​常规康复训练联合游戏治疗对孤独症谱系障碍共患注意缺陷多动障碍患儿的作用

许晶莉，李程可，王嬌，欧阳秋星

【摘要】：目的;探讨常规康复训练联合游戏治疗对孤独症谱系障碍(ASD)共患注意缺陷多动障碍(ADHD)患儿的作用。方法:将60例ASD共患ADHD患儿随机分成观察组和对照组,两组在进行常规康复训练的基础上，给予观察组联合游戏治疗;疗程均为3个月。治疗前后应用孤独症治疗评估量表(ATEC)、ADHD筛査量表(SNAP-IV)对两组进行评估和比较。结果:治疗前两组间ATEC.SNAP-IV评分比较差异无统计学意义;治疗后两组ATEC.SNAP-IV评分显著降低(P均＜0.05)；且观察组ATEC中表达/语言沟通及行为维度评分明显低于对照组(P均＜0.05)；SNAP-IV总分、注意缺陷、多动/冲动及对立违拗各项评分明显低于对照组(卩均＜0.05)0结论:常规康复训练联合游戏治疗对ASD共患ADHD患儿症状改善作用更优。

【关键词】：孤独症谱系障碍；注意缺陷多动障碍；游戏治疗

中图分类号：R749.94 文献标识码：A 文章编号：1005-3220(2021)044)3134)3

作者单位:北京中医药大学深圳医院（龙岗）（许晶莉，李程可,王嬌）；深圳市罗湖区妇幼保健院神经康复科（欧阳秋星）；通信作者:许晶莉。

前言

孤独症谱系障碍（ASD）是一组起病于婴幼儿时期，以社会交往障碍、狭隘兴趣和重复刻板行为为主要特征的神经发育障碍性疾病⑴。近年来，儿童ASD患病率呈逐年升高的趋势，美国疾病控制与预防中心最新报道8岁ASD儿童的患病率为1/59⑵。由于异质性问题,ASD患儿除核心表现外,常常存在共病现象，最常见的是注意缺陷多动障碍（ADHD）。共患ADHD可加重ASD患儿认知和行为功能损害。

ASD共患ADHD的干预策略包括药物及认知行为治疗。限于药物的不良反应及和患儿家长的依从性等问题，对ASD共患ADHD的主要干预方法仍以行为矫正为主。游戏治疗是以游戏作为沟通和交流的媒介来矫正儿童行为障碍的一种治疗方法。经本院伦理委员会批准，本研究探讨游戏治疗对ASD共患ADHD患儿的疗效。

1对象和方法

1.1对象为2019年10月至12月在本院进行康复治疗的4~6岁ASD患儿60例,均符合《美国精神障碍诊断与统计手册》第5版（DSM-5）中ASD及ADHD诊断标准⑶；儿童孤独症评估量表（CARS）>30分;具有一定的认知能力，能理解及执行指令，韦氏智力测验（WPPSI）370分。排除标准:①伴有严重心、肝、肾等脏器损伤;②视力及听力障碍;③并发癫痫;④患有Rett综合征、童年瓦解性障碍、特定性言语和语言发育障碍、精神分裂症等;⑤患有染色体疾病、内分泌疾病。入组者随机分成两组，观察组:男18例，女12例;平均年龄(4.52±0.88)岁；CARS(37.15±3.05)分,WPPSI(75.34±2.81)O对照组：男17例，女13例;平均年龄(4.92±0.99)岁；CARS(35.88±3.45)分,WPPSI(78.56±2.35)。两组一般资料比较差异无统计学意义。患儿监护人对本研究知情同意。

1-2方法

1.2.1常规康复训练两组患儿均给予常规康复训练;由1名儿童神经科副主任医师根据儿童孤独症及相关发育障碍心理教育评定量表第3版(PEP-3)评估结果来制定每位患儿个体化的计划和目标。训练项目如下:①语言训练;②图片交换沟通系统训练(PECS)：针对无语言或者语言有限的孤独症谱系障碍儿童液用“图像”辅助沟通;③社交技能训练,包括使用适当的眼神接触、使用手势、传递与反馈信息以及发起/结束互动、维持对话、发起互动和共同关注、面部表情的识别、模仿、分享、遵守规则、解决问题、建立友谊等技能训练；④行为分析疗法(ABA)：分析患儿行为问题制定康复目标，将目标任务(知识、技能、行为、习惯等)分解为最小但可观测的行为单元，然后釆用适当的强化方法;⑤感觉统合训练:使用滑板、秋千、按摩球、滚筒、跳袋、蹦床等整合前庭、本体感和触觉、视觉等刺激的适当运动项目，控制感觉信息的输入。各项目训练1次/d,30min/次，疗程3个月。

1.2.2游戏治疗在常规康复训练基础上,给予观察组游戏治疗。游戏设计要求:①具有针对性、富于趣味性;②针对患儿注意缺陷及多动的特点，以注意力训练作为游戏的基本内容;③针对患儿社交沟通缺陷的特点，充分应用人际关系干预法(RDI)的方法，将社交元素训练融入游戏中;④游戏过程应用ABA基本原则;⑤游戏中融入感知觉及感觉统合能力训练;⑥对于重度、没有言语的患儿，将地板时光的理念运用到游戏中;⑦将结构化教学(TEACCH)的理念运用到游戏中；⑧促进儿童全面发展。游戏治疗分为3阶段，第1阶段:注意力、感知、认知、感觉统合能力训练;此阶段以一对一训练为主,如吹泡泡、追星星、赶小猪、小投手、走平衡木等;培养听指令能力，提升注意力、感知觉、运动协调能力等。第2阶段:提高兴趣，沟通、交往意向训练;此阶段以双人配合互动类体育游戏为主，如追逐、炒黄豆、滚滚

JClinPsychiatry,2021,Vol31,No.4球、传接球、夹乒乓球等;提升回应、参照、配合、分享、模仿、等待、轮流、对话、对抗等能力。第3阶段:社交、合作能力训练;以团体游戏为主,如接力赛跑、按顺序踢球射门、丢手绢、老鹰捉小鸡、开火车、夺宝、蚂蚁运粮等，提高合作、参与、竞争、交流、荣誉感、守秩序等能力。游戏治疗策略:①游戏开始前互相打招呼，介绍游戏规则;②游戏开始时治疗师先示范,重点示范如何沟通;③治疗师发指令要清晰，按照患儿的能力可将活动分解成小的步骤，如果患儿完成有困难时可以辅助;如患儿在游戏中岀现好的反应，要立即进行表扬、强化;④游戏过程中可以故意制造障碍或者故意停顿，以激发患儿主动沟通的意向;⑤如儿童参与能力差，则以儿童的兴趣为导向，发挥孩子的长处;⑥在游戏中培养双向沟通能力;⑦每一游戏结束后治疗师要进行总结，并进行相应的奖励和处罚;⑧游戏环境充分结构化，游戏过程充分进行视觉提示,游戏顺序按照时间表进行。游戏治疗1次/d,30min/次，疗程3个月。

1.2.3疗效观察治疗前及治疗3个月后，由1名治疗师对全部患儿进行评估。①孤独症治疗评估量表(ATEC)：包括表达/语言沟通、社交、感知/认知、行为4个维度，共77个项目。表达/语言沟通、感知/认知能力分量表按2、1、0三级标准反向评分;社交能力分量表按0、1、2三级正向计分;行为分量表按0、1、2、3四级正向计分。ATEC主要用于评估ASD儿童治疗后的效果⑷。②注意缺陷多动障碍筛查量表(SNAP-IV)包括3个分量表，由26个条目组成,注意缺陷量表(条目1~9)、多动冲动量表(条目10-18),对立违抗量表(条目19~26)。每条目按4级(0~3)评分，分数越高,症状越严重。SNAP-IV用于评估ADHD症状改善的程度。

1.2.4统计学方法使用SPSS18.0统计软件，计量资料用(X±5)表示，采用两独立样本t检验(方差齐)，计数资料采用/检验;显著性水平为a=0.05。

2结果

2.1治疗前后两组ATEC,SNAP-IV评分比较治疗前两组间ATEC,SNAP-IV评分比较差异无统计学意义;治疗后两组ATEC,SNAP-IV评分较治疗前显著降低(尸均＜0.05)；治疗后观察组ATEC中语言维度评分及行为维度评分明显低于对照组(P均＜0.05)；SNAP-IV总分、注意不集中、多动/冲动及对立违拗各项评分明显低于对照组(尸均＜0.05)。见表1,见表2。表1两组治疗前后ATEC评分比较(x±s)

3讨论

2018年英国国家健康与临床优化研究所(NICE)指南将患有ASD等神经发育障碍儿童列为ADHD的高发人群。ASD共患ADHD的患病率为37%~85%⑸；可能是由于ASD与ADHD有共有的基因位点和受影响的脑区域⑹。共患有ADHD会给ASD治疗带来进一步挑战。游戏治疗是以游戏为主要沟通媒介的心理治疗方法，对多种儿童心理障碍有较好的疗效⑺。

本研究对ASD共患ADHD患儿进行分组，观察组在常规康复训练的基础上联合游戏治疗3个月，治疗前后进行ATEC.SNAP-IV评估,结果与单用常规康复训练的对照组比较;结果显示，治疗后两组ATEC.SNAP-IV评分较治疗前显著降低(P均<0.05)；表明常规康复训练对ASD共患ADHD患儿的症状改善具有较好的作用。两组间比较发现，治疗后观察组ATEC中表达/语言沟通维度评分明显低于对照组，行为维度评分明显低于对照组(P均<0.05)；表明治疗后观察组语言表达及沟通能力明显改善，饮食、睡眠、攻击、强迫、刻板行为等问题亦明显改善。观察组SNAP-IV总分、注意缺陷、多动/冲动及对立违拗各项评分明显低于对照组(P均<0.05)；表明常规康复训练联合游戏治疗明显改善患儿注意缺陷和多动行为;和以下因素有关:①游戏治疗促进执行控制能力，提高大脑功能。研究"]发现，短时中等强度运动游戏为主的干预方案能够促进执行控制功能脑激活模式的积极变化。②游戏中包含有大量的视觉、听觉、前庭、本体感觉和触觉等刺激，可改善大脑感觉接收与处理的能力。③游戏营造了轻松、愉快的氛围，患儿的正性情绪体验、自控力增加，行为问题及负性情绪体验(焦虑、抑郁等)减少。④对于儿童，游戏治疗以发展的角度介入治疗，在游戏过程中促进患儿粗大运动、精细运动、语言、认知、社交和社会适应能力全面发育。患儿整体能力的提升有助于减少注意缺陷、多动行为。游戏本身能够促进儿童身心健康发展"°犯，游戏治疗对ASD共患ADHD的核心症状及共患病症状都有确切的治疗作用。

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