调神针法结合康复训练治疗中重度儿童孤独症的疗效观察

张春艳 赵彬 关莹 赵明月 潘雨晴 黄美灵 张世雯 任婷 贾雪艳 王艳

【摘要】目的观察调神针法结合康复训练治疗中重度儿童孤独症的临床疗效。方法选取2019年6月—2021年6月期间黑龙江中医药大学附属第二医院康复中心收治的中重度儿童孤独症50例，按随机数字表法分为对照组和治疗组，每组各25例。对照组采取康复训练治疗，治疗组采用调神针法结合康复训练治疗。治疗6个月后，观察比较两组患儿临床疗效，治疗前后孤独症评定量表(ChildrenAutismRatingScale,CARS)评分、血清白介素1β(Interleukin-1beta,IL-1β)、肿瘤坏死因子(TumorNecrosisFactor-α,TNF-α)水平，统计学分析CARS评分与IL-1β、TNF-α水平表达间相关性。结果治疗6个月后两组患儿IL-1β、TNF-α水平及CARS评分均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05);且治疗组IL-1β、TNF-α水平及CARS评分均较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗6个月后两组患儿CARS评分与IL-1β、TNF-α水平间相关性均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05);且治疗组治疗后CARS评分与IL-1β、TNF-α间相关性较对照组降低更明显，差异有统计学意义(P<0.01)。结论调神针法结合康复训练可有效减轻中重度儿童孤独症炎症因子表达及临床表现，优化中重度儿童孤独症康复质量。
【关键词】中重度儿童孤独症；调神针法；炎症因子；临床症状
【中图分类号】【文献标识码】A

孤独症谱系障碍(AutismSpectrumDisorder,ASD)是一种神经系统发育障碍性疾病，核心症状为社会交流和（或）交往障碍、兴趣狭隘及重复刻板行为。目前，我国0~14岁ASD患儿高达200万并呈上升趋势[1]。流行病学表明ASD已成为儿童慢性疾病之首，加之尚不能治愈，给家庭和社会带来巨大的负担，其中严重程度是影响ASD预后的重要因素之一[2],轻度有主动社交，只是缺乏社交技巧等，而中重度上述核心症状均明显存在，预后不理想，可能终生需要照顾[3]。目前ASD病因尚不明确，许多研究者认为免疫系统异常激活在ASD病理生理中发挥重要作用[4],因此采取有效的治疗方法，抑制炎症因子异常表达，促进神经系统的发育，对提高ASD疗效具有积极的意义。目前主要以康复训练和特殊教育为主，虽可以在一定程度上改善病情，但对中重度患儿干预效果并不理想[5,6]。本研究旨在探讨调神针法结合康复训练治疗中重度儿童孤独症的临床疗效，为临床治疗中重度儿童孤独症提供理论依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

1.1.1一般资料
本研究采用单中心随机对照研究。选取2019年6月—2021年6月期间我院康复中心收治的中重度儿童孤独症50例，按随机数字表法分为对照组和治疗组，每组各25例。对照组采用康复训练，治疗组采用调神针法结合康复训练。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，结果见表1。本研究由黑龙江中医药大学附属第二医院伦理委员会审批(No.[2020]K36)。

组别	例数	男／女	年龄（岁，x±s)	病程（年，x±s)	病情	发育商（分，x±s)	s-s语言发育迟缓阶段
					中重		3-13-2
对照组	24	5月19日	3.55±0.99	2.56±0.99	195	59.43±6.98	519
治疗组	23	4月19日	3.65±1.02	2.65±1.03	194	59.78±7.05	419
χ2/t/Z值P值		0.09	-0.681	-0.373	-0.297	-1.885	-0.297
		0.529	0.503	0.713	0.767	0.073	0.767

1.1.2诊断标准
参照《儿童少年精神医学》[7]中相关诊断标准；通过儿童孤独症评定量表(ChildhoodAutismRatingScale,CARS)进行评分，总分36~41为中度孤独症，42~60为重度孤独症。
1.1.3纳入标准
符合上述诊断标准；年龄2~7岁；家长知情并签订知情同意书。
1.1.4排除标准
CARS评分为30~35分的轻度孤独症；确诊为22q13（染色体疾病）缺失综合征、雷特综合征等基因病、阿斯伯格综合征；儿童瓦解性精神障碍；未分类的儿童广泛发育障碍；先天性心脏病及其他先天性畸形；严重肝、肾、造血系统疾病。
1.1.5剔除及脱落标准
入组后自行应用其他治疗方法；不能坚持6个月治疗；治疗中发生不良反应事件；不可抗力不能坚持治疗。

1.2方法

1.2.1治疗方法
1.2.1.1康复训练
①康复课程：采用应用分析疗法、地板时光、结构化教育、关键反应训练、早期介入丹佛模式，依据评估结果制定个训化训练方案，课程内容包括情感感知、社交互动、语言交流、认知训练、精细活动、行为管理六个方面。②康复频次：30min/课，上午和下午各1节课，6h/d,每周6d,休息1d,连续治疗6个月。
1.2.1.2调神针法
①针刺方法及穴位：采用于氏丛刺长留针法[8]。表情淡漠、记忆力差、情绪控制障碍、智力障碍、重复刻板行为、社交障碍针刺神庭透囟会、曲差和本神向上透刺；运动协调性差、肢体动作笨拙针刺前顶透囱会、通天透承光、正营透目窗；运动障碍、感觉障碍、空间定位障碍针刺百会透前顶、左神聪、右神聪，再向外各1寸向前透刺；各种语言理解能力差、听力障碍针刺头维、承灵及二者间向下刺入一寸；视知觉障碍、目光呆滞针刺强间透脑户，与其旁开一寸向下透刺。②针刺方法：取用25mm无菌针常规消毒后，针体与头皮呈15°至帽状腱膜下，深度约10~15mm,捻针200次/min,捻针20~30s,留针6~8h。③治疗频次：1次/d,每周6d,休息1d,连续治疗6个月。
1.2.2观察指标及疗效判定标准
1.2.2.1ELISA法检测血清白介素1β(Interleukin-1beta,IL-1β)、肿瘤坏死因子(TumorNeorosisFactor-α,6个月后检测IL-1β、TNF-α表达。操作如下：护士常规消毒患儿肘部皮肤，采集空腹静脉血3ml,加入抗凝剂混合后放入离心机中，转速3000r/min、离心半径10cm、离心时间10min分离血清，选用江苏酶免实业有限公司的IL-1β、TNF-α试剂，严格按照ELISA试剂盒说明书的操作步骤进行，采用液相色谱仪在450nm波长依序测量各孔的吸光度(OD值），计算IL-1β、TNF-α实际浓度。
1.2.2.2CARS量表评估
治疗前及治疗6个月后，由副主任医师以上的医生两次评估孤独症临床症状，采用CARS量表评估。CARS量表[7]由15项内容组成，主要为感觉、交流、人际、情感等方面，总分60分。根据分数划分严重程度如下：15~29为非孤独症，30~35为轻度孤独症，36~41为中度孤独症，42~60为重度孤独症。

1.3统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s),组内比较用配对样本t检验，组间比较用独立样本t检验，分类资料以例数进行统计描述，等级资料采用非参数检验，相关性分析采用经Pearson直线相关性分析法，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患儿完成情况

治疗过程中对照组脱落1例，治疗组脱落2例，两组患儿共完成47例。

2.2两组患儿治疗前后IL-1β、TNF-α水平及CARS评分比较

治疗前两组IL-1β、TNF-α水平及CARS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6个月后两组患儿IL-1β、TNF-α水平及CARS评分均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05);且治疗组IL-1β、TNF-α水平及CARS评分均较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表2。
表2两组患儿治疗前后IL-1β、TNF-α水平比较(x±s)

注：与本组治疗前比较，aP<0.05;与对照组治疗后比较，bP<0.05

2.3两组患儿CARS评分与IL-1β、TNF-α表达相关性比较

治疗6个月后两组患儿CARS评分与IL-1β、TNF-α水平间相关性均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05);且治疗组治疗后CARS评分与IL-1β、TNF-α间相关性较对照组降低更明显，差异有统计学意义(P<0.01)。结果见表3。

表3两组患儿治疗前后CARS评分与IL-1β、TNF-α相关性比较

3讨论

目前，我国ASD患儿已超过1000万，其发生率超过儿童白血病、艾滋病、肿瘤及糖尿病之和[2],其中中、重度分别占比为47.7%和18.2%[9],合计占约66%,且预后不理想，可能终生需要照顾，给患儿家人带来巨大的心理和经济负担。因此改善中重度ASD严重程度对疾病康复具有重要意义。目前临床多采用的干预方法包括应用行为分析疗法、地板时光法、结构化教学法、关键反应训练、早期介入丹佛模式等[10,11],上述方法具有一定疗效。但单纯康复干预方法起效缓慢，且这些方法对患儿的认知、情绪等均有一定要求，病情较重的患儿训练效果并不理想，恢复相对困难，其治疗也成为ASD研究的热点与难点。
古代医籍中虽无孤独症这一病名，但相关症状描述在医书中可见，如“童昏”“无慧”“目无情”等，中医学认为ASD病位在脑，病机为先天脑神惑乱或不足，属于“失神”状态[12]。《素问·移精变气论篇》曰：“得神者昌，失神者亡[13]。”正如《灵枢·本神》所言“凡刺之法，先必本于神；凡刺之真，必先治神”，均将调神放在首位[14]。当代石学敏院士亦明确强调“神”当是一切针法的基础[15]。“脑为元神之府”，是人类神经功能和精神活动的最高中枢，既调控人的精神、意识及思维活动，又指导人的眼神表情、肢体活动、言语表达。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”[16],《三因极一病证方论》曰：“头者，百神所集”，上述均表明“神”与脑密不可分，故“调神”离不开调脑[15]。头皮针刺直接施治于脑部，最接近中枢神经，调脑神的作用最佳。
督脉入脑，《难经·二十八难》曰“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入脑，上巅、循额”，督脉总督一身之阳气，调之可使阳气聚而调神、养神，具有通络调神、醒脑益智之效[17]。神庭位于脑海前庭，督脉上行之气在此聚集，有定惊开窍、宁神疏郁之功；百会是手足三阳经、肝经、督脉的交会穴，是人体阳气旺盛的部位；膀胱经从巅之百会入络脑，背腧穴内通于五脏，可调五脏之神；百会又是肝经所过之处，对情志的调控及全身脏腑气血功能的调节有重要作用，影响神的生成及调养[18];囟会、前顶、强间、脑户也均属督脉腧穴，体现了“腧穴所在，主治所在”的治疗规律，能够通达督脉经气，醒脑通络共调脑之元神。现代研究认为头针直接刺激头部特定的部位，激发经络功能，能调整、改善脑功能区组织的气血运行，修补和激活脑部神经细胞，改善神经递质，使神经细胞间建立新的联系，从而完善大脑皮层网络[19]。于教授将头部划分为七个区[8]：由神庭透囟会，曲差和本神向上透刺为额区，其直下为额叶前部；由前顶透囱会、通天透承光、正营透目窗为顶前区，其直下为额上回、额中回的后部；由百会透前顶、左神聪、右神聪为顶区，其直下有中央前回、中央后回、旁中央小叶；由强间透脑户，与其旁开一寸向下透刺为枕区，其直下为枕叶；由头维、承灵及二者间向下刺入一寸为颞区，其直下为颞上回、颞中回等，上述为大脑皮层的功能定位，直接刺激该区域，改善脑血流速度，调整脑电活动，促进该区域功能恢复，起到醒脑开窍，改善功能障碍的效果[19,20]。赵勇等[21]针刺本神穴、神庭穴、四神聪等，促进大脑皮层颞叶深层血流灌注，增加脑细胞功能，从而对提高ASD患儿社会交往能力，减少异常行为方面有较为明显的疗效。
本研究对中重度儿童孤独症采用调神针法同时开展康复训练，形神同治，将调神益智的针刺效现代生物一心理一社会一环境医学模式与功能。本研究两组患儿治疗前后CARS比较结果提示，调神针法结合康复训练法能提高中重度儿童孤独症治疗效果，更好地改善社会交往、刻板行为等，分析其原因为一方面单纯康复训练起效慢，但这些方法有利于激发患儿的主动性、积极性，疗效比较稳定；另一方面这些康复治疗需要一定的依从性，对患儿的认知、情绪等均有一定要求。调神针法一方面采用头穴丛刺法，起效较快，经过潜伏期后，效应逐渐上升，达到峰值，且通过长留针期间间断捻针，保持较强的治疗效果[5],因此在脑神支配下，康复训练能较快速的有组织、有计划地进行；另一方面针刺百会、神庭穴等能醒脑益智、宁神疏郁，达到提高认知能力，调控情绪的作用，促进康复训练快速起效，并能提升疗效，故两者配合相辅相成、协同促进疗效。赵宁侠等[19]采用调神针法结合康复训练，临床发现其能减少患儿问题行为、提高言语沟通能力、增强社会交往能力，逐步实现生物一心理一社会一环境医学模式[22]。
有研究发现，炎性因子表达异常引起的突触可塑性破坏、海马区依赖性记忆下降可能是ASD的发病机制之一[23-25],IL-1β、TNF-α均是促炎性因子，可引起神经突触损伤，并影响自身修复能力[24]。最近研究表明：ASD患者的血浆中IL-1β、TNF-α等表达明显升高，与严重程度呈正相关[25,26],给予高剂量免疫球蛋白抑制其体内的免疫炎症反应，可明显改善患儿社会交流障碍、重复刻板行为[27]。故抑制促炎因子表达，重建突触可塑性、增强海马区依赖性记忆可实现神经元损伤修复，促进神经系统发育。李华伟等[23]研究发现，针药结合康复训练可调节IL-1β、白介素-17(Interleukin-17,IL-17)、组织纤维溶酶原激活物(t-PA)的表达，可增强突触可塑性，减轻神经元损伤，从而促进神经系统发育，提高社会适应性及减少重复刻板行为。本研究两组患儿治疗前后血清IL-1β、TNF-α比较结果显示，调神针法结合康复训练能更有效地抑制炎症因子表达，从而改善中重度儿童孤独症核心症状。
综上所述，中重度儿童孤独症采用调神益智针法结合康复训练法有助于抑制体内炎症因子表达，促进核心症状的减轻，为今后治疗中重度儿童孤独症提供一种较有效的方法。但本研究样本量偏少，下一步需要多中心和大样本研究。

参考文献

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