​孤独症谱系障碍儿童的冲突控制特征及与焦虑症状的关系

陈琪  翟坤  陈庆欣  王弄华  依林  金宇

(中山大学公共卫生学院妇幼卫生系，广州510080通信作者：金宇)

【摘要】目的：探索孤独症谱系障碍(ASD)儿童的冲突控制特征，及其与焦虑症状的关系。方法:招募并纳入6~12岁ASD儿童23例和正常发育(TD)儿童22例。通过箭头朝向和简笔画面孔Flanker试验评估被试儿童的冲突控制特征，釆用重复测量方差法分析反应正确率和平均反应时的差异。使用儿童焦虑情绪障碍筛查量表(SCARED)评估被试儿童的焦虑症状，并应用Spearman偏相关分析其与行为学指标的关联性。结果：ASD儿童在两组Flanker试验冲突条件下的反应时均较TD儿童长(均P<0.05),在两组Flanker试验冲突条件下的反应时均大于一致性条件(均P<0.05)；TD儿童仅在箭头Flanker试验冲突条件下的反应时大于一致性条件(F<0.05)。同时，ASD儿童在简笔画面孔Flanker试验冲突条件下的反应正确率与SCARED总分及广泛性焦虑、分离性焦虑因子呈负相关(r=-0.43,-0.49,-0.59,均「<0.05)。结论：ASD儿童可能存在冲突控制缺陷，受社会性信息的影响，并与焦虑症状相关。

【关键词】孤独症谱系障碍；冲突控制；焦虑；Hanker试验；儿童

中图分类号：R749.94,R749.72文献标识码：A文章编号：1000-6729(2021)

[基金项目：广东省基础与应用基础研究基金(2020A1515010942),广东省中医药局中医药科研项目面上项目(20211068)

前言

社交障碍是孤独症谱系障碍(autismspectrumdisorder,ASD)最核心的症状特征之一⑴，并伴有认知缺陷。冲突控制(conflictcontrol)是监测感知觉信息输入或所需反应与优势反应间的冲突，并执行注意控制的能力3】，从而能够快速灵活地应对社交环境变化。研究发现，ASD儿童对冲突(错误)信息反应异常：在社交行为上，常常难以理解同伴的情绪变化；在行为学试验中，即便得到错误反馈，仍存在“坚持错误”的表现⑷。目前关于ASD儿童冲突控制的研究较少且结果并不一致"可，社会性信息是否会影响其冲突控制特征也有待探讨。

研究还发现，冲突控制能够预测青少年焦虑症状的发生，被认为是焦虑障碍的潜在内表型卩句。ASD患者具有很高的共病焦虑风险[9-|0]；共病焦虑会加剧ASD的核心症状，改变其认知特征，导致其高度的表型异质性在ASD群体中，是否也存在冲突控制与焦虑症状的关联，目前尚不清楚。如果能够说明这一点，将为解释ASD共病焦虑障碍的病因机制提供新的视角。

因此，本研究旨在比较ASD组和正常发育(typicaldevelopment,TD)组儿童在箭头朝向和简笔画面孔Flanker试验中的表现，阐明ASD儿童是否存在冲突控制缺陷，以及社会性信息对其冲突控制的影响；并初步探索ASD儿童冲突控制与焦虑症状的关系。

1对象与方法

1.1对象

根据样本量计算公式N=修2了叩(Q-‘+。2「')，并参考相关文献3】参数a«0.03,8«0.03,计算得到每组样本量为21例。

ASD组来源于2019年6月-2019年11月公开招募的6~12岁ASD儿童。入组和排除标准:①经由三甲医院发育行为儿科或儿童精神科医师诊断并提供诊断证明，再由本研究中心的专业医师根据精神障碍诊断与统计手册第5版(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,fifthedition,DSM-5)⑴进行诊断核实；②裸眼视力或矫正视力正常，右利手；③总智商(fullintelligencequotient,FIQ)[l41>70；④排除具有颅脑损伤史、严重躯体疾病和共患有其他神经或精神疾病者；⑤排除具有明显注意缺陷、多动冲动、阅读障碍、对立-违抗(但不包括焦虑症状)等行为表现者；⑥排除无法完成Flanker试验或反应正确率低于50%的儿童。最终纳入23例ASD儿童，男生20例，女生3例；平均(9±2)岁，平均总智商为(94.8±18.2)0TD组来源于同期招募的6~12岁就读于普通学校的正常发育儿童。入组和排除标准：①裸眼视力或矫正视力正常，右利手；②总智商(FIQ严]N70；③排除具有颅脑损伤史、严重躯体疾病和神经或精神疾病者；④排除无法完成Flanker试验或反应正确率低于50%的儿童。最终纳入22例TD儿童，男生17例，女生5例，平均(8±2)岁，平均总智商为(107.7±8.3)O两组儿童在年龄(z=-0.33,P=0.749)、性别(,2=0.21,P=0.646)和SCARED得分(z=-0.25,P=0.809)上没有差异。ASD组平均总智商低于TD组(Z=-3.08,P=0.004),且ASD组的SRS得分高于TD组(z=7.58,P<0.001)。具体信息如表1所z5o

本研究已获得中山大学医学伦理委员会的批准(中大公卫医伦(2019)第090号)，并且被试儿童的法定监护人在正式试验前已签署知情同意书。

1.2工具

1.2.1中文版韦氏儿童智力量表第四

该测试是由经过专业培训的研究人员施测，对6~16岁儿童的智力发育情况进行评估的标准化工具，具有良好的信效度。测试生成总智商和言语理解能力、知觉推理能力、工作记忆、加工速度4个指数。表1两组儿童基本情况比较［中位数（最小值，最大值）/（M±s）］

1.2.2社交反应量表

用于4~18岁儿童青少年社交功能的评估，从社交知觉、社交认知、社会交流、社交动机、孤独症行为方式五个方面，将儿童社交能力量化，得分越高说明症状越严重。中文版SRS具有良好的信效度，Cronbacha系数为Q946,各维度为0.563~0.902;总量表的分半信度为0.958,各维度为0.710-0.882O

1-2.3儿童焦虑情绪障碍筛查量表（ScreenforChildAnxietyRelatedEmotionalDisorders,SCARED）［l6］用于儿童焦虑性障碍的筛査、辅助诊断和流行病学调查，包括41个条目，并生成躯体化/惊恐、广泛性焦虑、分离性焦虑、社交恐怖、学校恐怖5个因子。得分越高说明相应症状越严重。中文版SCARED具有良好的信效度，并由苏林雁K团队于2002年制定全国城市常模。

1.2.4Flanker试验

本试验程序结合箭头朝向和简笔画面孔图片素材，釆用E-prime2.0软件自行设计并呈现在液晶屏幕上，分辨率为1920pixelX1080pixelo每个试验包括5个组块，每个组块包括16个试次，共80个试次，其中一致性与冲突条件试次各半。在正式试验前，给予被试练习的时间（2个组块，每个组块8个试次）。

箭头朝向Flanker试验：要求被试判断位于中间位置的目标刺激的箭头朝向并做按键反应。若箭头朝左，则按“F”键；箭头朝右，则按“J”键。位于目标刺激两侧的为分心刺激，当分心刺激与目标刺激的箭头朝向一致时，为一致性条件；当分心刺激与目标刺激的箭头朝向不一致时，为非一致性（冲突）条件。

简笔画面孔Flanker试验：与箭头朝向Flanker试验类似，要求被试判断位于中央位置的目标刺激的表情。若表情为开心，则按“F”键；若为伤心，则按“J”键。分心刺激是位于目标刺激两侧的相同情绪面孔。

试验过程：被试者就坐于屏幕前，双眼距离屏幕约60cm,双手舒适地置于键盘上。测试开始，首先在屏幕中央呈现500ms的注视点"+”，要求被试者集中注意。随后随机呈现图片3000ms,要求被试者判断呈现图片的情况（箭头朝向或面孔表情）并做按键反应。被试按键反应或3000ms后出现500-1500ms的刺激间隔，进入下一个试次。记录被试的反应遗漏数、正确率（accuracy,ACC）和平均反应时（responsetime,RT）01.3统计方法

应用SPSS25.0统计软件进行数据的处理与分析。计数资料用频数表示，组间比较釆用¥检验；符合正态分布的计量资料用（元士s）表示，组间比较采用独立样本t检验（不满足正态性和方差齐性时，釆用秩和检验）。行为学数据采用2（组别：ASD组和TD组）x2（刺激类型：箭头朝向和简笔画面孔）x2（一致性条件）的三因素重复测量方差分析，并将年龄和总智商（FIQ）作为协变量加以控制。釆用Spearman偏相关分析Flanker试验指标（ACC和RT）与SRS以及SCARED量表得分的关联性。设置a=0.05,1"=0.1。

2结果

2.1冲突控制与社交功能的相关性

被试儿童（包括ASD和TD组）箭头Hanker试验非一致性条件下的反应时与SRS总分（r=0.31,P=0.042）以及社交认知（r=0.33,P=0.031）、社会交流（r=0.31,P=0.041）、社交动机（r=0.33,P=0.031）因子呈正相关；简笔画Flanker试验非一致性条件下的反应时与SRS总分（r=0.36,P=0.018）以及社交知觉（r=0.33,P=0.032）、社交认知（r=0.43,P=www.cmhjcn0.004)、社会交流(r=0.36,P=0.017)因子呈正相关。未发现反应正确率与SRS得分间的关联。(如表2所示)。表2被试儿童Flanker试验平均反应时与SRS得分间的Spearman偏相关系数

2.2ASD和TD儿童的冲突控制特征

重复测量方差分析结果表明，仅在平均反应时上，一致性条件与组别的交互作用存在统计学意义(F=4.247,P=0.046,祐=0.094)。进一步进行简单效应分析，组间比较(表3)显示：在箭头朝向Flanker试验的非一致性条件下，ASD儿童的反应时较TD儿童长(F=5.454,P=0.024,寸=0.117)；同样，在简笔画面孔Flanker试验的非一致性条件下，ASD儿童的反应时较TD儿童长(F=5.732,P=0.021,，=o.123)。表3两组儿童Flanker试验平均反应时的比较[(云土s),单位：ms]在一致性条件的比较上，结果显示：在两组Flanker试验中，ASD儿童在非一致性条件下的反应时均较一致性条件长(ART=161.4ms,79.0ms,FsW0.005),这说明ASD儿童在面对不同信息刺激时均存在冲突效应；而TD组儿童仅在箭头朝向Flanker试验中存在冲突效应(ART=103.6ms,P=0.003)。

2.3ASD儿童冲突控制与焦虑症状的相关性

在ASD组中，SCARED总分与简笔画Hanker试验非一致性条件下的反应正确率呈负相关(r=-0.43,P=0.014)；SCARED广泛性焦虑因子与简笔画Flanker试验一致性和非一致性条件下的反应正确率均呈负相关(Ps<0.05)；SCARED分离性焦虑因子与两组Hanker试验的反应正确率均呈负相关(Ps<0.05)。在TD组中，仅SCARED广泛性焦虑因子与简笔画Flanker试验非一致性条件下的反应正确率呈负相关(r=-0.50,P=0.032)(表4)。表4ASD儿童SCARED量表得分与Flanker试验反应正确率的Spearman偏相关系数

在此基础上，本研究揭示了ASD儿童的冲突控制特征。一方面，组间比较结果显示：在一致性条件下两组儿童的反应时和正确率均没有差异，说明ASD儿童具备对箭头朝向及简笔画面孔情绪的基本判断能力；但是在冲突条件下ASD儿童的反应时较TD儿童长，表明ASD儿童存在冲突控制异常。既往研究也得到了一致的结果的2们，如Larson等⑵］发现高功能ASD青少年比TD个体需要更长时间来进行冲突转换。事件相关电位（e-vent-relatedpotentials,ERP）研究显示，ASD儿童面对冲突信息时的错误相关负波（error.relatednegativity,ERN）的波幅比TD儿童更大⑵〕。但是也有一些研究得到相反的结果：Brodeur等〔区发现TD儿童在Flanker试验中的反应时反而较ASD儿童长。值得注意的是，在该研究中Flanker试验目标刺激与分心刺激所采用的素材是不同的形状，而且分心刺激与目标刺激是同时或延迟出现的，这有可能是导致研究结果不一的原因。

另一方面，ASD儿童与TD儿童面对不同信息时的冲突效应有所不同。首先，与既往研究结果一致的是，ASD和TD儿童在箭头Flanker试验中均存在冲突效应，即在面对信息冲突时需要投入更多的认知资源，对相关信息执行注意并抑制干扰信息及惯性反应的影响⑵。其次，在简笔画面孔Flanker试验中发现，TD儿童不再存在冲突效应；这表明随着刺激的社会性水平升高，会促进健康个体的注意定向，进而导致Flanker效应的消失"26〕。但是与丁。儿童不同的是，ASD儿童在面孔Flanker试验中仍存在明显的冲突效应。我们推测这可能与ASD异常的面孔认知有关，如对面孔的回避和对物体、几何图形的视觉偏向等⑵制；从而导致ASD儿童在加工处理面孔信息时并未像TD儿童一样赋予更多的视觉注意，提高冲突控制效率。

与此同时，本研究还发现ASD儿童冲突控制的反应正确率与焦虑症状相关。纵向研究结果显示，儿童早期冲突监测的神经反应特征（如ERN）能够预测青春期（12岁）时的社会焦虑情况'5。Rosen等卩刃在对51例8~17岁ASD青少年进行箭头Flanker试验的同时记录被试者的ERP,结果也发现被试者自我报告社会焦虑越严重，对冲突的神经反应就越大（ERN波幅增加）。值得注意的是,ASD儿童的焦虑症状是与Flanker试验的反应正确率有关，而社交行为是与反应时相关；这表明孤独特质与焦虑症状对冲突控制的影响或许是不同的［3。］,当合并有焦虑症状时很可能会导致ASD儿童的认知特征产生非典型变化。因此，冲突控制的不同特征有望区分ASD和焦虑障碍而成为其潜在的神经心理内表型，对冲突控制的深入探索有助于揭示ASD共病焦虑障碍的病因机制。另外，本研究中ASD组与TD组儿童的焦虑水平没有显著差异，这或许是导致两组儿童在Flanker试验反应正确率上没有差异的原因。尽管目前相关研究还比较少，尚无法确定ASD儿童冲突控制与焦虑障碍的准确关系，但是未来通过纵向研究，特别是对青春期的关注，将能够更清晰地阐明这一问题。

本研究仍存在部分局限性：第一，本研究中两组儿童的总智商不匹配，而且年龄跨度较大（6-12岁）。为此，本研究纳入年龄和总智商为协变量加以控制，今后的研究有必要更加细化地区分不同年龄阶段ASD儿童的冲突控制特征。第二，作为初步探索，本研究所采用的简笔画面孔刺激的社会性水平有限，本团队后续将采用真人情绪面孔检验本研究结果并进一步考虑情绪效价的影响。

综上，本研究发现ASD儿童存在冲突控制缺陷，并与焦虑症状相关。该发现为ASD社会认知缺陷的研究提供新的视角和实验证据，并提示冲突控制异常作为ASD共病焦虑障碍的神经心理内表型的可能。

3讨论

本研究首先验证了冲突控制与社交行为的关联，即个体冲突控制能力越差，存在的社交行为问题越严重。复杂多变的社交环境充满信息冲突，需要个体及时启动认知调控，正确感知当前情境并作出行为判断⑵。神经影像学研究发现，冲突控制主要与前侧扣带回皮层的激活有关〔⑺；而前侧扣带回作为“社会脑”的重要组成，参与调节社交行为，对社会互动和同伴关系至关重要“旳。因此,有理由相信冲突控制是社交功能的认知基础之一,值得深入探索。

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