不再符合孤独症的诊断标准（摘帽）：是当初的误诊？是个体自身发育所致？还是接受了干预？

2021年，我们就知道答案以及为什么！孤独症谱系障碍（ASD，简称孤独症）是一种经常让家庭面临的问题多于答案的诊断。在孩子被诊断后，家长们被鼓励为孩子寻求干预。由于可选择的干预方法众多，最保守估计有150多种，对家长而言可能颇具挑战性。

无从下手的选择

在上个世纪六七十年代，干预研究主要集中在基于行为原则的项目（比如EIBI ，后来称之为ABA）或教育方法（比如TEACCH），目的是为了教授新技能和解决适应不良行为。此后，演化出越来越多的干预方法，聚焦于兴趣、动机、共同注意、社会学习、发展心理学、认知心理学、自然情境以及家庭和同龄人介导等等，以增加孩子的游戏、社交沟通和互动、生活自理和学业等方面的适应性技能。

与孤独症共患状况的高患病率，比如ADHD、智力障碍、抽动障碍、癫痫、睡眠问题等，进一步增加了选择的难度。美国精神病学协会 (APA, 2018) 强调95%以上的孤独症个体至少有一种共患状况。

在这些传统实践领域之外的治疗方法（称为补充和替代疗法），比如高压氧、螯合排毒、针灸、中药、西药（比如抗精神病、多动症、抑郁症、焦虑症或强迫症药物）、干细胞、粪菌移植、感觉统合、限制饮食、经颅磁或电刺激、神经反馈技术、数字疗法等等，也不乏家长进行尝试。一些临床 I期或 II期试验的药物，对家长极具吸引力，比如催产素、布美他尼。

决定家长选择的因素很复杂：1）孩子的年龄、性别、症状严重度、共患状况、认知和适应性行为、情绪和外化行为、特殊需求；2）家长的教育水平、年龄、对孤独症的认识和信念、婚姻状况、压力和情绪、经济状况、工作和生活平衡、居住位置、可用的支持性资源；3）专业研究的证据（权重并不高）；4）推荐，可能来自专业人士、治疗师、服务商、老师、医生、其他孤独症孩子的家长、朋友和亲戚、社交媒体、书籍；5）方法的实用性：有没有想要的服务资源存在、能否负担得起、以及获取这些服务的难易程度；6）副作用；7）改善的希望；8）治愈或康复的希望，这2点是最吸引家长。当下，直接表明能够“治愈”孤独症的，有点胆大妄为，但“不再符合诊断标准”，俗称“摘帽”，还是诱惑满满的。

对干预的褒贬不一

早期干预俨然已经成为了孩子获得诊断后的标配，催生了孤独症干预服务事业的蓬勃发展。私募股权投资基金正在“撇取”孤独症干预服务市场的现金，是敌还是友？

2023-07-30
尽管有大量的方法宣称是基于证据的（evidence-based），但不能为每个孩子带来同等的收益，进展很慢，而且没有治愈的预期。这些研究绝大部分不是RCT的，虽然P<0.05，但基本上都没有Cohen's d、Hedges' g、Pearson's r等效应量。有大量的研究并不看好早期干预的效果。9年内砸了超20亿美元，美国国防部试图回答：ABA（行为干预）对孤独症有效吗？结果…

2023-03-15
顶刊《英国医学杂志》：低质量的研究主导着孤独症早期干预领域；不能假设干预和支持是无害的。

2023-11-21
循证医学的“黄金标准”-Cochrane系统评价：孤独症早期干预的有效性

2021-09-13
从1943年的11个病例，到今天超2%的患病率，大部分孤独症儿童的严重度，并不会随着时间的推移而降低

2023-08-30
不再符合诊断标准
就在这充满争议和混杂声音的背景下，一些有悟性的科学家发现：有部分在2-3岁前被诊断为孤独症的孩子，随着年龄的增加，比如到了5-7岁或成年期，会失去诊断：不再符合孤独症的诊断标准。

不同的研究方法（基于严格的评估及诊断或家长的报告）及样本（参与的人数、获得诊断到参与研究的时间跨度），失去诊断的百分率各有不同（大部分研究都表明，失去和没有失去诊断的参与者都接受了干预，强度和数量没有区别）：17%（Sigman & Ruskin, 1999）；3~25%（Helt et al., 2008），18%（Sutera et al., 2007），32%（Turner & Stone, 2007），38%（Kogan et al., 2007），4%（Wiggins et al., 2012），9%( Anderson et al., 2014; Hyman et al., 2020)，13%（Blumberg et al., 2015），9%（Moulton et al., 2016），5.6%（Waizbard-Bartov et al., 2020），19%（Elias & Lord, 2021）。

这就生成了一个深刻的问题：诱人的“不再符合孤独症的诊断标准”：是当初的误诊？是个体自身发育所致？还是接受了干预？ [往下看：答案及为什么]

目前的世界纪录仍由O. Ivar Lovaas 保持：“来自一个长期密集实验治疗组（n  =19）的随访数据显示，47%（9 名）的儿童达到了正常的智力和教育功能，智商分数处于正常范围，并在公立学校取得了成功的一年级成绩”。......，相比之下，对照组儿童（n  =40）中只有 2% 的教育和智力功能正常。”（Lovaas, 1987）。长期密集组提供了一对一的每周40小时的行为干预，治疗时间均在2年或以上。其他数据就不再赘述了。

然后，就是（2023年10月2日）美国波士顿儿童医院（很牛的医院）发表在《JAMA儿科学》上的一项队列研究。

该项研究表明：参与研究的 213 名儿童在12至36个月获得孤独症诊断，其中的37%（79 名）在5-7岁失去诊断（Harstad et al., 2023）。参与此项研究的每个孩子都由一名获得委员会认证的发育行为儿科医生 （DBP，包括 E.H. 和 W.J.B.） 和一名博士后水平的儿童心理学家看诊，他们都接受过孤独症诊断观察表 （ADOS） 的临床可靠性培训。评估后，所有儿童均通过与 DBP 和心理学家的共识团队会议得到了 DSM-5 孤独症诊断。研究评估包括孤独症诊断访谈研究 (ADI-R)、ADOS-2、差异能力量表-第二版 或 Bayley-III（针对认知能力无法使用差异能力量表的儿童）、学龄前语言量表-第五版 和 Vineland 适应行为量表-第三版家长访谈。研究心理学家（包括E.H.）或受监督的研究助理，在ADOS-2和ADI-R的管理方面都受过训练和研究可靠，执行了研究评估。一位拥有超过 20 年孤独症儿童评估经验的研究心理学家，利用所有可用信息，包括心理测验分数、DSM-5诊断标准、算法分数（ADI-R 和 ADOS）、Vineland 适应性行为量表-第三版家长访谈以及测试期间的行为观察，为每位参与者提供了DSM-5孤独症的总体最佳估计诊断（根据当前功能分为持续性孤独症或非持续性（失去诊断）孤独症）。心理学家给出了 5 分制的孤独症诊断确定性评分（范围从高度不确定 [1] 到完全确定 [5]）。研究评估从 2018 年 8 月 14 日到 2022 年 1 月 8 日进行。

所有 213 名儿童（100%）在临床孤独症诊断和研究评估之间接受过至少一种类型的干预 [针对 ASD 的早期强化行为干预的数量与家庭收入之间没有相关性 (r = 0.07 [95% CI, -0.06 至 0.21]; P = .29)，137个家庭（71.7%）报告的收入为 81,000美元/年或更高，这是马萨诸塞州家庭收入的中位数]。大多数儿童（201 [94.4%]）接受了孤独症特异性干预，如下：ABA（n = 197）；ESDM（n = 5）；Floortime（n = 7）；SCERTS（n = 1）；和 RDI（n = 1）（10 名儿童接受了 >1 种类型）。不再符合诊断标准的 （非持续性）孤独症儿童每周接受的干预平均小时数少于持续性孤独症的儿童（下图）。在孤独症诊断后 12 至 18 个月之间接受的每周总干预平均小时数最多，但干预强度与孤独症持续性无关。

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在多水平逻辑回归模型中，与患有持续性孤独症的儿童相比，在研究评估中更有可能患有非持续性孤独症的儿童具有更高的基线适应技能（b = −0.287 [SE，0.108]），并且更有可能是女性（b = 0.239 [SE，0.064]）。除性别和适应性得分外，其他因素均未超过常规显著性水平（下图）。

这意味着他们在以后的生活中不再符合孤独症的诊断标准。 这种现象有时被称为“失去”或“摆脱”孤独症。这些术语极具吸引力，但同时充满了误导性。

不再符合孤独症诊断标准的原因很复杂，也充满争议。争议的焦点在于孤独症是否能够随着年龄增长而“消失”。一些研究人员和临床医生认为，显著的发育进步可以导致诊断的丧失；而另一些人则认为孤独症是终身的，表面上的失去诊断仅仅代表应对能力的提高或症状的掩盖。同时，失去诊断并非“治愈”，只是失去了孤独症的核心症状而已，并不一定意味着个人不再面临生活、学业和工作上的各种挑战，或者所有与孤独症相关的特征都消失了。许多个人和家庭担忧失去孤独症诊断也会导致失去关键的支持和便利，但各种挑战依然存在，这种担忧在教育和职场环境中尤其明显。另外，他们也有可能会获得其他的诊断标签，比如ADHD、焦虑症、抑郁症。

干预是困难且长期的

事实上，孤独症干预（治疗）则意味着控制/纠正一个偏离了典型模式的复杂系统，这应该是极其困难的！因此不再符合诊断标准何以成立？

比如6月16日发表在认知科学、神经科学和心理学领域的顶级期刊《认知科学趋势》上的一篇综述认为，大脑感觉-跨模态层级的改变导致了孤独症的非典型信息处理层级的系统性偏离（下图，Bernhardt et al., 2025）

大脑是生物计算的物理基础。大脑的功能，其构成行为，直接由神经元群体的计算引起。在某些情况下，需要高度专业化的永久解决方案；例如，将光转化为神经生物学信号，需要对嗅觉没有多大用处的光敏分子。然而，更多的时候，计算并不是硬连线的；它们必须即时学习，能够重新配置以适应多样化、不断变化的环境条件、经验和扰动。考虑到允许灵活计算的原则本质上是不稳定的。学习和记忆的机制——Hebbian可塑性——是通过前（正）反馈来运作的。如果不加以控制，LTP 和 LTD（联结可塑性机制）将分别导致回路层面的灾难性饱和或沉默。简单来说，一个能够学习的大脑需要某种形式的主动稳定。

新研究颠覆了关于大脑可塑性几十年来的假设

2025-06-23
大脑是一个既前馈又反馈的自适应系统，这与那些认为环境的作用仅仅是触发大脑的先天知识（先验主义），或者简单的联结过程（经验主义、行为主义）大脑就已够用了的是截然不同的概念。在这个系统中，因就是果，果也是因，因此试图通过所谓的“xx分析”来分析出如何纠正大脑功能障碍的方法和操作，只是一种远离大脑现实的自娱自乐而已。除此之外，大脑表现出的“涌现”属性，更使得所谓的“分析”从根上无从下手。

大脑允许所有的行为和认知，其终身的目标就在于驾驭复杂外部环境的同时保持系统的稳态（homeostasis），以产生适应性行为——带来了成功的执行。最近一项新研究表明，八个月大的婴儿能够灵活地调整学习策略以适应不断变化的环境。这表明，即使是非常年幼的儿童也并非只是被动学习者——他们能够实时更新自己的期望并调整注意力。不同婴儿对（环境）波动性的评估能力存在显著差异，这些个体差异与婴儿的气质有关，表明认知适应和情绪反应之间存在早期联系。这些发现表明，婴儿会主动适应环境变化，而这种能力的早期差异可能对长期的认知和社会心理发展产生深远的影响（下图，Poli et al., 2025）。

大脑的稳态存在于许多组织层面。由于行为是目标，因此大脑的稳态体现在神经元群体动态层面。虽然无数的遗传、分子、突触和细胞的因素显而易见地塑造和限制着神经元功能，但这些因素的相关性最终取决于它们对群体动态乃至行为的影响。

最近一项的研究表明，费力的、有目标的认知任务仅比大脑安静时的活动只多消耗了5%的能量。换句话说，我们在进行专注认知时，大脑的消耗量只比大脑静息（无所事事）状态时多一点点（Jamadar et al., 2025）。大量的研究表明孤独症大脑的静息状态下的大规模神经网络的内部以及与其他网络间的连通性异常（Padmanabhan et al., 2017; Harikumar et al., 2021; Lee et al., 2022; Nair et al., 2020; Chen et al., 2022; Krishnamurthy et al., 2022; Lin et al., 2019; Wan et al., 2023; Kupis et al., 2020; Guo et al., 2022; Watanabea & Rees, 2017; May & Kana, 2020; Lee et al., 2022; Zhang et al., 2024; Watanabe & Watanabe, 2023）。

这些静息状态下的大规模神经网络，相对于主动的、外显的认知活动，比如注意、工作记忆、记忆、推理、问题解决、决策、计划、学习、创作、研究和思考，是隐藏在后台的支持系统，也可以理解成大脑的操作系统，支撑和吸引了主动的、外显的认知活动的表现。但不是单向的，主动的、外显的认知活动反过来又会重塑大脑“静息状态”的景观。

出生后，人类大脑会经历一个大约40年的完善大脑和行为的可塑性阶段，以满足生存和发展的需求，与此同时必定赋予了大脑的脆弱性。许多类型的脑功能障碍源于这种脆弱性。孤独症和精神分裂症等神经发育障碍并非完全由基因遗传，而且通常没有明确的环境原因，这被认为是发育过程中强大的适应性的所致：微小的干扰会导致巨大的影响。受精神分裂症、重度抑郁症、孤独症、阿尔兹海默病影响的大脑功能障碍，相当于系统设置错误，这种错误不是由大脑神经网络的某个节点决定的，而是由它们相互交互决定的。

新研究表明，支持执行功能、社交、情绪调节、计划、推理和问题解决的大脑区域，在16-18岁期间的可塑性最高

2023-04-19
顶刊《nature》：皮层中大量的沉默突触一直都在等待被招募，生成新功能丨治疗孤独症，你需要的是基于神经科学的精准干预

2023-01-18
顶刊《Cell》: 人类前额叶皮层从妊娠期到成年的单细胞分辨率的基因调控动力学丨单细胞水平证据支持：40岁前，孤独症孩子都有机会

2022-11-02
基因组学、神经科学揭示：16岁以后的孤独症干预尤为关键

2021-12-21
一系列大脑疾病（brain disorders）与我们复杂的社交大脑有着密切的关系，比如精神分裂症、重度抑郁症、孤独症、阿尔兹海默病。社交功能障碍（social dysfunction）是跨越诊断界限的常见神经精神特征。大脑的默认模式网络 （DMN） 在社交功能中起着至关重要的作用，并与各种神经精神疾病有关。

网络神经科学揭示：干预技术的含金量在于能否修剪这个大脑的核心网络

2021-05-16
孤独症除了和神经元以及突触功能异常密切相关外，越来越多的研究表明也与星形胶质细胞异常密切相关（Allen et al., 2022; Cano et al., 2024; Vakilzadeh et al., 2022; Cantando et al., 2024; Russo et al., 2018; Gzielo et al., 2021; Megagiannis et al., 2024; Nassir et al., 2021; Laurence & Fatemi, 2005）。

当涉及到认知和行为时，神经元和突触通常占据中心位置。众所周知，在神经递质（如谷氨酸、GABA、多巴胺、去甲肾上腺素、5-HT、乙酰胆碱等）的帮助下，它们通过突触交流驱动从思想到运动的一切。最近发表的四项独立研究表明星形胶质细胞在幕后的这些过程中发挥着至关重要的作用。神经递质不仅作用于神经元，还作用于星形胶质细胞以影响神经元的功能和行为——这使得星形胶质细胞成为神经元之间直接交流活动的关键中间体，但以前都归因于神经元之间的直接交流。其中三项研究5月15日发表在顶刊《Science》上，另一项4月23日发表在顶刊《nature》上。

人脑与孤独症

教只是你的愿望而已
尽管孤独症干预从最初以来的默认模式就是“教”，比如成就了ABA的Lovaas常用的一句话就是：如果孩子不能用我们教的方式学习，那么我们就必须用孩子能学的方式来教，然而真相远非如你设想的“你不会的，我教你”那样简单直白。除了上述的大脑结构和功能、工作机制的复杂性外，我们的主观体验也是极其重要的因素。

我们能够连贯和毫不费力地感受刺激和事件，无论输入是视觉的（看到一只苹果）、语义的（“你想吃吗”）还是心理的（是留给别人的）。语义的和心理的体验，可能也可以是模棱两可、缺失或不完整，此时此刻的体验是由非感官的心理环境塑造，包括语义记忆、情景记忆、自传体记忆、自我参照、动机、图式、刻板印象、态度和期望、信念、文化、身份、情绪、共情、ToM，超越了感知觉处理，都由神经发育日积月累印刻而成。这种根植于神经连接模式的、高度个体化的前反思体验，你准备怎么“教”孤独症孩子呢？再者，我们都清楚即使外部环境保持不变，人类的主观体验也有很大差异。那你又打算如何“教”孤独症孩子呢？

全世界干预方法“堆成山”，为何依然“治不了”孤独症？

2025-05-30深刻问题的答案
通过找到一、两个突变基因、建立动物模型、筛选药物靶点来研制孤独症特效药，或者定位一、两个异常脑区并进行神经调控，比如经颅磁刺激 （TMS）、深部脑刺激 （DBS），就期望能治疗孤独症，在现实中可能只是一个美好的科学幻想。

大脑复杂性更像天气，而非多米诺骨牌。与天气不同的是，我们更有可能真正影响它。最前沿的神经科学研究发现已经告诉了我们： 
神经科学前沿研究：发现了决定孤独症干预结果好坏的内在原因和解决方案

2021年5月4日推送
[一]、从事不同的认知和行为任务，个体大脑的皮层功能区块、神经网络每次都会发生不同的全局(脑)性重构。详细论述见正文：1. 灵活的大脑根据不同任务而全局性重构神经网络。 ‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍  

[二]、有意思的是，一群人从事相同的认知和行为任务，每一个体大脑的皮层功能区块、神经网络的全局性重构是因人而异、不同质的。换句话说，在从事相同认知和行为任务的情况下，负责任务的皮层功能区块、神经网络在每一个体大脑中是不一样的。详细论述见正文：2. 神经网络的全局性重构的差异是由于个体间的差异，而非任务或时间段。 

[三]、每一个体大脑的皮层功能区块、神经网络的结构是稳定的，但基于神经的可塑性，精准地针对个人神经特质的认知和行为任务，可以触发大脑的皮层功能区块、神经网络微小渐进的修剪，这种修剪的改变结果可能是好，也可能是有害的。详细论述见正文：3. 与神经指纹匹配的设置才能修改神经网络，但时效是微小的。