对自闭症人士整个生命周期的循证支持(第一部分)

自闭症（Autism ）不但是一种可以导致障碍的医学状况，也是一个以神经和认知差异为特征的人类变异（human variation）的例子。循证干预和支持的目标是减轻痛苦、改善适应和促进健康。支持应该是协作性的，自闭症个体、家庭和服务提供者采取共同的决策方法，最大限度地发挥个人潜力，最大程度地减少障碍，并优化“人-环境的契合（person–environment fit）“。全面的、自然主义的早期干预和积极的照顾者参与可以促进早期的社会沟通、适应性功能和认知发展；有针对性的干预可以帮助提高社会技能和认知方面的能力。扩大和替代沟通（Augmentative and alternative communication, AAC）干预在沟通障碍最小化方面的益处已显示出初步的证据。共患的健康问题，如癫痫和其他神经发育障碍、睡眠问题和精神健康挑战，应及时治疗。创建对自闭症友好的环境最好是通过支持家庭、减少污名化、增进同伴的理解、促进教育和社区的融合、促进工作中的融合以及通过倡导来实现。

引 言

    自闭症谱系障碍（ASD）或自闭症谱系状况（ASC）[1,2]，在这里称为自闭症，是一种早期出现的神经发育状况，具有很强的遗传学病因[3]，由基因－环境交互作用导致[4]。随着诊断标准的不断变化[5]、对自闭症及其异质性的认识提高、社会意识的提高，意味着以前被认为罕见的自闭症现在被认为是一种相对常见的状况。全球约有1%的人口被正式诊断[8]。在高收入国家患病率接近1.5%[9]，男女比例约为3:1[10]。与自闭症相关的特征（characteristics）在总体人群中沿着一个谱系分布，横跨以下维度：社会交往、重复和刻板行为、感觉敏感以及其他非临床和认知特征（如注意细节）[5]。自闭症特质（autistic traits）在自闭症人士的一级和二级亲属中特别常见，反映了共同的遗传背景[11]。临床自闭症和维度性特质都与常见和新发罕见遗传变异（common and de novo rare genetic variations）的加性效应相关[3,12]，尽管与相关变异的确切因果关系尚不清楚。

     自闭症影响个体的发展和整个生命周期的适应能力。自闭症个体，即使是那些在生命早期被诊断的个体，会有不同的长期结局[1]。许多个体在整个童年、青春期和成年期都面临着适应功能方面的日常挑战，包括独立生活、教育、就业、性和浪漫关系、社区参与、健康和生活质量方面的困难[1,2]，承认自闭症的二元性质（dual nature）－包括障碍（由非典型神经生物学引起）和差异（优势和劣势的神经多样性特征）－是支持自闭症个体的关键方法。除了自闭症的核心特征外，自闭症个体还共患许多健康状况，如其他神经发育障碍、癫痫、睡眠问题和心理健康挑战，这些共存的健康状况在自闭症个体身上是普遍性存在的[1,2]。护理应是多学科的、协作性的，有共同的决策和行动计划[13]，并且是基于对自闭症个体和家庭生活经历的深入了解。

      在本系列论文中，我们的目的是提请来自不同学科的卫生专业人员注意（包括全科医学、精神病学、心理学、发育儿科学和神经病学）现有干预和支持的最佳证据，并强调在改善自闭症个体健康和福祉方面取得进展的机会。尽管进行了几十年的实证研究（即使对于某些普遍应用的干预[14]），治疗效果的证据也往往很弱或很少。尽管如此，由于越来越多地应用随机对照试验（RCT）设计、越来越关注有效性和实施[14-16]以及参与性研究的并入，因此证据基础正在改善[17]。我们提出了一个基于当前干预的框架，这包括在整个生命周期为个体提供循证护理和支持的三大核心：（1）通过促进发展和培养技能，最大限度地发挥个体潜能；（2）尽量减少阻碍个体发展和适应的障碍；（3）通过合理的环境调整来优化人与环境的契合度（图1）。最后，我们找出知识差距并概述未来的研究方向。虽然这篇文章的重点是自闭症，但我们希望它能为其他发育障碍个体的支持提供框架。

整个生命周期为自闭症个体提供循证护理和支持的三大核心

1

潜能最大化

目标

▶  选择适合个体年龄和发展水平以及社会生态环境的干预措施，以促进发展和培养技能。

方法

▶  早期干预纳入照顾者（如，幼儿期的       NDBI或EIBI）以改善社会沟通、发展结局和适应性行为；

▶  专项干预（如社会技能培训）以提高一系列关键的适应技能；

▶  基于个人优势和需求的个性化教育支持以通过上学经历发展知识和技能；

▶  药物干预（候选药物目前正在开发中但尚未获得监管机构的批准）以改善社会沟通和适应功能。

2

障碍最小化

目标

▶找出并尽量减少阻碍个体发展和适应的障碍。

方法

▶  扩大和替代沟通系统（如，PECS和辅助技术）以减少沟通困难；

▶  解决感官问题和有害的RRBI的干预措施（例如，针对特定感官的干预和改良的CBT）；

▶  定期筛查、评估和及时的环境调整以及心理、行为和医疗干预，以治疗共存的身心健康状况，并由初级保健医生协调以及多学科专家支持。

3

人-环境契合最优化

目标

致力于社会生态因素和进行合理的环境调整以创造对自闭症友好的环境并且促进适应。

方法

▶  进行增强环境可预测性和增强自闭症个体的控制感的调整，同时允许必要的教育、工作和社区环境的不确定性和灵活性；

▶  为照顾者和家庭提供支持以提升问题解决和压力应对，以及减少误解和加强家庭内部的沟通和关系；

▶  教育和意识的培养，以增进对自闭症的了解、减少污名化并改善自闭症个体在同伴情景、社区和社会中的福祉；

▶ 职业支持。

基于现有的循证干预和有前景的干预和支持新方法提出包括三个核心的框架。总体目标是提高自闭症个体的适应能力和福祉以及减少痛苦和障碍。该框架可以随着新的循证干预的出现而调整。随着证据基础的增长，可根据个人需要纳入安全性在可接受范围的补充和替代治疗（专题4）。CBT＝认知行为疗法。EIBI=早期密集行为干预。NDBI＝自然发展行为干预。PECS=图片兑换沟通系统。RRBI=局限、重复的行为和兴趣。

满足自闭症人士及其家庭的需求（Meeting the needs of autistic people and their families）

     自闭症特质的维度本质使得划清诊断界限具有一定的挑战，即使有其他诊断性生物学标记物可供我们利用的情况下，这种挑战可能仍然存在[5]。从诊断的角度看，诊断的确定是基于自闭症特征的强度以及这些特征导致适应性功能损害的程度。这意味着两个具有相同水平的自闭症特征或相同潜在生物学标记物的人士可能有不同的需求：一个可能受益于诊断，因为这些特征影响他们的适应功能，而另一个可能发现自闭症特征不会妨碍他们的日常功能，因此诊断是不必要的。从发展的角度来看[18]，适应是个体与其所处的环境之间相互作用的产物；只有人-环境契合不良(poor person–environment fit)导致适应性功能受损时，才需要对自闭症进行临床诊断[24]。

     一方面，自闭症是一种导致障碍的状况，需要治疗或干预（医学观点）。另一方面，自闭症是人类变异的一种形式，具有优势、差异、劣势和障碍的轮廓，这就导致一种可能适合于特定的环境也可能不适合于特定环境的生活体验（神经多样性观点）。两极分化的医学和神经多样性观点似乎是相互排斥的，这将阻碍科学和临床的进步。二元视角（duality view）为自闭症个体的医疗、心理、社会和环境干预和支持创造了一个共同的基础，目的是减轻痛苦和改善适应性功能以及生活质量（专题1）[19-23]。

     尊重自闭症个体的尊严和自主权，同时承认障碍（disabilities），这就要求我们作为一个社会，创造对自闭症友好的环境(autism-friendly environments)（类似于其他发育和身体障碍的期望）。在整个生命周期中支持应该是动态的，因为适应性问题在童年（如教育）和成年（如居住和职业）是有所不同的。向成年过渡（transition）可能是一个挑战，而目前缺乏足够的循证支持依据[24]。此外，由于医疗服务体系的结构原因以及经费不足，为存在或不存在沟通障碍或智力障碍的自闭症成年人获取服务和支持尤为困难[25]，意味着迫切需要提高系统水平。无论是解决自闭症的核心障碍还是其共患状况，自闭症个体、家庭和服务提供者之间的共同决策应该是多学科的、和协作性的护理的核心（图2）[13]。自闭症个体及其家庭的生活经历是理解支持需求的核心，如最近的按优先次序制定的举措（附录p 5）所示[26–28] 。

     尽管近几十年来对自闭症的干预和支持进行了实证研究，但如最新的严格实施的综述所表明的，医学和健康保健领域的国际证据标准尚未得到充分应用[14,29,30]。疗效研究文献更多的是单一被试设计，而不是RCT群组设计或准实验性研究[31]。根据2018年的一项调查[32]，大多数干预试验的样本量较小（样本量的中位数为36）并且存在选择偏倚，样本中纳入共村智力障碍的ASD比例往往过低[33]。很少试验能够显示长期的益处或疗效能在更广泛背景泛化[14]。结果通常是治疗效果的证据弱或不足，即使是对于一些常用的早期干预和社会技能小组[14]。令人不安的是，许多商业干预（从行为到医疗方法）被广泛宣传、积极推广以及在全球范围内应用于自闭症人士，但却没有严格的证据支持。自闭症干预和支持的证据基础不应被排除在其他医学领域广泛接受的标准之外。

     所有干预和支持方法的证据的总体质量迫切需要得到提高。我们根据现有的心理、行为、生物和环境干预所提供的证据，提出了一个护理和支持的框架，该框架可以随着对自闭症的生物学基础和共患病进展的理解以及新的循证干预的出现而调整（图1）。早期诊断是高质量护理和支持的起点（专题2）[5]，并且是某些干预产生成功结果的关键，但拟议的框架适用于整个生命周期的自闭症人士。大龄才被诊断的人士其特征和障碍表面上看起来似乎难以察觉，但这些自闭症个体在适应功能方面仍面临着严重挑战并同样面临健康方面的威胁，需要加以解决（专题3）[2]。补充和替代治疗（complementary and alternative treatments）的现有证据在专题4中进行总结[34–53]。

对自闭症个体及其直接环境（如家和家庭）的充分支持涉及多个层面的社会生态环境（蓝色）并需要跨医疗保健提供者（橙色）和其他专业人员和团体（绿色）协调的、多学科的护理，遵循共享决策和合作性行动计划的原则。充分的服务规划和提供护理应通过专业人员（如初级保健医生和专科临床医生）之间的协商来确定。利益相关者和护理提供者的倡导是推动系统水平变革的一项不断进行的工作。尽管每个专业在提供护理和支持方面都可能具有某些传统的作用，但我们建议三大核心（即潜力最大化、障碍最小化、人-环境契合最优化）应成为每个提供护理和支持的人员的指导原则。

专/题/1

01

现行临床指南和建议中的干预和支持原则

    目前由政府或专业组织制定的临床实践指南和建议依赖于系统综述和专家小组讨论[19-22]。他们通常采取整体的方法并强调服务提供者应该遵循:

（1）接受自闭症意识和管理方面的培训，确保自闭症个体及其家庭获得医疗和社会保健服务；

（2）支持自闭症个体及其家庭获得行为、教育和心理社会干预（针对儿童和青少年）或职业支持（针对成年人），根据个体的发展水平和需求进行调整以提高生活技能，同时认可迄今为止的证据水平;

（3）根据从自闭症人群或非自闭症人群（如有）获得的知识，考虑针对诸如焦虑、易怒、多动-注意力不集中或睡眠障碍等共患病的心理社会、行为和药物治疗;

（4）促进社会和物理环境和护理过程的调整以满足个体的需求;

（5）支持家庭以及护理人员;

（6）维持积极的长期支持，包括生活过渡问题（例如，向成人服务过渡）;以及

（7）提高自闭症个体及其家庭参与计划他们自身的支持。然而，关于社会因素如何影响诊断过程、评估情景和需求说明，指南的建议也各不相同；将来的工作需要进一步提高清晰度和一致性[23]。

专/题/2

02

案例研究1早期诊断和支持

     JK在30个月大的时候被诊断自闭症。他在与人接触时表现出有限的分享和眼神交流，缺乏表达兴趣的指向，在日托中心也没有兴趣与其他孩子玩耍。他花很长时间独自按照复杂的规则布置玩具，缺乏象征性或假装性游戏。他对衣服的质地和普通的噪音非常敏感，这很容易导致他情绪崩溃。到了36个月，他只会说10个单词而不能说短语。JK的父母和儿科医生在他22个月时注意到他的非典型发育，并转诊进行正式评估。这位儿科医生还建议家长读一本专门为家长编写的循证书籍。家长甚至在正式评估之前就在家里的日常互动中实施推荐的策略（例如，利用JK的兴趣来增加他对人的关注）。

      诊断自闭症后，JK和他的父母参加了一个早期干预计划，针对的是共同注意、参与、交流和日常适应功能。治疗师通过视频反馈对家长进行培训，以增强他们在日常活动中与JK的同步。他们发现与家长通过自己阅读书籍来探索策略相比，这种培训方法尤其有用。JK还接受了职业治疗师的帮助以应对感官挑战。4岁时，他只能说20个单词，用两个特殊的短语进行交流。经常受挫导致发脾气。学习使用带有通讯软件的平板电脑后，发脾气的频率降低了。JK在学校有自己的个别化教育计划。他的医疗保健由他的儿科医生负责，并且他在开学时因为严重便秘看了一位胃肠科医生、因为疑似失神癫痫看了一位神经科医生、因为极度焦虑看了一位儿童精神科医生。JK的父母积极参与了一个由当地家长领导的自闭症儿童团体，发现这个支持网络很有用并且发现倡导工作对他们自己和许多其他家庭都有意义。

专/题/3

03

案例研究2：青春期诊断和成年期过渡期

     TC在16岁时从一家专门从事心理健康和自闭症服务的机构获得自闭症诊断。她在6岁时被诊断为广泛性焦虑障碍，8岁时被诊断为注意缺陷多动障碍，14岁时被诊断为饮食障碍。她用自残来应对痛苦。当儿童精神科医生证实她患有自闭症并向她解释时，她觉得这对于解释她长期以来难以理解社交方面的细微差别、参与小组对话的能力有限、需要严格的日常常规（包括每天在特定的时间和她最好的朋友交谈）、以及穿着紧身衣时的强烈不适这些方面的困惑是“有意义的”。她发现，从自闭症的角度思考自己的长期挑战是一种解脱，因为她现在可以把自己看作是不同的而不是“破碎的”（different instead of “broken”）。

     TC接受过渡年龄青年（15-29岁）心理健康团队的协调护理，包括定期接受精神科医生的随访，因为经前综合症向妇科医生进行咨询，针对情绪调节和焦虑接受临床心理学家的改良认知行为疗法，参与一项针对自闭症青少年和成年人的社会技能的计划，以及参与一个由自闭症成年人领导的支持小组。她发现从自闭症同龄人那里学习经验（包括阅读自我倡导者撰写的书籍）特别有帮助。她在紧张的大学转学几个月后出现了严重的抑郁症。抑郁症在精神病护理中得到缓解，包括抗抑郁药物的治疗。在随访中，她向调查组透露，她从十几岁起就一直在质疑自己的性别，并越来越觉得有必要进一步探讨这个问题，尽管这可能是成为她家庭内部矛盾的根源。她被转介获得一名来自初级护理团队的职业护士和一名来自性别服务团队的社会工作者的支持，以一起应对相关的健康、身份和家庭互动的问题。

专/题/4

04

补充和替代治疗的证据

     自闭症成人[34]和自闭症儿童家长[35,36]经常寻求补充和替代药物或治疗。为家庭提供护理的临床医生应询问此类治疗的使用情况，并准备好与他们讨论其证据基础、风险和益处[22,37]。总的来说，有效性证据不足[38]。有些方法显示出潜在的积极效果（如音乐疗法、按摩、针灸、动物辅助、运动）[39]，但其他方法并没有潜在的积极效果（如无麸质和无酪蛋白饮食）[40]，有些方法有很大的危害风险（如螯合、高压氧疗法，以及性激素抑制药物，如亮丙瑞林）[41]。

     一项Cochrane综述发现，音乐疗法（1周到7个月）可以促进社会互动、言语交流、自发行为、社会情感互动、社会适应和亲子关系质量，甚至可以泛化到其他情境，并且没有报告不良影响[42]，但是最新和最大规模的随机对照试验显示，在即兴音乐治疗5个月后未发现对自闭症特征有影响[43]。一些具有高偏倚风险的研究表明，按摩疗法可能改善试验期间个体的感觉特征、社交沟通和适应行为[44]。针灸尚未支持能改变自闭症的特征，尽管一些试验显示挑战性行为减少，交流、社交、认知或总体功能改善，不良事件可接受（证据质量很低并且针灸方法具有很高的异质性）[45,46]。初步证据表明动物辅助干预（包括治疗、服务或陪伴动物）的益处，虽然这种方法需要在更严格的试验中进行测试[47]。一系列的体能干预（如慢跑、骑马、武术、瑜伽、舞蹈、游泳和负重）往往显示出对动作、身体、行为或认知结果的益处[48]。

      营养和饮食干预的证据是有限的：基于低强度的证据，ω-3脂肪酸无助于减少挑战性行为或改变自闭症的核心特征[49]。关于消化酶、甲基-B12、左旋卡尼汀、以及无麸质和无酪蛋白的饮食的结果是不确定的，没有足够的证据来支持他们的使用[49]。如果报告有益处的话，往往与胃肠道（如，食物不耐受或吸收不良）或过敏（如，粮食过敏）问题有关；一项随机对照试验表明，叶酸可以改善自闭症和语言障碍儿童的言语交流，尤其是叶酸受体α自体抗体阳性儿童，但研究结果需要得到重复[50]。

     没有证据表明螯合和高压氧治疗有效，并且存在严重不良反应的风险[51,52]。分泌素已被发现没有益处[53]。

文/Meng-Chuan Lai, Evdokia Anagnostou, Max Wiznitzer, Carrie Allison, Simon Baron-Cohen

译/中山三院儿童发育行为中心岑医生

编辑/中山三院儿童发育行为中心朱绘霖