，可以进行深度的访谈，了解孩子的能力表现，以及家长困扰的原因及感受。
    所以访谈的技术与仔细了解并记录该家庭的生态资源是非常关键的部分。再陪着家长挑选几个优先顺序进行短期目标。所以以作息本位模式里「孩子学习目标是家长设定的」，专业人员给予的是支持与协助。这非常符合个别化与生态观点，同时我们前面有提到「PSP跨专业服务」的康教整合模式，多专业交叉互动、共同服务一个家庭里的孩子。
 
    作息访谈的目的并非记流水账，而是标注出孩子在该活动所表现出的独立性、投入程度与社交关系~~这是专业人员要提供给家长的信息。
   目前国内要落实作息本位模式(The Routines-Based Model)或许还很难？但这是可以调整的一条思路：在专业人员不足或专业技术窄化阶段，如何整合有限资源，把这些专业用白话与及家长能懂得方法，转译（说）给家长去落实在日常里的亲子互动过程，长远看来是非常值得推广的一种方法。以下是台湾早期疗育协会公开的RBM相关说明，我摘录于此:
A.进行作息本位模式介入前，专业人员该要注意甚么?
1.确认进行的流程与相关数据是准备好的。
2.确认访谈的时间与环境是合宜的。
3.确认自己是带着想与家庭做好朋友的心态。
4.尊重家长所有表达的话语、决定、情绪。
5.不应该强迫家长接受任何建议。
6.目标是家长设定的，专业人员给予的是支持与协助。
   这六点家长若同时能知道，在专业人员抵达家里前会比较能知道自己的处境与表现的尺度~身为家长有权力选择性自我揭露的程度。
   PS倘若目前机构与医院的服务无法以家访模式进行，也可以约在会谈室面对面访谈。一次以20~40分钟。（是否收费？依照各机构自行规划）

B.访谈的要领有哪些?
1.针对整个家庭-小孩在做甚么、其他家人同时间在做甚么?
2.针对孩子作息-对这件事情的投入程度、独立程度、社交互动关系。
3.每个作息结束后要问家长过程中的感受程度。
4.访谈过程中不可给建议和评论。
5.对于家长表达有困难的地方要标记，作为后续目标设定的依据。
从这四条纲目里可以看到RBM是非常尊重家长的感受与孩子的投入程度、独立程度、社交互动关系…

C.若服务的孩子已经就学，学校老师需要接受作息本位访谈吗?
当孩子就学后，在校的时间是很长且固定的，但家长并不了解孩子的作息，透过班级教师可以了孩子的作息，并且透过信息交换让家长了解。
 
D.若时间有限，该如何进行有效率的访谈?
在家庭方面:访谈前，应先与家长进行沟通与说明访谈目的，让家长在过程中更能聚焦。
在专业人员方面，可以挑家长表示很困扰的作息进行深度访谈，不一定需要每个作息都询问。
 
E.在服务关系尚未建立的家庭，该如何与家庭讨论并拟定目标?
作息本位的第一阶段目标，是在收集数据与建立关系，因此了解家长在照顾孩子上的困扰，并给予情绪上的支持是很重要的。建议第一次的访谈，只要讨论到家长的非正式目标即可，并非要进行到拟定正式目标。拟定正式目标可以放到再下一次的讨论进行，或由专业团队来协助。

注: Dr. R. A. McWilliam
现职 :阿拉巴马大学教育学系主任、The RAM Group 机构负责人
Dr.McWilliam 提供咨询给美国及其他国家，有关自然环境之早期疗育介入及投入课堂模式、训练和技术协助。所发展的作息本位晤谈(Routine-Based Intervention，简称RBI)，是一个被广泛运用做为评估家庭需求，及发展个别化家庭的服务计划(IFSP)成效以及个别化教育计划(IEP)目标的方法。